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影像学是临床诊断肺癌的主要方法，近年来，低剂量螺旋CT和高分辨率CT技术不断发展和普及，进一步提高了对直径3 cm以内甚至是毫米级大小的肺小结节的检出率。针对cT1N0M0肺腺癌的治疗，临床中一直对其手术方案存在争议，焦点主要为肺叶切除和亚肺叶切除，国内外针对这两种手术方式展开了一定的临床研究，但是均未得出确切结论[1-2]。肺癌通过淋巴结发生转移，是影响肺癌分期和预后的关键性因素，当考虑淋巴结的引流途径时，适用解剖型肺段切除的前提至少应该包括同肺叶非病变所在段内无淋巴结转移的情况。但是从当前的病理学检查情况来看，并不能保证肺叶切片的标本内有肺内叶段淋巴结。本研究抽取95例cT1N0M0肺腺癌病人为研究对象，对其进行病理检查，分析病人肺内叶段淋巴结的转移规律，探讨病人手术方案选择的相关问题。现作报道。
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2015年1月至2017年6月95例cT1N0M0肺腺癌病人，其中男39例，女56例；年龄(62.5±11.8)岁；左侧病变37例，右侧病变58例；病变直径≤1 cm 24例，>1~2 cm 38例，＞2 cm 33例；32例存在吸烟史，其中有11例开始戒烟；血清癌胚抗原(CEA)≤5 ng/mL 64例，＞5 ng/mL 31例；影像学检查发现单纯肺部磨玻璃结节(GGN)32例，部分实性结节20例，实性结节43例。
所有入选病人均确诊为孤立性肺结节[3]，病理学检查和CT引导穿刺确诊为腺癌，均接受解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。明确排除合并右中叶肺腺癌或其他原发性疾病的病人[4]。根据病人的性别、年龄、吸烟史、病变位置、病变大小、血清CEA水平、腺癌分类标准，对病人进行分组[5]。所有入选病人均了解本次研究的目的和意义并签署了知情同意书，研究经过我院伦理委员会签字批准。
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参照第7版TNM分期中肺癌淋巴结节分布图作为胸内淋巴结取材标志[6]。手术需要在胸腔镜下完成，常规进行淋巴结清扫，左侧清扫4L/5/6/7/9组纵隔淋巴结、10/11组淋巴结、部分12组淋巴结；右侧清扫2R/4R/3a/7/9组纵隔淋巴结、10/11组及部分12组淋巴结。术后，切除肺叶标本，沿着支气管树走向方向解剖，分检肺叶内段淋巴结。查阅相关文献[7]资料中关于肺叶内段淋巴结的诊断标准，确定肺叶内病变所在段内或段周淋巴结为段内区域内叶段淋巴结。将肺段切除无法清扫、不易解剖到的叶段淋巴结定义为区域外叶段淋巴结。
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统计病人的PN分期情况，对比肺内叶段淋巴结在分检前后的PN变化；比较不同组间段区域外叶段淋巴结转移概率。
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采用χ2检验。
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分检后，浸润前病变11例(不典型腺瘤样增生2例，原位癌9例)，微浸润腺癌16例，浸润性腺癌68例(附壁生长为主型29例，其他39例)。PT分期：PT184例，PT2a 11例(最大直径3~5 cm 2例，侵犯脏层胸膜9例)。PN分期：PN0 79例，PN1 11例，PN2 1例，4例同时存在N1站和N2站淋巴结转移；与分检前对照发现，4例病人误诊为PN0，误诊率为5.06%(4/79)；分检前后PN分期差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)。
时间 N0 N1 N1+N2 N2 χ2 P 分检肺内叶段淋巴结前 83 7 4 1 分检肺内叶段淋巴结后 79 11 4 1 0.99 ＞0.05 合计 162 18 8 2 表 1 肺腺癌肺内叶段淋巴结转移病人肺内叶段淋巴结PN分期情况(n=95)
PN1中肺内叶淋巴结转移病人10例，PN2中肺内叶淋巴结转移病人3例，共13例，有12例(92.31%)病人发生所在段内或段周淋巴结转移，10例病人出现无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移。根据病人的血清CEA水平、病理亚型、影像学表现等资料，分析病人出现无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的情况(见表 2)。
指标 n 转移 无转移 χ2 P 影像学特征 单纯GGN 32 0 32 4.12△ ＜0.05 部分实性实性结节 63 10 53 病理亚型 浸润性腺癌 67 8 59 0.11△ ＞0.05 不典型腺留瘤增生/原位癌/微浸润腺癌 28 2 26 血清CEA ≤5 ng/mL 64 4 60 2.54△ ＞0.05 ＞5 ng/mL 31 6 25 影像学病变直径 ＜1 cm 24 0 24 1~2 cm 38 4 34 4.88 ＞0.05 ＞2 cm 33 6 27 △示校正χ2值 表 2 无法清扫或不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移发生情况(n)
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肺腺癌具有早期淋巴途径转移的特质，淋巴结的转移与病人癌症分期、治疗方案的选择以及最终的预后情况均存在明显的相关性。淋巴引流途径中表示，淋巴的引流方向由近到远，由肺内经过肺门，再纵隔引流，与瘤体靠近的12、13、14组淋巴结首先发生转移，甚至部分病人在早期内发生转移[8]。肺叶切除手术后，12、13、14组淋巴结通常未接受分检，可能结果为假阴性，这就会影响医生的临床判断，对病人预后产生不利的影响。文献[9]表明，非小细胞肺癌病人第13组淋巴结转移的发生率在8%~17%之间，第14组淋巴结发生转移的概率在2.5%~4.7%之间。在不分检肺叶内段淋巴结的情况下，N0期诊断会出现较大的偏差，其准确率仅为77%左右，N1期漏诊率高达40%，甚至更多。通过文献分析，发现cT1N0M0肺腺癌的淋巴结节转移率在11%~13%之间[7, 10-12]，淋巴结发生转移受到多种因素的影响，对比分检肺叶内段淋巴结前后病人的PN分期情况，显示N分期假阴性率为5.06%(4/79)，说明分检肺叶内段淋巴结具有重要的作用，其结果可能会影响病人预后，为临床治疗提供参考依据。
解剖性肺段切除可能会在很大程度上保留病人的肺功能，并且为病人根治切除外周非小细胞肺癌(NSCLC)，但是目前关于解剖性肺段切除的适应证以及具体的手术价值还没有一个十分准确的结论[1-2]。从淋巴引流途径方面来分析，病人接受肺段切除，需要保证病人病变所在段内，尚未发生淋巴结转移的情况，或者是需要保证不存在无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移。同位素标记无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的比例较高，其中上叶前段被标记的比例更高。这说明在考虑病人是否可行解剖性肺段切除术时，无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移是需要重点被考虑的因素。
在目前的肺段切除通用标准当中，并未将病变所在段内或段周淋巴结转移纳入研究范围，如果在未来的临床中能够考虑这个问题，将其情况与病人的病理检查结果相结合，可能为病人是否需要接受肺叶切除手术做出更加准确的判断。另外，无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的病人均能够检出病变所在段内或段周淋巴结转移，这说明cT1N0M0肺腺癌病人如果术中切片样本中，诊断病人不存在纵隔淋巴结转移、肺门淋巴结转移或是病变所在段内或段周淋巴结转移的情况，可以考虑采取肺段切除的方式为病人进行治疗[13]。本次研究中有1例仅仅检出无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移，在影像学中，显示出该病人的右下叶背段存在实性结节病变，背段内不见淋巴结转移，右下叶基底段存在淋巴结转移。通过分析，认为该病人的右下叶中体积较小，与基底之间边界比较模糊，因此可能出现了误差。为了避免这种误差问题，未来阶段需要进一步加强肺内淋巴结节分检工作，对这两种转移情况进行更大样本的研究。
在手术过程中，由于肺叶内段的解剖结构比较特殊，对无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的分检具有很好的技术要求，如果技术不当，很有可能对病人造成肺部损伤。本次研究中，对病人发生无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的相关危险因素进行了分析，结果显示，影像学检查单纯GGN(32)与影像学显示部分实性/实性结节(43)的病人发生转移的概率比较，差异有统计学意义，这说明单纯GNN表现的病人，可以优先考虑肺段切除治疗。病人的病理亚型、血清CEA水平以及影像学病变直径与病人发生转移的情况在本次研究中未发生相关性，因此这些因素并不能作为预测病人是否可能发生无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的危险因素。
当前的绝大部分临床认为肿瘤最大径2 cm可能为病人肺段切除的适应证[12, 14-15]，有研究指出，94例cT1N0M0 NSCLC病人中，有40例病人的最大径 < 2 cm，其中仅有1例病人检出存在无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的情况[16]。研究认为，最大直径在2~3 cm之间的病人，也适用于接受肺段切除治疗[17]。在腺癌新分类标准中，认为病人发生浸润前或是微浸润病变，甚至是浸润性腺癌中，以附壁生长为主的亚型预后相对良好，适用于接受肺段切除手术。另外，也有文献[18-19]研究了病人的血清肿瘤标志物水平，将其作为预测病人预后的相关危险因素，并对手术方案的选择提供了一定的有价值的信息。
但是本次研究也存在着一定的不足，因为本研究的样本数量较少，其中发生淋巴结转移的病例比重较低，在危险因素的预测上，可能发生一定的偏差，在未来阶段内，需要进一步扩大样本数量，展开多中心的前瞻研究。单纯的无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移，不能确定病人可接受肺段切除手术治疗，部分研究中指出最大直径不足2 cm的NSCLC病人中有29.4%的病人发生了N2转移，但是并未探及到肺内13组、14组淋巴结转移，这部分病人并不适合接受肺段切除手术。
综上所述，cT1N0M0肺腺癌病人的手术治疗方案，需要综合考虑病人病变所在的具体位置、病变的大小、影像学表现的特点、病理分型以及病人的血清学肿瘤标志物水平，在此基础上，对病人的情况作出全面的评估，制定最佳手术方案。
cT1N0M0肺腺癌肺内叶段淋巴结转移规律对病人手术方式选择的影响
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摘要:
目的探究cT1N0M0肺腺癌病人的肺内叶段淋巴结转移规律及其对手术方式选择的影响。 方法对95例cT1N0M0肺腺癌病人进行肺内叶段淋巴结再分检，并对病人的肺叶切片和其他各站淋巴结进行病理检查。结合病人的临床资料，展开统计分析，确定治疗方案。 结果PN1分期病人共有11例，其中有10例（90.91%）病人存在12~14组淋巴结节转移，3例（27.27%）病人有12~14组肺叶内段淋巴结；PN2病人共5例，1例病人仅存在12~14组肺内叶段淋巴结转移，4例病人同时存在N1、N2站淋巴结转移，3例为12~14组淋巴结转移，1例为13组和7组淋巴结转移。4例病人病人发生误诊诊断为PN0，表明N分期假阴性率为5.06%（4/79），N1站淋巴结节转移漏诊率为33.33%（5/15）。病人的影像学表现为单纯GNN，发生无法清扫或是不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移的概率较低。 结论肺内叶段淋巴结分检能够提高病人肿瘤分期的准确性，为临床诊断和治疗方案的确定提供更加科学、准确的依据，改善病人的预后。 -
表 1 肺腺癌肺内叶段淋巴结转移病人肺内叶段淋巴结PN分期情况(n=95)
时间 N0 N1 N1+N2 N2 χ2 P 分检肺内叶段淋巴结前 83 7 4 1 分检肺内叶段淋巴结后 79 11 4 1 0.99 ＞0.05 合计 162 18 8 2 
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表 2 无法清扫或不易解剖到肺内叶段淋巴结节转移发生情况(n)
指标 n 转移 无转移 χ2 P 影像学特征 单纯GGN 32 0 32 4.12△ ＜0.05 部分实性实性结节 63 10 53 病理亚型 浸润性腺癌 67 8 59 0.11△ ＞0.05 不典型腺留瘤增生/原位癌/微浸润腺癌 28 2 26 血清CEA ≤5 ng/mL 64 4 60 2.54△ ＞0.05 ＞5 ng/mL 31 6 25 影像学病变直径 ＜1 cm 24 0 24 1~2 cm 38 4 34 4.88 ＞0.05 ＞2 cm 33 6 27 △示校正χ2值
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