• 中国科技论文统计源期刊
  • 中国科技核心期刊
  • 中国高校优秀期刊
  • 安徽省优秀科技期刊

留言板

尊敬的读者、作者、审稿人, 关于本刊的投稿、审稿、编辑和出版的任何问题, 您可以本页添加留言。我们将尽快给您答复。谢谢您的支持!

姓名
邮箱
手机号码
标题
留言内容
验证码

糖皮质激素治疗儿童重症肺炎支原体肺炎研究进展

彭万胜 刘恩梅

引用本文:
Citation:

糖皮质激素治疗儿童重症肺炎支原体肺炎研究进展

    作者简介: 彭万胜(1981-), 男, 硕士, 主治医师.
  • 基金项目:

    安徽省自然科学基金青年项目 1608085QH188

    蚌埠医学院自然科学基金一般项目 BYKY1476

  • 中图分类号: R563.1

  • CLC number: R563.1

  • [1] XU YC, ZHU LJ, XU D, et al.Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou[J].World J Pediatr, 2011, 7(3):240. doi: 10.1007/s12519-011-0318-0
    [2] 卢志威, 杨军, 王缨, 等.肺炎支原体相关性噬血细胞综合征三例并文献复习[J].中华儿科杂志, 2014, 52(10):792. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.016
    [3] KANNAN TR, HARDY RD, COALSON JJ, et al.Fatal outcomes in family transmission of Mycoplasma pneunoniae[J].Clin Infect Dis, 2012, 54(2):225. doi: 10.1093/cid/cir769
    [4] 丁圣刚, 王建, 王亚亭, 等.糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎支原体肺炎(MPP)中的价值[J].复旦学报(医学版), 2012, 39(2):180. doi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2012.02.014
    [5] 吴跃进, 孙节, 张建华, 等.糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体大叶性肺炎的疗效[J].中国当代儿科杂志, 2014, 16(4):401.
    [6] HUANG L, GAO X, CHEN M.Early treatment with corticosteroids in patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia:a randomized clinical trial[J].J Trop Pediatr, 2014, 60(5):338. doi: 10.1093/tropej/fmu022
    [7] 俞珍惜, 刘秀, 江载芳.儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析[J].实用儿科临床杂志, 2011, 26(4):246. doi: 10.3969/j.issn.1003-515X.2011.04.007
    [8] 康妍萌, 丁明杰, 韩玉玲, 等.重症肺炎支原体肺炎患儿肺泡灌洗液中Th1/Th2细胞免疫应答状况的研究[J].中国当代儿科杂志, 2011, 13(3):188.
    [9] 韩晓华, 王俊, 苏力, 等.肺炎支原体肺炎患儿诱导痰液Th1/Th2类细胞因子的动态变化[J].实用儿科临床杂志, 2005, 20(10):965. doi: 10.3969/j.issn.1003-515X.2005.10.010
    [10] 宋磊, 赵小冬, 杨小红, 等.肺炎支原体感染儿童血外周血辅助性T细胞17和白细胞介素17变化及其临床意义[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2012, 8(2): 163.
    [11] 王建勇, 郑静, 邢海燕, 等.Th9细胞IL-9在肺炎支原体感染患儿中的检测及其临床意义[J].中国当代儿科杂志, 2015, 17(4):308.
    [12] DING S, WANG X, CHEN W, et al.Decreased interleukin-10 responses in children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].PLoS One, 2016, 11(1):e0146397. doi: 10.1371/journal.pone.0146397
    [13] 田芳, 韩波, 段梅.肺炎支原体肺炎患儿血清TNF-α、IL-6及半乳凝素3浓度测定的临床意义[J].中国当代儿科杂志, 2014, 16(10):1001. doi: 10.7499/j.issn.1008-8830.2014.10.009
    [14] 李玉红, 王金荣.Clara细胞分泌蛋白、白介素17在支原体肺炎患儿血清中表达及意义[J].临床儿科杂志, 2014, 32(10):948. doi: 10.3969/j.issn.1000-3606.2014.10.013
    [15] 张静, 李卫国, 周纬, 等.儿童重症肺炎支原体肺炎激素治疗前后IL-12P40, IL-18, sIL-2R动态变化及意义[J].中国妇幼保健, 2012, 27(24):3737.
    [16] 叶新明, 钱克俭.重症肺炎支原体肺炎肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平观察[J].南昌大学学报(医学版), 2010, 50(4):72. doi: 10.3969/j.issn.1000-2294.2010.04.021
    [17] 邵新环, 李倩倩, 向治纬, 等.儿童难治性肺炎支原体肺炎临床特征及治疗[J].临床儿科杂志, 2015, 33(11):958. doi: 10.3969/j.issn.1000-3606.2015.11.010
    [18] SEO YH, KIM JS, SEO SC, et al.Predictive value of C-reactive protein in response to macrolides in children with macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].Korean J Pediatr, 2014, 57(4):186. doi: 10.3345/kjp.2014.57.4.186
    [19] MIYASHITA N, KAWAI Y, INAMURA N, et al.Setting a standard for the initiation of steroid therapy in refractory or severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in adolescents and adults[J].J Infect Chemother, 2015, 21(3):153. doi: 10.1016/j.jiac.2014.10.008
    [20] KAWAMATA R, YOKOYAMA K, SATO M, et al.Utility of serum ferritin and lactate dehydrogenase as surrogate markers for steroid therapy for Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].J Infect Chemother, 2015, 21(11):783. doi: 10.1016/j.jiac.2015.07.009
    [21] LEE KY, LEE HS, HONG JH, et al.Role of prednisolone treatment in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Pediatr Pulmonol, 2006, 41(3):263. doi: 10.1002/(ISSN)1099-0496
    [22] 郭林海, 王君霞.小剂量甲基强的松龙治疗儿童重症肺炎支原体肺炎的临床疗效分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志, 2014, 9(6):506. doi: 10.3969/j.issn.1673-6966.2014.06.009
    [23] 吴爱民, 陈强, 刘建梅, 等.糖皮质激素在儿童难治性肺炎支原体肺炎中的应用[J].中华实用儿科临床杂志, 2014, 29(10):797. doi: 10.3760/j.issn.2095-428X.2014.10.021
    [24] LU A, WANG L, ZHANG X, et al.Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid[J].Pediatr Pulmonol, 2011, 46(11):1093. doi: 10.1002/ppul.v46.11
    [25] 陈莉莉, 刘金荣, 赵顺英, 等.常规剂量甲泼尼龙治疗无效的儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征和治疗探讨[J].中华儿科杂志, 2014, 52(3):172. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.03.003
    [26] IZUMIKAWA K, IZUMIKAWA K, TAKAZONO T, et al.Clinical features, risk factors and treatment of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia:a review of the Japanese literature[J].J Infect Chemother, 2014, 20(3):181. doi: 10.1016/j.jiac.2013.09.009
    [27] YOU SY, JWA HJ, YANG EA, et al.Effects of Methylprednisolone pulse therapy on refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Allergy Asthma Immunol Res, 2014, 6(1):22. doi: 10.4168/aair.2014.6.1.22
  • [1] 彭万胜武玉猛陈信台晓燕诸宏伟 . 重症肺炎支原体肺炎早期应用糖皮质激素治疗的随机对照研究. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(4): 431-433. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.04.004
    [2] 温文捷 . 经鼻塞式持续性气道正压通气联合小剂量糖皮质激素对重症肺炎患儿血气指标及炎性因子水平的影响. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(12): 1618-1620,1623. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.12.014
    [3] 闫瑾何先弟汪华学 . 呼吸机相关性肺炎集束化预防方案的研究进展. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(9): 1256-1258. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.09.040
    [4] 李响朱旻婕姜丽静 . 糖皮质激素对大鼠复苏后早期心功能影响. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(6): 713-716. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.06.004
    [5] 胡小磊石建华项平杜文华 . 肥胖大鼠胰岛素敏感性变化及糖皮质激素对其的影响. 蚌埠医学院学报, 2008, 33(1): 6-8.
    [6] 石建华范艳萍项平苗艳君胡小磊黄詠齐 . 糖皮质激素对普通大鼠和肥胖大鼠下丘脑AGRP、CART基因表达的影响. 蚌埠医学院学报, 2008, 33(6): 631-634.
    [7] 杨晓梅赵縝谢新华赵建琴 . 上海市莘庄地区不同年龄组段儿童肺炎支原体肺炎的临床特征分析. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(11): 1320-1322.
    [8] 官琳妹徐杨张静 . 505例子宫颈炎、盆腔炎患者支原体与沙眼衣原体检测及支原体药敏分析. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(4): 456-457.
    [9] 徐加利余松涛陈岩丁强孙静秋 . 球形肺炎12例CT表现分析. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(5): 505-507.
    [10] 刘奇龙 . 急性脑卒中并发肺炎的预测量表评定. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(6): 759-761. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.06.020
    [11] 李社会 . 丙种球蛋白及多巴胺和多巴酚丁胺佐治婴幼儿重症肺炎疗效观察. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(7): 693-695.
    [12] 王喆李华张劲松 . 红细胞分布宽度对肺炎并感染性休克病人预后的预测价值. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(11): 1437-1439. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.11.012
    [13] 陈贞祥沈怀云诸宏伟董淮富 . 雾化吸入布地奈德、硫酸特布他林佐治小儿重症肺炎30例. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(5): 467-469.
    [14] 楼皖玲潘家华周玲周浩泉 . 减毒结核菌苗联用过量维生素A干预小鼠哮喘性肺炎的作用机制. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(3): 192-194.
    [15] 何源沁徐元宏王中新沈继龙费广鹤 . 下呼吸道产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的耐药性基因型分析. 蚌埠医学院学报, 2008, 33(6): 648-651.
    [16] 卢家胜 . 单用左氧氟沙星与头孢西丁联合阿奇霉素治疗非重症社区获得性肺炎的临床比较. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(1): 87-89. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.01.026
    [17] 陈贞祥沈怀云诸宏伟 . 婴幼儿重症肺炎合并全身炎症反应综合征时血糖、血钠、CRP改变的临床探讨. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(9): 773-775.
    [18] 刘洵洵王佐范莉莉 . 布地奈德悬液雾化吸入对新生儿呼吸机相关性肺炎的影响. 蚌埠医学院学报, 2014, 39(7): 861-863.
    [19] 高峰 . 食管癌研究现状综述. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(6): 645-648.
    [20] 董爱华 . 积极护理干预对肺炎患儿临床疗效的影响. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(12): 1721-1722. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.12.039
  • 加载中
计量
  • 文章访问数:  537
  • HTML全文浏览量:  349
  • PDF下载量:  17
  • 被引次数: 0
出版历程
  • 收稿日期:  2016-05-30
  • 刊出日期:  2019-05-15

糖皮质激素治疗儿童重症肺炎支原体肺炎研究进展

    作者简介: 彭万胜(1981-), 男, 硕士, 主治医师
  • 1. 蚌埠医学院第一附属医院 儿科, 安徽 蚌埠 233004
  • 2. 重庆医科大学附属儿童医院 呼吸科, 重庆 400014
基金项目:  安徽省自然科学基金青年项目 1608085QH188蚌埠医学院自然科学基金一般项目 BYKY1476

English Abstract

  • 儿童呼吸道感染中,肺炎支原体(MP)是常见病原体。XU等[1]报道肺炎支原体肺炎(MPP)占杭州儿童社区获得性肺炎(CAP)的18.5%。MP呼吸道感染多数为轻症表现, 以下呼吸道感染表现多见, 临床表现多样包括扁桃体炎、鼻咽炎、气管炎、支气管炎和肺炎等。少数儿童MMP迅速进展出现肺内或肺外脏器的严重损害,如闭塞性细支气管炎和嗜血细胞综合征等,甚至引起死亡[2-3]

    MPP发病机制目前尚不完全清楚,最初感染呼吸道MP在呼吸道上皮滑行黏附,而后MP侵犯肺部并可以侵犯其他脏器,并且通过免疫细胞分泌细胞因子和炎症介质,造成多种病理损害。MPP治疗的主要药物是阿奇霉素或红霉素等大环内酯类抗生素,但是部分儿童出现持续的发热、咳嗽、胸片恶化,进展为重症MPP。

    重症MPP一旦诊断明确,多采用大环内酯类药物联合糖皮质激素治疗,能促进疾病恢复并改善预后。近年多个研究[4-6]显示,阿奇霉素或红霉素联合糖皮质激素治疗重症MPP,高热、咳嗽等症状缓解快;而且C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞介素(IL)-2、IL-6等炎性指标也比常规治疗均恢复快,病程明显缩短,并发症少。本文就儿童重症MPP的糖皮质激素治疗进展作一综述。

    • MPP病情严重程度是根据社区获得性肺炎病情严重程度的判断标准来判断,对于重症MPP目前依然没有一个明确而统一的诊断标准,临床上经常与难治性MPP相混淆,而难治性MPP只是肺炎支原体肺炎一种严重状态。确诊MPP后,如果出现以下前3条中2条和/或后2条标准中1条,即可诊断为重症MPP[7]:(1)气促或者心动过速,伴有或者不伴有血压下降、吸气性三凹征和发绀等;(2)有效应用大环内酯类抗生素治疗超过l周,体温仍持续>38.5 ℃,或者肺部影像学并未见好转或者进展,或者是发热持续时间>10 d;(3)胸部影像学为大片状致密影, 一个肺段到多叶段受累;(4)出现肺坏死、肺脓肿、肺不张、胸腔积液等肺内并发症;(5)低氧血症,吸入空气条件下,动脉氧分压<60 mmHg;或合并其他系统严重损害。

    • MPP发病机制尚有很多方面不完全清楚,目前认为细胞因子的过度产生和免疫细胞的激活,其中T淋巴细胞介导的免疫反应可能占有重要地位。

      重症MPP患儿诱导痰或支气管肺泡灌洗液中IL-4水平及IL-4/γ干扰素比值高于轻症MPP组,病情越重增高越明显,提示MPP患儿存在Th1/Th2失衡[8-9]。宋磊等[10]研究显示, MP感染急性期的儿童较健康儿童,外周血Th17计数以及IL-17浓度明显升高,随着病情加重,Th17数量升高同时伴有IL-17浓度升高更明显,其中又以伴有肺外症状组的升高最为明显,提示MPP的发生、发展过程中Th17和IL-17参与其中,并且与病情轻重有关。MP感染患儿外周血Th9细胞及其细胞因子IL-9表达同样升高,并随病变的加重而增加[11]。上述研究提示重症MPP患儿存在T淋巴细胞亚群数量及功能紊乱, 其可能是MPP的重要发病机制。

      细胞因子生物学效应是强大而且复杂的, 同样在重症MPP发病机制中起着举足轻重的作用。许多研究表明, MP感染能诱发各种细胞因子参与MPP的发病机制, 对疾病发病过程及预后有着重大影响, 比较重要的是肿瘤坏死因子α(TNF-α)、γ干扰素和IL-4、6、8、10、17、18等细胞因子[8, 12-16]。重症组和轻症组患儿治疗前血清中TNF-α、IL-6浓度均高于正常对照组,重症组明显高于轻症组,且两组患儿治疗后TNF-α、IL-6均明显下降,提示MPP患儿急性期TNF-α、IL-6水平升高,而感染控制以后及病情的缓解,患儿血清中TNF-α、IL-6浓度也会逐渐降低,且TNF-α、IL-6浓度高低与病情轻重有密切关系[13]。重症MPP病人支气管肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平均明显高于正常对照组, 并且支气管肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-6、IL-8水平可反映重症MPP的儿童肺部感染程度, 细胞因子浓度越高, 肺部感染程度越重, 提示TNF-α、IL-6、IL-8在重症MPP感染中起着重要作用[16]。上述研究提示多种细胞因子参与了MP感染的发病过程。

      糖皮质激素可以抑制促炎症细胞因子的转录,减少炎性因子的释放,并可以抑制淋巴细胞及吞噬细胞功能,减轻或缓解免疫损伤,减轻肺部炎症渗出,促进肺部炎症吸收。细胞因子的过度产生和免疫细胞的激活,共同参与了重症MP感染的发病过程,为重症MPP应用糖皮质激素提供了依据。

    • MP感染以及重症MPP时糖皮质激素的应用是有其临床理论基础的,然而应用时机、剂量和疗程尚未形成规范。国内外近年来进行了多项关于糖皮质激素的应用时机和具体疗程的研究,取得一些可喜的结果。

    • MP感染时TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、IL-18、sIL-2R等细胞因子与MPP的严重度有关,血浆这些细胞因子在MPP急性期明显上升, 可以作为重症或难治性MP感染严重程度评价指标[8, 12-16]。但是临床上常规监测血浆中这些细胞因子来评估病情严重程度,目前仍有困难。多个研究发现,血清的某些指标可以评估MPP临床的严重性,目前临床通过检测患儿血浆中乳酸脱氢酶(LDH)、CRP水平可能有助于判断使用糖皮质激素的时机。俞珍惜等[7]研究发现,CRP、ESR和LDH为重症MPP急性期的独立相关因素,CRP≥36.0 mg/L、ESR≥ 47.6 mm/h、LDH≥250 IU/L,是提示重症MPP发生的可能,其中以CRP临界值的判断准确度最高。另外一项研究[17]也得出类似的结论,其CRP值为51 mg/L。CRP值不仅用于预测重症MPP发生的可能,还用于区分难治和非难治MPP,其最佳界限值是40.7 mg/L[18]。而血浆中LDH作为开始使用糖皮质激素的指标,也取得了较好的临床效果。当血浆LDH的水平为302~364 IU/L,可能是儿童MPP患儿进行糖皮质激素治疗的开始条件[19]。国外另一项研究[20]也把血浆中LDH作为开始使用糖皮质激素的指标。国内有关儿童难治性MPP研究[17]同样显示,把血浆LDH≥353 IU/L作为预测难治性MPP的临界值,考虑应用糖皮质激素。在治疗重症和难治性MPP,糖皮质激素与阿奇霉素或红霉素联合使用,能够明显降低血中LDH的浓度,因此LDH为重症或难治性MPP开始使用糖皮质激素治疗的时机选择提供依据,同时也可以衡量治疗效果。

    • 2006年韩国学者LEE等[21]对15例重症MPP患儿予以口服泼尼松龙1 mg·kg-1·d-1治疗,14例患儿在24 h内体温正常,临床症状及影像表现也于数日后明显好转。对于儿童重症或难治性MPP病人,多数研究中糖皮质激素的剂量是甲基强的松龙1~2 mg·kg-1·d-1,静脉给药3~5 d,并给予口服泼尼松龙1 mg·kg-1·d-1序贯治疗,疗程根据病情而定,都取得了较好的疗效[22-24]。还有些研究[4-5, 20]应用氢化可的松5~10 mg·kg-1·d-1,静脉给药3~5 d,以及地塞米松0.25~0.3 mg·kg-1·d-1, 静脉给药至体温正常后,这两种用法同样给予口服泼尼松龙0.5~1 mg·kg-1·d-1序贯治疗。目前文献报道的对于使用何种激素以及剂量有所差异,但早期应用是共同原则,但是早期应用的具体时间尚不明确。HUANG等[6]研究发现,入院12 h以内给予糖皮质激素联合阿奇霉素治疗重症MPP,比入院72 h以后再给予糖皮质激素应用的患儿发热持续时间、住院时间都有明显缩短,并且炎症指标CRP下降更明显。

      临床上有些患儿可能对于上述的小剂量糖皮质激素治疗无反应。陈莉莉等[25]报道了静脉甲泼尼龙2 mg·kg-1·d-1治疗的难治性MPP 110例患儿,有24例患儿对治疗无反应。他们进一步分析发现,持续高热>7 d、初诊CRP≥110 mg/L等6项因素,可以提示甲泼尼龙2 mg·kg-1·d-1治疗可能无效。而对小剂量糖皮质激素治疗无效的重症或难治性MPP病人,可给予大剂量的糖皮质激素治疗,甲泼尼龙20~30 mg/kg (最大不超过1 g/d),静脉滴注连用3 d,而后序贯口服泼尼松或泼尼松龙,数周内逐渐减量停用[19, 26-27]。上述实验大剂量糖皮质激素用于重症和难治性MPP,取得很好的疗效,但是应监测大剂量糖皮质激素的不良反应。

    • 糖皮质激素作为重症MPP重要的治疗手段之一,提倡早期用药抑制过度的免疫反应,减少炎症细胞因子产生,改善预后。但是目前,糖皮质激素应用时机、剂量和疗程都没有形成规范,需要进一步开展大规模多中心临床随机对照试验来进一步确定。

参考文献 (27)

目录

    /

    返回文章
    返回