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腹横肌平面(transversus abdominis plan，TAP)阻滞是近年来被用于下腹部手术镇痛的一种新方法。此处注入局麻药可以有效地阻断腹壁前侧的感觉神经, 使疼痛信号无法传递到大脑，达到镇痛效果[1]。小儿腹股沟疝手术创伤小，操作简单，时间短，只需在内环的位置将疝囊结扎，关闭没有闭合的鞘状突，因此只需阻断患儿腹壁前侧感觉神经即可满足手术要求。吸入七氟醚复合TAP神经阻滞的麻醉方法，可有效较少阿片类药物的用量，对患儿呼吸影响小，术后苏醒快。本研究探讨患儿在吸入七氟醚麻醉下行小儿疝囊高位结扎术，采用相同容量不同浓度的罗派卡因进行TAP阻滞，观察术后镇痛效果及不良反应。现作报道。
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选取我院2016年6月至2017年6月拟行疝囊高位结扎术的50例患儿为研究对象。其中男41例，女9例。年龄3~7岁，体质量10~20 kg, 皆发育正常，ASAⅠ级。术前检查患儿腹部皮肤无破损、无感染、无出血性疾病、无呼吸道感染及肝肾功能障碍。按照随机数字法分为观察组(L组)和对照组(H组)。其中L组25例，男21例，女4例，年龄4~7岁，体质量10~21 kg；H组25例，男20例，女5例，年龄4~7岁，体质量10~21 kg。本研究经医院伦理委员会批准，并与患儿家属签订知情同意书。2组患儿一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg 手术时间/min L组 25 5.8±1.2 121.2±5.2 15.7±5.3 22.4±1.5 H组 25 5.7±1.3 120.9±5.1 15.9±5.1 22.5±1.4 t — 0.28 0.21 0.14 0.24 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组患儿一般资料比较(x±s)
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2组患儿术前均禁食禁饮，入室后开放静脉，应用飞利浦MP20全功能监护仪持续监测血压、心电图、血氧饱和度等。采用潮气量法进行七氟醚吸入诱导，七氟醚蒸发器起始刻度为6%，氧流量6 L/min，静脉给予舒芬太尼0.5 μg/kg镇痛，根据麻醉深度调整七氟醚蒸发器，达到满意麻醉深度(即患儿入睡，睫毛反射消失)后，插入2号/2.5号多功能喉罩(驼人医疗器械)并固定，保留自主呼吸，间断辅助呼吸。调节七氟醚吸入浓度到2%~3%及氧流量2 L/min进行维持。麻醉医师开始消毒铺巾，在超声引导下行TAP神经阻滞。使用S-Never彩色多普勒超声诊断仪(美国SonoSite)，采用HFL38x/13-6 MHz Transducer超声探头，横向置于患侧髂嵴与第十二肋之间腋中线水平上的侧腹壁进行垂直扫描，由外及里可依次辨认为：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。腹内斜肌与腹横肌之间的平面为TAP, 即目标平面。不断调整探头位置，直至获得最清晰三层肌肉图像。固定探头位置，从探头上方采用平面内进针法，直视下进针至目标平面，回抽无气无血后注射0.9%氯化钠注射液5 mL，利用“水分离技术”，再次确定针尖位置在目标平面后，缓慢注入0.250%罗哌卡因0.5 mL/kg(L组)。若在超声仪上可见腹内斜肌和腹横肌之间出现低回声梭形影像，说明注射位置正确。H组采用同样的方法，注入0.375%罗派卡因0.5 mL/kg。操作由同一麻醉医师实施。操作完成后开始手术消毒铺巾，缝皮时停止吸入七氟醚，待呼吸均匀，脱氧后氧饱和度可维持在95%以上，拔除喉罩，送患儿回恢复室。术后均安装静脉自控镇痛泵，镇痛药物为芬太尼0.4 μg·kg-1·h-1，稀释到100 mL。单次静脉镇痛泵剂量2 mL，锁定时间为15 min。
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记录麻醉前、置入喉罩后、切皮前、切皮后1 min、术毕时2组患儿MAP、HR。记录术后苏醒时间：手术结束到拔除喉罩的时间。
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参照文献[2]采用FLACC量表，包括面部表情、腿动作、活动、哭闹和可安慰性5项内容，评估术后1、6、12 h镇痛效果。每项评分0~2分，总分0~10分。当FLACC评分≥5分，静脉注射芬太尼0.25 μg/kg补救镇痛，直至FLACC评分＜5分。记录术后患儿发生烦躁哭闹的情况。
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记录2组患儿术中发生体动、术后发生呼吸抑制、恶性呕吐、腹胀便秘、下肢麻木等不良反应的患儿数。2组患儿术后镇痛效果和不良反应均由同一麻醉医师盲法评估和记录。
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采用χ2检验、t检验、方差分析和Dunnett-t检验。
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L组患儿MAP在置入喉罩后(T1)、切皮前(T2)、切皮后1 min(T3)较术前均下降(P＜0.01)，术毕(T4)时恢复到术前水平(P>0.05), H组患儿上述4个时间点均较术前下降(P＜0.01)。仅L组HR值T1时间点较术前下降，其他3个时间点及H组患儿4个时间点较术前差异均无统计学意义(P>0.05)。T4时L组的MAP和HR均高于H组(P＜0.01和P＜0.05)，T1、T2和T3时间点组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 F P MS组内 MAP L组 25 85.6±4.4 80.3±2.7** 75.8±4.1** 79.4±3.5** 84.4±4.6 25.51 ＜0.01 15.374 H组 25 85.8±4.2 79.5±2.5** 75.6±4.1** 79.9±3.8** 80.1±3.9** 23.59 ＜0.01 14.070 t — 0.16 1.09 0.17 0.48 3.57 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 ＜0.01 — — — HR L组 25 101.5±15.5 90.2±13.8* 95.7±13.3 96.8±12.5 98.5±10.5 2.48 ＜0.05 174.816 H组 25 99.8±16.5 89.7±14.3 96.2±12.4 97.1±13.2 92.6±9.4 2.19 >0.05 178.620 t — 0.38 0.13 0.14 0.08 2.09 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 ＜0.05 — — — Dunnett-t检验：*P＜0.05, **P＜0.01 表 2 2组患儿不同时间点MAP和HR的变化(x±s)
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术后随访发现2组患儿大部分面部表情自然，安静平躺，不哭不闹。少部分患儿表情淡漠，不安静，翻来覆去，偶有呻吟，啜泣，但是轻拍可安慰。2组患儿均未出现腿躁动、身体屈曲、僵直、持续哭泣、尖叫、很难安慰等表现。随时间的延长，FLACC量表评分均呈轻度上升趋势(P＜0.01)。但2组不同时间点组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 1 h 6 h 12 h F P MS组内 L组 25 2.21±0.33 2.62±0.63 3.59±1.31 15.54 ＜0.01 0.713 H组 25 2.16±0.28 2.58±0.71 3.74±1.15 29.89 ＜0.01 0.580 t — 1.39 0.54 0.59 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — — 表 3 2组患儿术后不同时间点FLACC量表评分比较(x±s)
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2组患儿术后有效镇痛时间稍长，镇痛泵按压次数和苏醒时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 有效镇痛时间/h 镇痛泵按压次数 苏醒时间/min L组 25 8.42±2.18 2.54±1.51 13.29±1.31 H组 25 9.37±2.33 2.35±1.70 13.71±1.15 t — 1.45 0.44 1.47 P — >0.05 >0.05 >0.05 表 4 2组患儿术后有效镇痛时间及按压次数的比较(x±s)
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2组患儿术中均未出现体动，术后未发生呼吸抑制及与TAP穿刺损伤有关的不良反应；H组术后不良反应发生8例(恶心呕吐3例、腹胀便秘3例、下肢麻木2例)，L组术后不良反应发生1例(恶心呕吐1例)；H组术后不良反应发生率32.0%(8/25)，高于L组的4.0%(1/25)(χ2=4.88，P＜0.05)。
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小儿疝气的首选外科治疗方法为疝囊高位结扎术。一般采用气管插管或静脉使用氯胺酮等全身麻醉方法。不足之处是麻醉药用量多，苏醒时间长，可能发生呼吸道损伤、支气管痉挛等不良反应。本实验采用吸入七氟醚置入喉罩联合TAP阻滞的麻醉方法，减少了气管插管可能导致的不良反应[3], 亦可减少术中及术后阿片类药物的用量。小儿与成人相比，具有神经细胞、髓鞘及结缔组织隔膜更薄，郎飞节间距更短，神经纤维更细的特点[4]。由于小儿神经血管纤细且相距很近，因此在穿刺的过程中极易对其造成损伤。随着可视化技术的应用，超声技术改“盲探”为“可视”，提高了麻醉安全性。单侧小儿疝气术后疼痛主要为腹壁切口痛，该区域的感觉神经主要由T6~L1感觉神经前支所发出的髂腹下/髂腹股沟神经支配，此神经穿过腹横肌后，进入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，且位置固定[5]。TAP阻滞可以有效地阻断腹壁前侧的感觉神经，根据进针位置的不同可分为腋中线法、肋缘下法、后路法。腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主，更适用于腹股沟疝术后镇痛。而肋缘下法、后路法更适合上腹部手术[6]。因此本研究采用腋中线法入路。由于腹壁神经走行分散，因此TAP阻滞应遵循低浓度、大容量的用药原则。相对于成人而言，小儿的局麻药剂量应根据年龄、体质量、身体状态来决定。应注意体质量是不包括脂肪重量的，若单纯根据体质量用药，对于部分肥胖儿童可能会超过最大安全剂量。
随着超声技术在临床上的应用，TAP阻滞的并发症已经非常少见了，主要为误入腹腔导致脏器损伤、运动神经阻滞及局麻药中毒反应。本次实验未出现穿刺损伤导致的并发症。但对照组术后出现3例腹胀便秘，2例下肢麻木(出院时症状已消失)，均为幼儿。考虑是幼儿腹壁肌肉发育不健全，较高浓度局麻药在TAP阻滞扩散过程中，可能会短暂阻滞部分股神经。有研究[7-8]发现大容量高浓度罗派卡因行TAP神经阻滞时，易发生下肢麻木感和腹胀便秘，这可能与部分股神经被阻滞有关。本实验选用0.5 mL/kg低容量的罗派卡因, 所用局麻药容量小，究其原因可能是0.375%罗哌卡因对于小儿(尤其是幼儿)来说浓度仍较高，这与幼儿的生理解剖特点相关。由于腹壁血管丰富，为防止局麻药中毒，建议行TAP阻滞时，使用钝针穿刺，进针速度不宜过快，每次注药前都要回抽，防止注入血管内。
本研究选用罗哌卡因，因为它具有麻醉和镇痛的双重作用，特点是低浓度时可表现出感觉与运动阻滞分离。由于局麻药可使被阻滞区域血管舒张，缓解神经源性血管痉挛，改善局部血供，利于组织修复, 同时可以大量减少术中和术后阿片类药物用量, 亦对病人呼吸系统没有影响, 因此很快被应用到快速康复手术中[9-11]。比较2组镇痛效果发现：低浓度0.250%罗派卡因0.5 mL/kg进行TAP神经阻滞复合静脉镇痛，与相同容量0.375%罗哌卡因比较, 可以提供相似的镇痛时间，同时不良反应更少，为多模式镇痛提供了一种安全有效的方法。
不同浓度罗派卡因腹横肌平面阻滞在小儿疝气术后镇痛中的效果比较
Effect comparison of transversus abdominis Plan block using different concentration ropivacaine in postoperative analgesia of pediatric hernia
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摘要:
目的比较超声引导下不同浓度罗派卡因腹横肌平面（transversus abdominis plan，TAP）阻滞在小儿疝气术后镇痛效果。 方法选取2016年6月至2017年6月50例拟行手术治疗的小儿疝气为研究对象。按照随机数字法分为观察组（L组）和对照组（H组），各25例。L组采用0.250%罗派卡因0.5 mL/kg进行TAP阻滞，H组采用0.375%罗派卡因0.5 mL/kg进行TAP阻滞。比较2组患儿麻醉前、置入喉罩后、切皮前、切皮后1 min、术毕时平均动脉压（MAP）和心率（HR）、麻醉时间、FLACC量表评分、有效镇痛时间、镇痛泵按压次数及术后发生恶心呕吐、腹胀便秘、下肢麻木患儿例数。 结果2组MAP和HR在麻醉前、置入喉罩后、切皮前和切皮后1 min 4个时间点差异均无统计学意义（P>0.05），在术毕时L组MAP和HR均高于H组患儿（P＜0.01和P＜0.05）；2组手术时间、FLACC量表评分、术后有效镇痛时间、镇痛泵按压次数方面差异均无统计学意义（P>0.05）。L组患儿术后不良反应发生率4.0%，低于H组的32.0%（P＜0.05）。 结论超声引导下0.250%罗派卡因0.5 mL/kg行TAP神经阻滞复合静脉镇痛泵使用，可以满足小儿疝气术后镇痛的需求，不良反应少，是多模式镇痛的较佳选择。 Abstract:ObjectiveTo compare the analgesic effects of transversus abdominis Plan(TAP)block using different concentrations of ropivacaine guided by ultrasound on children after hernia operation. MethodsFifty children with hernia scheduled by operation from June 2016 to June 2017 were randomly were divided into the observation group(group L, 25 cases) and control group(group H, 25 cases).The group L was treated with TAP block using 0.250% ropivacaine, and the group H was dealed with 0.5 mL/kg of 0.375% ropivacaine in TAP block.The MAP, HR, anesthesia time, operation time, Face Leg Activity Crying Consolability(FLACC) scale score, effective analgesic time, and pressing time of pressure-relieving pump between two groups were compared before anesthesia, after laryngeal mask implantation, at 1 min before and after of skin resection and after surgery. ResultsThe differences of MAP and HR between two groups before anesthesia, after laryngeal mask implantation, at 1 min before and after of skin resection were not statistically significant(P>0.05), and the MAP and HR in group L were higher than those in group H at the end of operation(P < 0.01 and P < 0.05).The differences of the operation time, FLACC scale score, postoperative effective analgesic time, and pressing time of pressure-relieving pump between two groups were not statistically significant(P>0.05), and the incidence rate of adverse reaction in group L(4.0%) was lower than that in group H(32.0%)(P < 0.05). ConclusionsTAP nerve block using 0.250% ropivacaine at 0.5 mL/kg guided by ultrasound combined with intravenous analgesia pump can meet the need of postoperative analgesia, which has little adverse reaction and is a better choice in multiple mode analgesia. -
Key words:
- hernia /
- nerve block /
- transversus abdominis /
- ropivacaine /
- postoperative analgesia
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表 1 2组患儿一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg 手术时间/min L组 25 5.8±1.2 121.2±5.2 15.7±5.3 22.4±1.5 H组 25 5.7±1.3 120.9±5.1 15.9±5.1 22.5±1.4 t — 0.28 0.21 0.14 0.24 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 
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表 2 2组患儿不同时间点MAP和HR的变化(x±s)
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 F P MS组内 MAP L组 25 85.6±4.4 80.3±2.7** 75.8±4.1** 79.4±3.5** 84.4±4.6 25.51 ＜0.01 15.374 H组 25 85.8±4.2 79.5±2.5** 75.6±4.1** 79.9±3.8** 80.1±3.9** 23.59 ＜0.01 14.070 t — 0.16 1.09 0.17 0.48 3.57 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 ＜0.01 — — — HR L组 25 101.5±15.5 90.2±13.8* 95.7±13.3 96.8±12.5 98.5±10.5 2.48 ＜0.05 174.816 H组 25 99.8±16.5 89.7±14.3 96.2±12.4 97.1±13.2 92.6±9.4 2.19 >0.05 178.620 t — 0.38 0.13 0.14 0.08 2.09 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 ＜0.05 — — — Dunnett-t检验：*P＜0.05, **P＜0.01
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表 3 2组患儿术后不同时间点FLACC量表评分比较(x±s)
分组 n 1 h 6 h 12 h F P MS组内 L组 25 2.21±0.33 2.62±0.63 3.59±1.31 15.54 ＜0.01 0.713 H组 25 2.16±0.28 2.58±0.71 3.74±1.15 29.89 ＜0.01 0.580 t — 1.39 0.54 0.59 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — —
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表 4 2组患儿术后有效镇痛时间及按压次数的比较(x±s)
分组 n 有效镇痛时间/h 镇痛泵按压次数 苏醒时间/min L组 25 8.42±2.18 2.54±1.51 13.29±1.31 H组 25 9.37±2.33 2.35±1.70 13.71±1.15 t — 1.45 0.44 1.47 P — >0.05 >0.05 >0.05
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