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Castleman病(Castleman′s disease,CD)又称为巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症,为一种较少见的淋巴增生性疾病。1956年由Castleman首次描述,其发病机制尚不明确,可能与慢性炎症、病毒感染(HIV、HHV-8、卡波西肉瘤病毒)和细胞因子调节异常有关[1-3]。临床表现缺乏特异性,多于体检时发现或肿大淋巴结压迫周围组织器官出现相应症状,部分病例有全身症状如长期发热、贫血、乏力、消瘦、肝脾肿大,肝功能异常。根据组织病理学(1988年Frizzera)的标准分为透明血管型(hyaline vascular type,HV-CD)、浆细胞型(plasma cell type,PC-CD)和兼有两者特征的混合型;根据肿大淋巴结的分布,分为单中心型(unicentric Castleman′s disease,UCD)和多中心型(multicentric Castleman′s disease,MCD)。辅助检查可出现高免疫球蛋白血症及低蛋白血症,少见的可累及多系统出现相关临床表现,如肾病综合征、POEMS综合征、淀粉样变性和结缔组织病等多系统受累[4-5]。临床治疗局灶性多手术完整切除瘤体可治愈,不能完全切除者,后期可加用化疗(CHOP、COP方案或单用泼尼松)、放疗,预后较好[6]。多中心型为侵袭性病变,对于有局部压迫症状的可手术切除缓解症状,但大部分病人不能从中获益,易复发,需综合治疗,往往预后不良,常因转化为恶性淋巴瘤及卡波西肉瘤或合并感染死亡, 中位生存时间为26个月[7-8]。为提高临床医生对CD的认识,减少误诊,本文对1例肺CD误诊为肺门淋巴结结核病人的临床诊治资料进行分析,现作报道。
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以“Castleman病”和“误诊”为关键词,通过中国医院数字图书馆系统(CNKI)和“维普期刊资源整合服务平台(VIP)”进行检索,检索了2017年12月以前的相关文献,共检索到国内非重复报道的CD误诊为其他疾病13篇文献,共18例(见表 1)。
作者 病人性别 病人年龄(岁) 误诊疾病 臧贵明等[9] 女 59岁 纵隔型肺癌1例 李会影等[10] 女 33岁 卵巢实性肿瘤1例 武剑等[11] 男 37岁 白塞病1例 曹江等[12] 男 55岁 重链病?淋巴瘤?骨髓瘤?1例 男 52岁 淋巴瘤?骨髓瘤?1例 赵银英等[13] 男 45岁 弥漫性肺间质纤维化1例 刁德昌等[14] 男 29岁 腹膜后恶性肿瘤:结肠癌局部淋巴结转移1例 李先承等[15] 女 67岁 肾盂癌1例 曹殿波等[16] 男 49岁 左肺下叶中心肺癌1例 王焙华等[17] 男 63岁 类风湿性关节炎1例 廖莹等[18] 男 57岁 慢性肾功能不全(尿毒症期)1例 江蓓等[19] 女 22岁 急性肾炎1例 金成华等[20] 文中未注明 文中未注明 左下肺癌1例 曾道兵等[21] 文中未注明 文中未注明 共5例:2例诊断为副神经节瘤; 1例诊断为神经鞘瘤; 1例诊断为胰腺神经内分泌肿瘤;1例诊断为富血供肉瘤 表 1 国内非重复报道的CD病误诊为其他疾病18例资料
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从误诊文献可以看出该病好发于青壮年,男性多于女性。所有的误诊都是医生根据病人的临床表现、辅助检查并排除其他疾病而诊断的,部分病人予以相应的治疗症状有缓解,但最终依靠病理确诊。
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作为临床最常见的恶性肿瘤,除了有呼吸系统症状外,也可以有肺外表现,甚至没有任何临床表现,仅在体检时发现。本例病人胸部CT表现为肺门占位及纵膈淋巴结肿大,更应首先考虑中央型肺癌及淋巴结结核,但纤维支气管镜及超声支气管镜等检查均未见恶性表现,建议病人北京、上海等大医院进一步检查,但病人由于经济原因,同意诊断性抗结核治疗,虽症状好转,但胸部CT吸收不明显,且有缓慢增大趋势。一般而言,若是恶性,临床进展应更快,症状也会进一步恶化。但该病人后期有胸闷气喘症状,故该病人即使是恶性,其程度也较低。但作为临床医生一定要做进一步检查,避免误诊或错诊。臧贵明等[9]也报道1例59岁女性以“胸闷、腹胀”为主诉入院,胸部CT检查示:左肺主动脉旁肿物,右肺门和右腋下多发淋巴结增大,左肺上叶炎性病变,心包积液,腹腔积液。误诊为肺癌晚期,后行右腋下淋巴结活检,病理报告:慢性淋巴结炎,淋巴组织增生。最终经病理确诊。曹殿波等[16]报道1例临床及胸部CT表现就是左下肺癌,但最终术后病理确诊。因此肺癌是18例中误诊比例最高的(占1/6),一定要引起临床医生重视。
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本例病人临床表现为间断性低热、咳嗽、盗汗等结核一般毒性症状,体检无明显异常。胸部CT示:右肺门及纵隔多发肿大淋巴结,右肺上叶多发斑片状密度增高影,密度不均匀,边缘模糊。PPD5u(++)、结核感染T细胞斑点试验(T-spot)(+),纤维支气管镜及超声内镜检查未见明确恶性征象,按常见病优先考虑原则诊断为结核可能。予以抗结核治疗,临床症状好转,复查胸部CT未见明显吸收。由于CD也可有发热、盗汗、乏力等症状,影像学缺乏特异性,故对此病人,除了要考虑耐药结核外,可建议病人再次行纤维支气管镜、超声内镜或纵隔镜进一步明确检查。
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纵隔淋巴结肿大融合,临床上除了要考虑肺癌,另一个要考虑的就是淋巴瘤。淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,主要表现为无痛性淋巴结肿大(主要为浅表淋巴结肿大,也可表现为深部如胸部纵隔淋巴结、腹部淋巴结等肿大),肝脾肿大,全身各组织器官均可受累,伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。另外CD实验室检查可有肝肾功能异常,表现为血清转氨酶、胆红素、血清肌酐水平升高,血清免疫球蛋白呈多克隆升高,较为常见,少数血清出现M蛋白,红细胞沉降率也相应增快。部分病人骨髓象中浆细胞升高2%~20%不等,但形态基本正常,故应与淋巴瘤相鉴别。曹江等[12]报道的2例病人均是以浅表淋巴结无痛性肿大伴发热,检查有全身浅表淋巴结肿大,血浆球蛋白增高而诊断为淋巴瘤或骨髓瘤,但最终通过淋巴结活检而病理确诊。另外刘宁等[22]总结我国文献报道的737例CD病例(1984-01至2008-05),误诊为淋巴瘤34例。可见CD与淋巴瘤难以区分,尽管两者都可以采用CHOP方案化疗,但局灶性CD可通过手术治疗,辅以化疗,预后较好。故临床一定要做有创检查——病理学检查, 必要时免疫组织化学检查以区分。
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腹部、盆腔局灶性CD可表现为腹膜后、盆腔巨大淋巴结肿大融合,占位性改变,临床上误诊为腹膜后恶性肿瘤、卵巢实性肿瘤、结肠癌局部淋巴结转移等。对于这部分病人腹部CT提示软组织肿块影,增强见明显强化;MRI表现为腹膜后类圆形肿块,腹膜后淋巴结肿大。另外CD在其病灶发生的特征性中央区斑点、分支状钙化的影像学表现[23]有助于鉴别诊断。李会影[10]报道1例33岁女性,以“下腹部隐痛不适”入院,妇科检查:于右侧下腹部右附件区触及肿物。超声提示盆腔实性占位。行手术治疗,术后病理检查示:下腹部后腹膜CD,透明血管型。因此对于女性盆腔或腹腔占位性病变,一定要注意鉴别。
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如肺结节病:是一种非干酪样坏死的上皮肉芽肿病变,是全身性疾病,最常累及肺部,尤其是双侧肺门和纵隔淋巴结,除肺内改变外可能有多处浅表淋巴结肿大,但临床症状缓和轻微,病期长,反复发作并有自愈的可能,一般不咯血。肺间质纤维化:赵银英等[13]报道1例男性病人,以“干咳、胸闷”为主诉入院,胸片及胸部CT均示:肺间质纤维化,但体检有双侧颈部及腋窝多发肿大淋巴结,行淋巴结活检病理确诊为CD。白塞病:属少见病,但武剑等[11]报道的该例病人,男性,表现为“口腔糜烂、龟头糜烂、气急”行口腔黏膜活检,考虑天疱疮可能,腹部B超及CT发现盆腔占位,在泌尿外科行盆腔包块切除术,术后病理示“CD”,术后予以化疗好转。后再次出现龟头包皮糜烂,考虑“白塞病”予以治疗,疗效不佳,最终确诊为“CD伴副肿瘤性天疱疮”。此外,由于CD实验室检查可以有抗核抗体(+)、类风湿因子(+)、蛋白尿、红细胞沉降率增快等表现,特别是当有肾功能损害,同时合并浅表或纵隔淋巴结肿大时一定要注意还应与风湿性疾病及肾脏疾病相鉴别。临床上CD可伴发或继发于自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征和自身免疫性血细胞减少症)[24]。另外还应于副神经节瘤、神经鞘瘤、胰腺神经内分泌肿瘤及富血供肉瘤相鉴别。
综上,CD为一种慢性的巨大淋巴结增生的少见病,在临床表现、实验室检查及影像学检查均缺乏特征性,易误诊,应引起临床医生重视。确诊有赖于淋巴结活检和病理学检查,治疗主要是手术和化疗。
肺Castleman病1例误诊并文献复习
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摘要:
目的提高临床医生对Castleman病的认识,减少误诊。 方法回顾性分析1例肺Castleman病误诊为肺门淋巴结结核病人的临床诊治资料,并结合误诊文献复习分析其常见误诊疾病,为临床诊断、鉴别诊断提供新思路。 结果该病易误诊为淋巴结结核、肺癌、结节病、淋巴瘤、骨髓瘤、腹部恶性肿瘤及风湿性疾病等。确诊有赖于病理组织学检查,必要时需结合免疫组织化学检查。该病例最终诊断为Castleman病(浆细胞型),予以CHOP方案化疗,病情稳定,短期随访未见复发。 结论Castleman病为一种慢性的巨大淋巴结增生的少见病,在临床表现、实验室检查及影像学检查均缺乏特征性,易误诊为多种临床常见病,应引起临床医生重视。确诊有赖于淋巴结活检和病理学检查,治疗主要是手术和化疗。 -
关键词:
- Castleman病 /
- 病理学检查
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表 1 国内非重复报道的CD病误诊为其他疾病18例资料
作者 病人性别 病人年龄(岁) 误诊疾病 臧贵明等[9] 女 59岁 纵隔型肺癌1例 李会影等[10] 女 33岁 卵巢实性肿瘤1例 武剑等[11] 男 37岁 白塞病1例 曹江等[12] 男 55岁 重链病?淋巴瘤?骨髓瘤?1例 男 52岁 淋巴瘤?骨髓瘤?1例 赵银英等[13] 男 45岁 弥漫性肺间质纤维化1例 刁德昌等[14] 男 29岁 腹膜后恶性肿瘤:结肠癌局部淋巴结转移1例 李先承等[15] 女 67岁 肾盂癌1例 曹殿波等[16] 男 49岁 左肺下叶中心肺癌1例 王焙华等[17] 男 63岁 类风湿性关节炎1例 廖莹等[18] 男 57岁 慢性肾功能不全(尿毒症期)1例 江蓓等[19] 女 22岁 急性肾炎1例 金成华等[20] 文中未注明 文中未注明 左下肺癌1例 曾道兵等[21] 文中未注明 文中未注明 共5例:2例诊断为副神经节瘤; 1例诊断为神经鞘瘤; 1例诊断为胰腺神经内分泌肿瘤;1例诊断为富血供肉瘤 -
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