选取2012年9月至2017年8月安徽医科大学第三附属医院胃肠外科经胃镜和病理明确诊断为远端胃癌88例，随机分成3组，由同组医生手术，分别经不同入路行胃癌根治术(D2+肝十二指肠韧带廓清)，其中采用前入路法30例，男26例，女4例，年龄36~80岁，术后病理分期：0期和Ⅰ期7例，Ⅱ期9例，Ⅲ期14例；采用后入路法26例，男17例，女9例，年龄40~81岁，术后病理分期：0期和Ⅰ期10例，Ⅱ期4例，Ⅲ期12例。经右侧入路法32例，男24例，女8例，年龄47~79岁，术后病理分期：0期和Ⅰ期13例，Ⅱ期5例，Ⅲ期14例。术前充分沟通并签署知情同意书，向医院伦理委员会报备并获批准。

纳入标准：(1)术前内镜活检及病理明确为远端胃腺癌；(2)术前腹部增强CT、EUS或PET/CT检查证实肿瘤未侵入周围器官及远处转移；(3)术前检查腹主动脉旁无肿大淋巴结，重要的血管未被肿瘤包绕。排除标准：(1)术前证实肿瘤有广泛播散或远处转移；(2)已接受新辅助化疗；(3)合并有凝血功能障碍、严重心肺功能等严重疾病。

将肝十二指肠韧带向下牵拉使之保持一定张力，横行切开其上缘表面腹膜，通过触诊肝固有动脉的搏动定位并判断肝固有动脉表面组织的厚度，切开肝固有动脉浅面，解剖出肝固有动脉并向下游离，根部处理胃右动脉，直至GDA水平；由上而下切开胆总管右缘表面的腹膜，直至十二指肠球部上缘，小心游离胆总管(注意保护胆管壁和胆总管滋养血管，以防胆总管缺血、坏死)；在肝固有动脉后方分离、显露门静脉前壁，结扎较大淋巴管，贴门静脉前壁小心向下游离，根部结扎胃右静脉及部分胃左静脉，直至脾静脉和肠系膜上静脉汇合部。在胆总管左侧、肝固有动脉后方及门静脉前方的间隙，清扫第12a组。取Kocher切口，向左翻转游离十二指肠降段和胰头，充分显露后方的胆总管十二指肠后段及门静脉，清扫胆总管下部周围的第12b组、沿门静脉的第12p组和胰头上后部的第13a组(在解剖上下部胆管旁第12b组、肝十二指肠韧带后的第12p组与胰头后部的第13a组常常连在一起，缺乏一个天然的界限，术后剔除第13a组再纳入统计)，将清扫的淋巴脂肪组织和之前清扫下的第12a组整块自肝十二指肠韧带后方推向韧带左缘并向左下适当牵引，从上而下剥离至脾静脉与肠系膜上静脉汇合部，完成第12组淋巴结的整块清扫。

先循GDA向上游离显露肝总动脉及胰腺上缘、肝总动脉与GDA形成的三角区，再沿肝十二指肠韧带下缘切开其表面腹膜，向右延续为Kocher切口，在胰腺上缘、肝总动脉、GDA形成的三角区小心钝性分离其深部门静脉前方的疏松组织，暴露门静脉起始部前壁，沿门静脉前壁向肝门部分离出门静脉前方和左侧方间隙，根部结扎胃右静脉和部分胃左静脉，在门静脉壁左前间隙纵行切开门静脉表面腹膜向上至左右分支水平；接着沿肝总动脉向肝固有动脉远端分离直至肝十二指肠韧带上缘，根部处理胃右动脉；由下而上切开胆总管右缘腹膜至肝十二指肠韧带上缘，取Kocher切口，以前述同法(前入路)清扫第12b组、第13a组与第12p组淋巴结，整块切除肝固有动脉、胆总管及门静脉之间的淋巴及脂肪组织，完成第12组淋巴结的彻底清扫。

取Kocher切口，同法(见前入路)廓清胰头后的第12b组、第12p组、第13a组淋巴结(术后剔除第13a组再纳入统计)；由下而上切开胆总管右缘表面的腹膜至左右肝管分叉水平，沿胆总管壁游离并向右侧牵拉；沿着肝十二指肠韧带上缘切开表面腹膜，再用同法(见前入路)解剖分离肝固有动脉及门静脉并清扫其周淋巴脂肪组织(第12a组)；将第12a组与已被廓清第13a组、第12p组及第12b组淋巴结一起经肝十二指肠韧带后方移向左侧并整块切除，完成第12组淋巴结清扫。

详细记录三种不同入路肝十二指肠韧带廓清的手术时间、术中出血量、清扫的淋巴结数、术后肛门排气时间及术中、术后出现的并发症。

采用方差分析、q检验和χ²检验。

3组病人在年龄、性别、术后病理分期方面差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。

所有病人均顺利完成手术，无死亡病例。术中出血量和清扫时间方面，后入路组病人均低于前入路组和右侧入路组(P < 0.05~P < 0.01)，前入路组与右侧入路组间差异均无统计学意义(P>0.05)；3组病人在清扫淋巴结数目、术后肛门恢复排气时间及术后住院时间方面差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 2)。

后入路组并发症发生率3.85%，均低于前入路组和右侧入路组(P < 0.05)(见表 3)。

基于已有研究^[15]发现仅肝十二指肠韧带前方及内侧淋巴系统发育与胃背侧系膜发育相关，第十四版和第十五版《胃癌处理规约》中定义进展期远端胃癌标准的D2清扫的标准范围只限于第12a组淋巴结。然而，有关进展期远端胃癌的根治术肝十二指肠韧带中淋巴结清扫范围的争议一直未间断^{[2-3, 11]}，原因在于淋巴管大多与以血管为主的管道立体伴行，不同组别淋巴结之间缺乏一个天然的解剖界限，且门静脉和肝固有动脉走行多有重叠或交叉，因此在清扫第12a组淋巴结时，无法与第12组b和p亚组淋巴结严格地区分清楚。R0切除是胃癌根治术的基本原则，这要求胃癌根治术有足够的淋巴结清扫范围^[16]。我们认为对第12组淋巴结清扫要遵循整块切除的无瘤原则，需要连同其周围淋巴脂肪组织一起整块切除，才能保证淋巴结及淋巴管清扫的完整性。

肝十二指肠韧带内胆道、门静脉及肝固有动脉等自身重要结构之间及与这些结构密切相关的属支之间的关系比较复杂，且多有解剖变异，如果对此区域解剖异常没有充分的认识，极易在手术中出现副损伤，造成严重后果。对于第12组淋巴结清扫不同入路的选择，我们的经验和体会：(1)血管损伤及出血与入路选择。第12组淋巴结清扫并发血管损伤及出血主要源于门静脉、肝固有动脉及其分支、胃右动脉、胃左静脉等的损伤，对韧带内血管(尤其是门静脉)的精准定位是避免损伤的前提，定位这些血管的重要解剖学标志是胰腺上缘的肝总动脉和GDA分叉，该解剖标志可以显示胰腺上缘、肝总动脉、GDA形成的三角区、肝固有动脉的位置及其表面组织的厚度、胃右动脉走行情况。胰腺上缘、肝总动脉、GDA形成的三角区对于门静脉前壁的定位非常重要，通过分离该三角区显露门静脉起始部前壁，门静脉前间隙的分离一方面确定肝固有动脉周围淋巴清扫的后方区界限，另一方面可显露和处理胃右静脉及部分胃左静脉，避免了从前方分离的盲目性。后入路组开始即通过解剖学标志使血管得到充分的显露，该组病例无一例血管及胆管损伤，由于清扫时出血少，手术视野清晰，清扫时间显著缩短。而其他两组通过触诊的方法只能对肝固有动脉定位及其表面组织的厚度作出大致的判断，在分离显露出肝固有动脉及其后方的门静脉时易于损伤其主干及属支。在这两组中均出现血管损伤伴出血(分别为3例和1例)。因此后路法不仅适用于BMI较高的肥胖体型，对于存在血管变异的病例安全性也较高，前入路和右侧入路法适用于身体消瘦，BMI较低，肝十二指肠韧带脂肪结缔组织较少，直视下韧带内各结构较清楚的病例。(2)胆管的损伤与入路选择。游离胆总管时，对胆管壁滋养血管的保护和充分显露胰头及十二指肠后方胆管至关重要，否则极易造成胆瘘或者因结扎导致胆总管狭窄，尤其对存在胆道分支很低的病人。在后入路和右侧入路组中，开始就取Kocher切口，游离并向左翻转十二指肠降段和胰头，十二指肠后方的胆管和门静脉起始部得到很好的显露，这不但明显降低了胆道损伤的风险，也为后续第12b组、第12p组及第13a组的整块廓清创造了良好显露条件，同时也方便在后续清扫发生出血时可以用手及时控制出血部位，以便从容进行止血操作，有利于提高手术的安全性。在前入路组由于游离胆管开始时胰头及十二指肠上方和后方的胆管未显露，本组病人出现2例胆管损伤，而另外两组无胆管损伤。(3)在3组不同入路中保持肝十二指肠韧带一定的张力均非常重要。这样能够充分暴露肝十二指肠韧带，且在张力的作用下，韧带内的淋巴脂肪组织易于剥离。3组在清扫的淋巴结数、术后肛门通气时间、术后住院日及术后并发胰瘘、淋巴漏和腹腔感染方面无显著差异。

综上所述，对于远端胃癌的第12组淋巴结清扫，只要针对病人的具体情况制定个体化的清扫策略，三种手术入路在技术上均已被证明安全可行。后入路法在清扫开始即能在解剖标志的引导下很好地显露肝十二指肠韧带中的血管和胆管，便于在后续的清扫中做到“心里有数”，出血少，损伤小，清扫时间短，是肝十二指肠韧带清扫的更安全的手术入路。当然我们的样本量小，其远期疗效有待更多研究加以论证。