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乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且发病率呈逐年上升趋势，手术仍为其主要的治疗手段。随着对乳腺癌认识的加深，手术方式也在不断改进，对于不适合或不愿意保留乳房的乳腺癌病人，保留乳头乳晕复合体(nipple-areolar complex, NAC)的全乳房切除术更利于术后病人乳房重建，符合乳房完整性的美学要求，从而提高病人的生活质量；同时，全乳腺体的切除降低了乳腺癌局部复发的风险，病人更容易接受此术式[1]。NAC是乳腺导管系统重要的组成部分，有癌细胞浸润的可能，因此，如何判断NAC是否被浸润成为近年来研究的热点，并且有许多问题尚未达成统一，其中如何在术前评估中筛选出可行的病人是一个重要问题[2]，这就要求对癌向NAC方向浸润规律有更深的认识。本研究就常规病理与分子病理在确定乳腺癌NAC厚度的安全性作一比较，现作报道。
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收集2015年11月至2016年9月我科56例乳腺癌病人，均行乳腺癌改良根治术；年龄31~65岁；肿瘤边缘距乳晕边缘的距离均＞2 cm；患侧乳房乳头无凹陷、溢血、溢液等外观改变。
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病人行乳腺癌改良根治术后，分别取NAC下厚度0.5 cm、1.0 cm、1.5 cm组织，在甲醛溶液中固定后制成蜡块，各组织用切片机连续切片2张，一张作常规HE染色，另一张采用Western blotting检测hTERT蛋白变化水平。
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(1) 切片脱蜡及水洗，二甲苯洗涤3次，每次2 min，无水乙醇脱水3次，每次1 min，95%乙醇脱水2次，每次1 min，85%乙醇脱水1 min，75%乙醇梯度脱水1 min，自来水冲洗2 min，蒸馏水冲洗2 min。(2)染色：苏木精染色液5 min，自来水洗1 min，1%盐酸乙醇分化3 s，自来水洗反蓝30 min，蒸馏水水洗1 min，1%醇溶性伊红染液2 min。(3)脱水、透明、封固：70%、80%、90%、95%乙醇各脱水1 min，无水乙醇脱水2次，每次1 min，二甲苯处理2次，每次1 min，中兴树胶封固。
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(1) 加入6倍SDS-PAGE上样缓冲液，隔水煮沸10 min，-70 ℃冰箱冻存备用。(2)蛋白样品进行SDS-PAGE分离，并将蛋白转印至硝酸纤维素膜(nitrocellulose filter membrane，NC膜)上，将NC膜置于含TBST与5%脱脂奶粉的封闭液中室温振摇封闭90 min；(3)加入一抗，冰上孵育过夜，TBST洗涤6次，每次5 min；再加入二抗，室温孵育90 min，TBST洗涤6次，每次5 min。(4)进行增强化学发光检测，暗室曝光30 s至10 min，显影3 min，定影3 min。
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采用χ2检验。
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NAC下1.5 cm的厚度组织中4例有癌细胞浸润，阳性率为7.14%，而1.0 cm和0.5 cm处厚度组织中均无癌细胞浸润，各组差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 1)。
厚度/cm n 阳性 阴性 阳性率/% χ2 P 1.5 56 4 52 7.14 1.0 56 0 56 0.00 8.20 < 0.05 0.5 56 0 56 0.00 表 1 NAC下不同厚度组织HE染色比较
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在NAC下1.5 cm、1.0 cm厚度切缘组织均hTERT有阳性表达，hTERT阳性表达率在NAC下0.5 cm、1.0 cm、1.5 m厚度组织间的差异有统计学意义(P < 0.05)，且随厚度的增加，阳性率有增加趋势(见表 2)。
厚度/cm n 阳性 阴性 阳性率/% χ2 P 1.5 56 11 45 19.64 1.0 56 3 53 5.36 6.34 < 0.05 0.5 56 0 56 0.00 表 2 NAC下不同厚度组织中hTERT的表达比较
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在NAC下1.5 cm厚度处2种检测方法的阳性表达率差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。
HE染色 hTERT蛋白表达 合计 χ2 P 阴性 阳性 阴性 44 8 52 阳性 1 3 4 4.00 < 0.05 合计 45 11 56 表 3 NAC下1.5 cm厚度处hTERT表达与HE染色比较
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保乳手术是早期乳腺癌的首选术式，但仍有部分病人因自身原因不能保乳，或肿瘤原因不适合保乳而必须行全乳切除。与过去的根治术及扩大根治术相比，乳腺癌改良根治术虽然在外观及功能上有很大改进，但在术后乳房重建方面，改良根治术相对切除的皮肤较多，特别是NAC切除后乳房重建的效果差。文献[3]报道，有36%的病人对乳头重建不满意，而且NAC的缺失对病人心理打击较大。保留NAC的乳腺腺体切除加乳房再造术，既简化了乳房重建手术，又兼顾了美学要求，更重要的是乳头的感觉功能得以保留，大大提高了病人的生活质量，越来越受到年轻病人及早期乳腺癌病人的青睐。
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保留NAC存在一定的复发风险性，既往文献[4]报道乳腺癌NAC浸润率相差较大(0%~58%)，其差异原因：(1)对NAC检查取材方法不同所致(如取材深度、方式及部位等)，各研究在取材深度上从4~20 mm不等。(2)检测方式不同(如细胞学检查、分子学检测及基因学检测等)，在取材方法相同情况下，随着检测技术的进步和灵敏度增加，其差别更为明显。(3)样本量不同，研究[5]发现NAC浸润率似乎与研究病例总数之间存在一种负相关关系。(4)NAC浸润的相关临床因素[5]，主要包括：病人的年龄，肿瘤的位置、大小，肿瘤距乳头或乳晕的距离，肿瘤的病理类型、分期，乳房皮肤及乳头、乳晕区有无异常临床表现以及腋窝淋巴结是否有转移等。
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保留NAC除了肿瘤残留风险外，术后NAC坏死的并发症仍是一个不容忽视的问题，严重影响了手术效果，甚至会造成乳房重建的失败。目前报道的术后NAC坏死率为0%~48%[3]。NAC坏死与手术切口选择、乳房重建类型、辅助放射治疗、病人年龄、体质量指数及吸烟史等因素有关，但NAC下皮瓣厚度是公认的最重要的影响因素，NAC能否存活主要取决于血供[6]。NAC的供血血管主要为胸外侧动脉和胸廓内动脉。在保留NAC的全乳切除术中，由于来自深层供应乳头乳晕的血运中断，只能靠乳晕皮下动脉网供血。乳晕下皮瓣越厚，乳晕越易存活。但过厚的皮瓣可能会保留已经“癌变”或“潜在癌变”的细胞。
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研究[7]表明，癌旁组织中存在着癌基因及抑癌基因等分子水平的改变，不同于正常组织，已处于癌前病变状态，而这一改变出现在临床病理异常之前，可能是细胞恶性转化的早期异常生物学行为之一。而从肿瘤分子标志物上判断切除范围能弥补常规病理检查的不足。随着分子生物学和基因组学研究的不断深入，一些可能的分子标志物也随之被提出。
端粒酶[8]是一种特殊的反转录酶，现己公认端粒酶活化是细胞发展成为永生化细胞或无限增殖癌细胞的关键步骤，是恶性肿瘤发生、发展的重要原因之一。hTETR是反映端粒酶有活性的标志成分，其在乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤恶变早期即可检测到。本研究采用Western blotting法检测在距肿瘤0.5 cm处的切缘组织均无阳性表达，hTERT其阳性表达在距NAC下0.5 cm、1.0 cm、1.5 cm厚度中阳性比例增加，提示NAC下组织越厚，hTERT表达阳性比例增高，具有癌变潜能的细胞比例上升。其中1.5 cm、1.0 cm厚度处hTERT表达的阳性率高于0.5 cm处，HE染色中，1.5 cm处阳性率为7.14%，Western blotting也高达10.7%，两者同时提示1.5 cm厚度为不安全厚度，可能有肿瘤组织残留；并且在NAC下1.5 cm厚度处2种检测方法的阳性表达率差异有统计学意义。在1.0 cm处，HE染色无肿瘤细胞，而hTERT仍有5.36%的阳性率，可见部分组织在镜下细胞形态、结构无异常，但癌基因已被激活，其表达已发生异常，先于形态学发生了变化，可能是一种早期的分子事件，与癌的发生相关。MALLON等[9]报道显示，hTERT活化出现于乳腺癌发生的早期，它是一种质的变化，一旦发生，这些细胞就具有了永生化的特性而无限制生长。
保留NAC是传统乳腺癌手术的改进术式，使无法或不愿保乳的病人在治疗乳腺癌同时，保留了形体的完整性，提高了生活质量[10]；本研究挑选的病例均为早期病人，所以得出的结论有局限性，如何术前选择合适病人，对其安全性进行精确评估尚需进一步探讨，未来尚需更多的前瞻性队列研究以充分论证这一结论。
乳腺癌乳头乳晕复合体不同厚度组织中癌变趋向的研究
Study on the canceration trend of different thickness tissues of nipple-areolar complex in breast cancer
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摘要:
目的分析乳腺癌乳头乳晕复合体（nipple-areolar complex，NAC）不同厚度组织中癌变的趋向，为乳腺癌病人保留NAC安全性提供病理学理论依据，进一步提高保留NAC的安全性。 方法分别取NAC下0.5 cm、1.0 cm、1.5 cm厚度组织并标记，用10%甲醛溶液把切取的组织固定24 h后制成蜡块，以4 μm厚度为标准切片2张备用。一张作常规HE染色，另一张采用Western blotting检测端粒酶逆转录酶（hTERT）蛋白变化水平。 结果常规HE染色检测癌细胞显示NAC下1.5 cm的厚度组织中癌细胞浸润阳性率为7.14%，而1.0 cm和0.5 cm处厚度组织中均无癌细胞浸润，差异有统计学意义（P < 0.05）。Western blotting检测hTERT蛋白变化中，NAC下1.5 cm、1.0 cm厚度切缘组织均有阳性表达，hTERT阳性表达率在NAC下0.5 cm、1.0 cm、1.5 m厚度组织差异有统计学意义（P < 0.05），且随厚度的增加，阳性率有增加趋势；在1.5 cm处，常规病理与Western blotting两种方法比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。 结论在确定NAC安全性方面，分子病理学比常规病理学检测敏感性高，肿瘤在NAC厚度中细胞分子水平发生变化的厚度范围是0.5 cm以外，保留NAC时厚度应不大于0.5 cm。 Abstract:ObjectiveTo analyze the canceration trend of different thickness tissues of nipple-areolar complex (NAC), and provide the theoretical basis of pathology for the security of reserving NAC in patients with breast cancer. MethodsThe 0.5 cm, 1.0 cm and 1.5 cm thickness tissues under NAC were harvested, marked and made into paraffin sections after 24 h of fixation in 10% formaldehyde solution, and cut into two slices with 4 μm thickness, respectively.One slice was stained with HE, the level of human telomerase reverse transcriptase (hTERT) protein in another slice was detected using Western blotting. ResultsThe results of routine HE staining showed that the positive rate of cancer cells infiltration was 7.14% in 1.5 cm thickness tissue under NAC, no cancer cells infiltration in 1.0 cm and 0.5 cm thickness tissues under NAC was found, and the difference of which was statistically significant (P < 0.05).The results of Western blotting showed that the positive expressions of hTERT in the margin of 1.5 cm and 1.0 cm thickness tissues under NAC were found, the differences of the positive rates of hTERT expression among the 0.5 cm, 1.0 cm and 1.5 cm thickness tissues under NAC were statistically significant (P < 0.05), and the positive rate of which increased with the increasing of tissue thickness.There was statistical significance in the level of hTERT in 1.5 cm thickness tissue between routine pathological detection and Western blotting (P < 0.05). ConclusionsIn evaluating the security of NAC, the molecular pathology is more sensitive than that of traditional pathology.The thickness range under NAC with molecular level change of cancer cell is more than 0.5 cm, and the thickness under NAC should not be greater than 0.5 cm in reserving the NAC. -
表 1 NAC下不同厚度组织HE染色比较
厚度/cm n 阳性 阴性 阳性率/% χ2 P 1.5 56 4 52 7.14 1.0 56 0 56 0.00 8.20 < 0.05 0.5 56 0 56 0.00 
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表 2 NAC下不同厚度组织中hTERT的表达比较
厚度/cm n 阳性 阴性 阳性率/% χ2 P 1.5 56 11 45 19.64 1.0 56 3 53 5.36 6.34 < 0.05 0.5 56 0 56 0.00
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表 3 NAC下1.5 cm厚度处hTERT表达与HE染色比较
HE染色 hTERT蛋白表达 合计 χ2 P 阴性 阳性 阴性 44 8 52 阳性 1 3 4 4.00 < 0.05 合计 45 11 56
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[1] 夏想厚, 俞洋, 杨红健.保留乳头乳晕乳房切除重建术研究进展[J/CD].中华乳腺病杂志(电子版), 2016, 10(4): 243. [2] 胡震, 吴炅.保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议[J].中国癌症杂志, 2016, 26(6):476. [3] 杨瑞.保留乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术的进展[J].世界最新医学信息文摘, 2018, 18(99):39. [4] 周绍龙, 罗盛康, 汪海滨, 等.成年女性乳头乳晕神经复合体解剖学特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志, 2013, 31(1):19. [5] 阮淼, 水若鸿.乳腺癌乳头乳晕复合体受侵犯的相关临床病理因素[J].中国癌症杂志, 2016, 26(5):361. [6] 蔡英, 张亚男.保留乳头乳晕复合体乳房切除术后复合体坏死的研究[J/CD].中华乳腺病杂志(电子版), 2014, 8(5): 361. [7] 郑文添, 黄汉兴, 许东兴, 等.取材及检测方法不同对乳腺癌乳头乳晕复合体浸润检出率的影响[J].辽宁医学院学报, 2015, 36(4):84. [8] JANSSEN S, HOLZ-SAPRA E, RADES D, et al.Nipple-sparing mastectomy in breast cancer patients:the role of adjuvant radiotherapy(review)[J].Oncol Lett, 2015, 9(6):2435. doi: 10.3892/ol.2015.3084 [9] MALLON P, FERON JG, COUTURAUD B, et al.The role of nipple-sparing mastectomy in breast cancer:a comprehensive review of the literature[J].Plast Reconstr Surg, 2013, 131(5):969. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182865a3c [10] 方忠政.中国女性乳头乳晕复合体美学最佳位置的研究及其意义[D].大连: 大连医科大学, 2017. -
