-
胃癌在中国是最常见而且严重影响人民生命健康的消化道肿瘤之一,也是国家防治的重点[1]。在胃癌预后的诸多影响因素中,淋巴结的转移状况是最重要因素之一,所以淋巴结的清扫是胃癌根治术中最核心的内容。目前对远端胃癌肝十二指肠韧带淋巴结(第12组)具体的清扫组别及策略仍然存在诸多争议。第七版国际抗癌联盟(UICC)和日本胃癌协会(JGCA)将第12组淋巴结视为区域淋巴结[2-3],因此在远端胃癌根治术中需要对肝十二指肠韧带进行脉络化清扫才能使得第12组淋巴结的清扫更为彻底,从而最大限度地明确淋巴结累及范围和数目,为精准判断胃癌术后分期、评估预后及制定个体化的术后综合治疗方案提供更准确的依据。但在第十四版和第十五版《胃癌处理规约》中,第12组淋巴结亚组中仅有第12a组被定义为区域淋巴结,而第12b组和第12p组被视为远处转移,所以将第12b组和第12p组及神经脂肪组织进行脉络化甚至于骨骼化的清扫似乎超越了传统的D2清扫术,常规清扫的临床合理性也一直受到质疑。
按照日本《胃癌处理规约》的建议:肿瘤A级根治原则(D>N),要达到彻底的A级(绝对)胃根治度,Ⅰb期胃癌应行D2清扫术,Ⅱ及Ⅲ期胃癌应行D2+和/或D3根治术[4-5]。此前,不少学者在对第12组淋巴结的临床研究中发现,第12组淋巴结中阳性淋巴结数和微转移现象是比较常见的,尤其是在肿瘤细胞分化低、浸润深的晚期胃癌[6-8],因此,许多学者尤其是以日本、中国和韩国为代表的亚洲国家及少数欧美学者将第12组的清扫作为胃癌根治术中的常规而且重要的组成部分,他们认为淋巴结扩大清扫有助于5年生存率的显著改善[9-12]。
肝十二指肠韧带内结构比较复杂,因此在清扫肝十二指肠韧带时容易造成包括术中胆管及血管的损伤,导致术后胆漏、胆囊坏疽、肝固有动脉及门静脉损伤出血等诸多风险[13]。对此也有持不同意见者,他们认为行肝十二指肠韧带的骨骼化清扫既不延长手术时间,也不增加手术并发症,安全、可行[14]。所以在进展期远端胃癌标准根治术中,肝十二指肠韧带清扫的根治性和安全性的对立一直是争议的焦点之一。本研究比较进展期远端胃癌根治术中不同入路肝十二指肠韧带淋巴结廓清的临床疗效和安全性。现作报道。
-
3组病人在年龄、性别、术后病理分期方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 女 分期 0和Ⅰ Ⅱ Ⅲ 前入路组 30 63.57±11.37 26 4 7 9 14 后入路组 26 62.46±10.26 17 9 10 4 12 右侧入路组 32 62.28±8.70 24 8 13 5 14 F — 0.14 3.51* 3.63* P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 102.672 — — *示χ2值 表 1 3组病人一般情况比较(x±s)
-
所有病人均顺利完成手术,无死亡病例。术中出血量和清扫时间方面,后入路组病人均低于前入路组和右侧入路组(P < 0.05~P < 0.01),前入路组与右侧入路组间差异均无统计学意义(P>0.05);3组病人在清扫淋巴结数目、术后肛门恢复排气时间及术后住院时间方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 出血量/mL 清扫时间/min 清扫淋巴结数目/枚 肛门排气时间/h 术后住院时间/d 前入路组 30 50.21±21.38 41.71±20.48 4.03±0.77 70.62±25.71 9.56±5.23 后入路组 26 33.25±19.41* 25.09±17.08** 4.61±0.86 68.88±28.27 8.36±4.77 右侧入路组 32 45.53±23.76△ 39.23±18.17△△ 4.08±1.13 78.21±20.39 9.10±5.72 F — 4.47 6.27 3.19 1.20 0.36 P — < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 473.523 350.181 0.898 612.676 27.851 q检验:与前入路组比较*P < 0.05, **P < 0.01;与后入路组比较△P < 0.05, △△P < 0.01 表 2 3组病人术中术后情况比较(x±s)
-
后入路组并发症发生率3.85%,均低于前入路组和右侧入路组(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 术中血管损伤并出血 术中胆管损伤(胆瘘或梗阻性黄疸) 淋巴漏 胰瘘 腹腔感染 并发症 χ2 P 前入路组 30 3 2 0 2 2 9(30.00) 6.32 < 0.05 后入路组 26 0 0 0 1 0 1(3.85)* 右侧入路组 32 2 0 1 1 3 7(21.88)△ 合计 88 5 2 1 4 5 17(19.32) χ2分割:与前入路组比较*P < 0.05;与后入路组比较△P < 0.05 表 3 3组病人术中术后并发症比较[n;百分率(%)]
远端胃癌第12组淋巴结廓清术不同手术入路的临床疗效和安全性分析
Clinical efficacy and safety analysis of different surgical approaches in No.12 lymph node dissection of distal gastric cancer
-
摘要:
目的探讨不同手术入路用于远端胃癌肝十二指肠韧带淋巴结(第12组)清扫的安全性及临床疗效。 方法选取确诊远端胃癌病人88例,随机分为3组行胃癌根治术(D2+经不同手术入路行第12组淋巴结清扫),其中前入路组30例,后入路组26例,右侧入路组32例。针对3组病人的第12组淋巴结清扫手术时间、术中出血量、清扫第12组淋巴结数目、术后肛门排气时间、术后住院时间及并发症发生率等因素进行统计学分析。 结果3组年龄、性别、术后病理分期差异均无统计学意义(P>0.05)。3组淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间和术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。后入路组术中第12组淋巴结清扫时间和出血量均少于其他2组(P < 0.05~P < 0.01),后入路组术中和术后总并发症发生率低于其他2组(P < 0.05)。 结论后入路法在远端胃癌第12组淋巴结清扫中清扫时间短、出血量少,并发症发生率低,有一定的临床推广价值。 -
关键词:
- 胃肠肿瘤 /
- 肝十二指肠韧带淋巴结清扫 /
- 手术入路
Abstract:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of different surgical approaches in hepatoduodenal ligament lymph node(No.12 group) dissection of distal gastric cancer. MethodsEighty-eight patients with distal gastric cancer were treated with radical gastrectomy of cancer, and randomly divided into three groups according to different surgical approaches, which included anterior approach group(30 cases), posterior approach group(26 cases) and right approach group(32 cases).The operation time of No.12 lymph node dissection, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissection, postoperative anal exhaust time, postoperative hospital stay and incidence rate of complications were analyzed among three groups. ResultsThe differences of the age, gender and postoperative pathological staging, number of lymph nodes dissection, postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay were not statistically significant among three groups(P>0.05).The operation time of No.12 lymph node dissection and intraoperative blood loss in posterior approach group were less than those in other two groups(P < 0.05 to P < 0.01), and the incidence rates of total complications during and after operation in posterior approach group were lower than those in other two groups(P < 0.05). ConclusionsNo.12 lymph node dissection of distal gastric cancer has short operation time, little bleeding volume and low incidence of complication, which is worthy of promotion in clinic. -
表 1 3组病人一般情况比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 分期 0和Ⅰ Ⅱ Ⅲ 前入路组 30 63.57±11.37 26 4 7 9 14 后入路组 26 62.46±10.26 17 9 10 4 12 右侧入路组 32 62.28±8.70 24 8 13 5 14 F — 0.14 3.51* 3.63* P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 102.672 — — *示χ2值 表 2 3组病人术中术后情况比较(x±s)
分组 n 出血量/mL 清扫时间/min 清扫淋巴结数目/枚 肛门排气时间/h 术后住院时间/d 前入路组 30 50.21±21.38 41.71±20.48 4.03±0.77 70.62±25.71 9.56±5.23 后入路组 26 33.25±19.41* 25.09±17.08** 4.61±0.86 68.88±28.27 8.36±4.77 右侧入路组 32 45.53±23.76△ 39.23±18.17△△ 4.08±1.13 78.21±20.39 9.10±5.72 F — 4.47 6.27 3.19 1.20 0.36 P — < 0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 473.523 350.181 0.898 612.676 27.851 q检验:与前入路组比较*P < 0.05, **P < 0.01;与后入路组比较△P < 0.05, △△P < 0.01 表 3 3组病人术中术后并发症比较[n;百分率(%)]
分组 n 术中血管损伤并出血 术中胆管损伤(胆瘘或梗阻性黄疸) 淋巴漏 胰瘘 腹腔感染 并发症 χ2 P 前入路组 30 3 2 0 2 2 9(30.00) 6.32 < 0.05 后入路组 26 0 0 0 1 0 1(3.85)* 右侧入路组 32 2 0 1 1 3 7(21.88)△ 合计 88 5 2 1 4 5 17(19.32) χ2分割:与前入路组比较*P < 0.05;与后入路组比较△P < 0.05 -
[1] 左婷婷, 郑荣寿, 曾红梅, 等.中国胃癌流行病学现状[J].中国肿瘤临床, 2017, 44(1):52. doi: 10.3969/j.issn.1000-8179.2017.01.881 [2] SOBIN LH, GOSPODAROWICZ MK, WITTEKIND C.International Union Against Cancer (UICC) TNM Classification of Malignant Tumors (7th edn).Wiley-Blackwell:Oxford, 2010.15 Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition[J].Gastric Cancer, 2011, 14(2):101. doi: 10.1007/s10120-011-0041-5 [3] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer tre-atment guidelines 2010(ver.3)[J].Gastric Cancer 2011, 14(2):113. doi: 10.1007/s10120-011-0042-4 [4] TAKAHASHI T, SAIKAWA Y, KITAGAWA Y.Gastric cancer:current status of diagnosis and treatment[J].Cancers (Basel), 2013, 5(1):48. [5] TÓTH D, PLÓSZ J, TÖRÖK M.Clinical significance of lymphadenectomy in patients with gastric cancer[J].World J Gastrointest Oncol, 2016, 8(2):136. doi: 10.4251/wjgo.v8.i2.136 [6] 顾钧, 费哲为, 欧敬民.胃窦癌肝十二指肠韧带淋巴结微转移与清扫[J].上海变通大学学报(医学版), 2007, 27(7):841. [7] JAGRIC T, POTRC S, IVANECZ A, et al.Evaluation of focused sentinel lymph node RT-qPCR screening for micrometastases with the use of the Maruyama computer program[J].Eur Surg, 2013, 45(5):270. doi: 10.1007/s10353-013-0226-8 [8] FENG JF, HUANG Y, LIU J, et al.Risk factors for No.12p and No.12b lymph node metastases in advanced gastric cancer in China[J].Ups J Med Sci, 2013, 118(1):9. doi: 10.3109/03009734.2012.729103 [9] CHEN R, HE Q, CUI J, et al.Lymph node metastasis in early gastric cancer[J].Chin Med J(Engl), 2014, 127(3):560. [10] SHINOHARA T, KANAYA S, TANIGUCHI K, et al.Laparoscopic total gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer[J].Arch Surg, 2009, 144(1):1138. [11] LEE SL, LEE HH, KO YH, et al.Relevance of hepatoduodenal ligament lymph nodes in resectional surgery for gastric cancer[J].Br J Surg, 2014, 101(5):518. doi: 10.1002/bjs.9438 [12] 尤小兰, 王元杰, 李文琦, 等.进展期胃癌肝十二指肠韧带淋巴结清扫的临床意义[J].中华胃肠外科杂志, 2017, 20(3):283. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2017.03.011 [13] 陈浩, 李婷婷, 庞典付, 等.进展期胃癌门静脉周围淋巴结No.12p LN)清扫[J].中国普通外科杂志, 2011, 20(4):325. [14] 邵永胜, 张应天.胃癌根治术的技术要求[J].国际外科学杂志, 2013, 40(7):499. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2013.07.022 [15] FELICE B, ANDREA G, FEBRIZIO B, et al.Reltionships between gastric development and anatomic base of radical surgery for cancer[J].World J Surg, 2002, 26(9):1139. doi: 10.1007/s00268-002-6346-0 [16] LIAKAKOS T, FATOUROS M, PAVLAKI K, et al.Standards and trends in the surgical treatment of gastric cancer[J].Gastric Breast Cancer, 2004, 3(1):47.