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原发性高血压为多因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征。在我国原发性高血压的发病率一直呈现上升趋势，其可导致血管结构功能的改变，并引发一系列的靶器官受损，其中又以肾功能损伤尤为常见。统计资料[1]显示，近18%的原发性高血压病人可发生早期肾功能的损伤。高血压性肾损伤与肾小动脉硬化关系密切，而继发性肾小动脉硬化可加剧高血压的严重程度。本研究回顾性分析2016年1月至2017年6月我科187例原发性高血压病人的临床资料，旨在探讨原发性高血压病人发生早期肾功能损伤的高危因素，为原发性高血压肾功能早期损伤的防治提供理论依据。现作报道。
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原发性高血压病人187例为研究对象，均符合《中国高血压防治指南2010》诊断标准[2]。其中男129例，女58例，年龄53~79岁。根据尿微量白蛋白(mAlb)/尿肌酐(Scr)比值(UACR)分为单纯高血压组(UACR < 3.5 mg/mmol)116例和高血压肾损组(UACR≥3.5 mg/mmol)71例。单纯高血压组男81例，女35例，年龄54~79岁；高血压肾损组男48例，女23例，年龄53~77岁。排除妊娠期妇女和肿瘤、继发性高血压、糖尿病、严重感染病人及严重肝、肾、心功能异常病人。所有研究对象受试前无降压药应用史或停药1周以上。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有研究对象均签署知情同意书，享有知情权。
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所有研究对象询问病史，行详细体格检查，记录性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)和吸烟、饮酒等高危生活习惯。受试者清晨留取晨尿，HITACHI7600型全自动生化分析仪检测mAlb、Scr，试剂由宁波美康生物有限公司提供，根据检测结果计算UACR，并根据UACR将研究对象分组。对所有研究对象行24 h动态血压监测，采用美国迪姆DMS-ABP型动态血压监测仪，监测时间为晨6：00至次日晨6：00，其中日间血压6：00~22：00，夜间血压22:00~6:00，记录24 h、日间(d)、夜间(n)收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，并计算相应时间段血压均值标准差，包括24 h SBP变异(24hSSD)、24 h DBP变异(24hDSD)、日间SBP变异(dSSD)、日间DBP变异(dDSD)、夜间SBP变异(nSSD)、夜间DBP变异(nDSD)，作为血压变异性(BPV)的观察指标。比较2组基本资料及血压监测情况，分析病人发生早期肾功能损伤的危险因素。
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采用t检验、χ2检验和logistic回归分析。
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单纯高血压组与高血压肾损组病人的性别、年龄、BMI和吸烟、饮酒差异均无统计学意义(P>0.05)，单纯高血压组病人的病程明显短于高血压肾损组(P < 0.01)，在血压与血压变异方面，2组dSBP、dDBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，24hSBP、24hDBP、nSBP、nDBP、nSSD、nDSD差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
因素 单纯高血压组
(n=116)高血压肾损组
(n=71)t P 性别 男 81 48 0.10* >0.05 女 35 23 年龄/岁 64.9±7.3 64.5±7.5 0.36 >0.05 病程/年 5.3±1.8 7.8±2.6 7.12 < 0.01 BMI/(kg/m2) 24.9±2.3 25.1±2.5 0.55 >0.05 吸烟 68 40 0.09* >0.05 饮酒 73 51 1.56* >0.05 血压/mmHg 24hSBP 131.4±12.9 135.4±16.7 1.73 >0.05 24hDBP 84.6±9.3 87.3±11.6 1.66 >0.05 dSBP 137.4±9.9 141.4±11.9 2.37 < 0.05 dDBP 87.2±7.4 90.7±8.3 2.91 < 0.05 nSBP 125.2±8.8 127.4±9.2 1.63 >0.05 nDBP 79.1±7.8 81.4±8.7 1.82 >0.05 血压变异/mmHg 24hSSD 13.3±2.9 16.5±3.7 6.21 < 0.01 24hDSD 9.4±2.6 11.1±3.2 3.78 < 0.01 dSSD 12.3±2.5 14.4±3.1 4.83 < 0.01 dDSD 8.3±1.7 9.2±1.9 3.27 < 0.01 nSSD 10.3±2.1 10.7±2.3 1.19 >0.05 nDSD 8.1±1.9 8.3±2.1 0.67 >0.05 *示χ2值 表 1 原发性高血压肾功能早期损伤危险因素单因素分析(x±s)
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以UACR为因变量，以病程、dSBP、dDBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，病程、dSBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD均为UACR的独立影响因素(P < 0.01)。
变量 B Waldχ2 OR P 95%CI 病程 3.184 24.671 6.134 < 0.01 4.126~7.235 dSBP 2.357 15.233 4.561 < 0.01 2.237~5.143 dDBP 1.343 2.543 1.696 >0.05 1.155~2.039 24hSSD 3.234 23.337 3.188 < 0.01 3.982~4.895 24hDSD 2.348 17.118 1.934 < 0.01 1.557~3.764 dSSD 5.376 36.884 6.324 < 0.01 2.448~7.298 dDSD 4.188 18.112 2.324 < 0.01 2.238~6.223 表 2 原发性高血压肾功能早期损伤危险因素的logistic回归分析
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高血压是以体循环动脉血压增高为主要特征的慢性疾病，病人多伴有心、脑、肾等器官功能损伤[3]。临床以原发性高血压为主，约占高血压发病的95%[4]。近年随着临床对心血管病多重危险因素的重视，以及对心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，原发性高血压靶器官损伤的危险因素评估也逐渐引起临床研究的关注。靶器官损伤的危险因素评估成为诊断和制定高血压治疗方案的主要依据[5-6]。肾脏为血压调节的重要器官，肾功能损伤也是原发性高血压最常见的并发症，病程5~10年以上高血压病人多有不同程度的肾功能损伤。长期的肾脏高灌注高滤过状态为肾功能损伤的主要原因[7]。病人多以蛋白尿为首发异常体征，后期可出现血清学指标的异常，mAlb为肾早期损伤的灵敏指标，本研究采用UACR作为衡量肾损伤的指标，这一指标基于mAlb与Scr排泄的同步性，可消除机体多重影响，相对其他肾功能监测指标(mAlb、转铁蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白等)更具稳定性，也更能准确地反映肾功能状况[8]。
原发性高血压肾功能损伤的影响因素较为复杂，本研究结果显示，病程、dSBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD均与UACR呈独立相关性。高血压肾功能损伤过程呈现连续性、进展性，病人病程的长短为肾损伤的重要影响因素，病程较长病人肾小球滤过膜及肾小管承受高灌注高滤过的时间也相对较长，更易发生肾功能损伤。有统计数据[9]显示，病程超过15年原发性高血压病人肾功能损伤率高达85%。本研究结果显示，病程OR值为6.134。dSBP及dDBP与高滤过性损伤直接相关，动物实验[10]证明，在高血压小鼠模型中血压水平较高模型，靶器官损伤也较为严重。国外有学者[11]认为，日间血压水平为早期肾功能损伤的独立预测因子。过高的血压水平破坏了肾小球滤过膜的完整性，可加剧蛋白的滤过，促进肾细胞纤维化进展。随着现代诊疗技术的进步，24 h动态血压监测在临床的应用已相当广泛，因其可真实反映血压的昼夜变化节律及血压的变异性。血压的变异性主要指血压波动的程度，为血压的正常的生理特征，血压的变异性主要受控于交感、迷走神经对血管调控，血压变异性的量化指标以一段时间内的血压标准差表示。24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD均为反映血压变异性指标，日间血压变异性高于夜间血压变异性，SBP血压变异性高于DBP血压变异性。高血压肾损组24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD均高于单纯高血压组，差异具有统计学意义。尤其dSSD与24hSSD具有较高的OR值。多项研究[12-14]证明，血压高变异性对肾功能损伤机制在于血压高变异性病人血管内皮承受相对较高的切力与压力，肾血管内皮损伤机率相对较高。同时肾脏的组织灌注高低不定，良好的肾灌注有益于肾小球滤过率的改善，低灌注状态下，肾组织存在一定的缺血状况，肾功能可出现下降[15]。另一方面，炎性因素导致体液调节系统尤其肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，可引发肾脏基质纤维增生，肾小球滤过率下降、肾小管功能减退[16]。
综上所述，原发性高血压病人肾功能损伤与病人病程、dSBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD密切相关。在原发性高血压诊疗过程中控制病人血压水平，降低血压的变异性对延缓肾功能的损伤及其他并发症的发生均有重要的临床意义。
原发性高血压病人早期肾损伤影响因素的临床研究
Study on the influencing factor of early renal damage in patients with primary hypertension
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摘要:
目的探讨原发性高血压病人发生早期肾功能损伤的高危因素。 方法选取原发性高血压病人187例为研究对象，根据尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）分为单纯高血压组116例和高血压肾损组71例，比较2组病人一般临床资料及24 h、日间、夜间收缩压（SBP）和舒张压（DBP），分析原发性高血压病人发生早期肾功能损伤的危险因素。 结果单纯高血压组与高血压肾损组病人的性别、年龄、体质量指数和吸烟、饮酒差异均无统计学意义（P>0.05），单纯高血压组病人的病程明显短于高血压肾损组（P<0.01），在血压与血压变异方面，2组dSBP、dDBP、24 h SBP变异（24hSSD）、24 h DBP变异（24hDSD）、日间SBP变异（dSSD）、日间DBP变异（dDSD）差异均有统计学意义（P<0.05~P<0.01）。以UACR为因变量，以病程、dSBP、dDBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，病程、dSBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD均为UACR的独立影响因素（P<0.01）。 结论原发性高血压病人病程、dSBP、24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD均为肾功能损伤的独立危险因素。 Abstract:ObjectiveTo study the risk factors of early renal damage in patients with primary hypertension. MethodsOne hundred and eighty-seven patients with primary hypertension were divided into the hypertension group(116 cases) and hypertensive renal damage group(71 cases) according to the urine albumin/creatinine ratio(UACR), the clinical data, 24 h systolic blood pressure(SBP) and diastolic blood pressure(DBP) between two groups were compared, and the risk factors of early renal damage in patients with primary hypertension were analyzed. ResultsThe differences of gender, age, body mass index, smoking and drinking between two groups were not statistically significant(P>0.05), the disease duration in hypertension group was significantly shorter than that in hypertensive renal damage group(P < 0.01), and the differences of dSBP, dDBP, 24hSSD, 24hDSD, dSSD and dDSD between two groups were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).The UACR was set as the dependent variable, the disease duration, dSBP, dDBP, 24hSSD, 24hDSD, dSSD and dDSD were set as the independent variable, and the multiple logistic regression analysis showed that the disease duration, dSBP, 24hSSD, 24hDSD, dSSD and dDSD were the independent influencing factors of UACR(P < 0.01). ConclusionsThe disease duration, dSBP, 24hSSD, 24hDSD, dSSD and dDSD are the independent risk factors of renal function damage in patients with primary hypertension. -
表 1 原发性高血压肾功能早期损伤危险因素单因素分析(x±s)
因素 单纯高血压组
(n=116)高血压肾损组
(n=71)t P 性别 男 81 48 0.10* >0.05 女 35 23 年龄/岁 64.9±7.3 64.5±7.5 0.36 >0.05 病程/年 5.3±1.8 7.8±2.6 7.12 < 0.01 BMI/(kg/m2) 24.9±2.3 25.1±2.5 0.55 >0.05 吸烟 68 40 0.09* >0.05 饮酒 73 51 1.56* >0.05 血压/mmHg 24hSBP 131.4±12.9 135.4±16.7 1.73 >0.05 24hDBP 84.6±9.3 87.3±11.6 1.66 >0.05 dSBP 137.4±9.9 141.4±11.9 2.37 < 0.05 dDBP 87.2±7.4 90.7±8.3 2.91 < 0.05 nSBP 125.2±8.8 127.4±9.2 1.63 >0.05 nDBP 79.1±7.8 81.4±8.7 1.82 >0.05 血压变异/mmHg 24hSSD 13.3±2.9 16.5±3.7 6.21 < 0.01 24hDSD 9.4±2.6 11.1±3.2 3.78 < 0.01 dSSD 12.3±2.5 14.4±3.1 4.83 < 0.01 dDSD 8.3±1.7 9.2±1.9 3.27 < 0.01 nSSD 10.3±2.1 10.7±2.3 1.19 >0.05 nDSD 8.1±1.9 8.3±2.1 0.67 >0.05 *示χ2值 
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表 2 原发性高血压肾功能早期损伤危险因素的logistic回归分析
变量 B Waldχ2 OR P 95%CI 病程 3.184 24.671 6.134 < 0.01 4.126~7.235 dSBP 2.357 15.233 4.561 < 0.01 2.237~5.143 dDBP 1.343 2.543 1.696 >0.05 1.155~2.039 24hSSD 3.234 23.337 3.188 < 0.01 3.982~4.895 24hDSD 2.348 17.118 1.934 < 0.01 1.557~3.764 dSSD 5.376 36.884 6.324 < 0.01 2.448~7.298 dDSD 4.188 18.112 2.324 < 0.01 2.238~6.223
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