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股骨颈骨折是临床常见的骨折, 多发生于老年人, 60岁以上老年人股骨颈骨折的发生率约占该年龄段所有骨折的10.6%[1], 在所有的髋部骨折中, 股骨颈骨折的发生率约占56.03%[2]。对于移位性股骨颈骨折老年病人, 髋关节置换依然是首选的手术治疗方式[3]。常规的后外侧入路全髋关节置换需要切断髋关节周围部分外旋肌群, 大量分离软组织, 创伤较大[4-5]。SuperPATH入路微创全髋关节置换是由美国的James Chow博士首创[6], 其最大的特点是由经皮穿刺辅助处理髋臼侧, 无需切断外旋肌群即可打磨髋臼和置入臼杯, 能够最大程度地保留髋关节周围肌肉的完整性, 对软组织损伤较小, 术后恢复快。我科自2016年9月开展SuperPATH微创全髋关节置换, 临床效果满意, 现作报道。
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选择2016年12月至2017年5月来我院就诊的Garden Ⅲ、Ⅳ型老年股骨颈骨折病人40例, 按入院先后顺序, 依次分入观察组和对照组。其中, 观察组20例, 采用SuperPATH微创全髋关节置换术。对照组20例, 采用常规后外侧入路全髋关节置换术。2组在性别、年龄、骨折类型等一般情况方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准, 所有病人均知情并签署知情同意书。2组病人手术及临床资料收集均由同一组关节外科医生完成。
分组 n 侧别 男 女 年龄($\bar{x}\pm s$)/岁 类型 左 右 GardenⅢ GardenⅣ 观察组 20 9 11 12 8 70.12±4.17 13 7 对照组 20 9 11 11 9 69.18±4.88 12 8 χ2 - 0.00 0.10 0.65* 0.11 P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般情况的比较
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(1) 有明确的髋部外伤史; (2)年龄>65岁; (3)病程不超过2周; (4)体质量指数(body mass index, BMI) < 40 kg/m2; (5)X线片和CT检查确诊为Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折; (6)术前具有独立行走能力; (7)髋部无炎症、肿瘤等其他病变; (8)术后随访≥ 6个月; (9)初次行生物型全髋关节置换术。
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(1) 有严重的心肺功能不全、脑血管疾病等其他疾病; (2)髋关节严重畸形病人; (3)合并神经或骨骼肌肉疾病。
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使用上海微创骨科医疗科技有限公司提供的器械及假体, 参考DELLA TORRE等[7]报道的手术方法。所有病人行腰硬联合麻醉, 病人取标准健侧卧位, 用支架固定病人骶骨和耻骨联合, 维持骨盆的相对稳定性, 并保证患肢髋、膝关节能够在正常的关节活动范围内进行活动。术区消毒、铺巾后, 髋关节屈曲约45°, 膝关节屈曲约90°, 自大转子尖端偏后0.5~1 cm处沿股骨干纵轴向近端做一长6~8 cm切口, 暴露臀大肌筋膜, 用电刀切开臀大肌筋膜, 止血钳沿臀大肌纤维方向钝性分离臀大肌。翼状撑开器(自动拉钩)撑开臀大肌充分显露手术视野。Cobb拉钩拉开臀中肌, 分离臀小肌和梨状肌间隙, 显露关节囊。此时, 再用钝性Hohmann拉钩拉开臀小肌及梨状肌, 纵形切口切开关节囊。助手按压膝关节使髋关节保持屈曲、内收、内旋位, 梨状窝外处扩髓, 从小到大依次扩髓, 直至大小合适。之后再截断股骨颈, 取出股骨头, 暂时不取出髓腔锉。之后再处理髋臼侧, 将SuperPATH专用定位器置于髋臼中, 调整到合适位置, 在紧贴股骨后方做一小的横型切口, 通过经皮穿刺辅助入路置入套管。使手柄通过套管与髋臼锉相连。调整前倾角(15±10)°、外展角(45±10)°, 从小到大依次用髋臼锉锉磨髋臼, 打入假体臼杯。在臼杯后外侧象限置入1枚螺钉固定。50 mL针管水反复冲洗术区, 使用打击器经皮穿刺打入内衬。之后再选择合适的股骨颈和股骨头试模, 采取股骨颈对股骨头的方法复位髋关节。待复位成功、假体位置合适后, 助手用大骨钩脱位髋关节。最后, 取出假体试模和髓腔锉, 再次冲洗术区, 安装假体股骨柄和股骨颈, 将假体股骨头置于内衬中, 颈对头复位髋关节, 复位成功后再次检查假体是否合适, 逐层缝合关节囊、臀大肌筋膜、皮下组织和皮肤(见图 1~4)。
图 1 手术切口及入口
图 2 经皮穿刺通道建立
图 3 植入假体臼杯
图 4 病人，男，71岁，术前、术后X线片（右股骨颈骨折，行全髋置换术后恢复良好）
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具体手术方法采用蒋晖等[8]报道的手术方法。术中充分止血, 术后不放置引流。
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2组病人术后均给予抗感染、防血栓、指导功能锻炼等治疗措施。观察组术后当天即可不负重拄拐下地, 无特殊体位限制。对照组术后当天行关节活动及肌肉收缩锻炼, 根据病人自身情况, 选择床边活动及下地锻炼的时间, 术后告知病人外展患肢, 禁内收内旋患肢。2组病人均无需穿丁字鞋。
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观察比较2组病人手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症情况, 术后1 d摄骨盆正位及患肢髋关节侧位X线片, 测量分析比较2组病人髋关节前倾角和外展角。并在术后7 d、1个月、3个月、6个月随访评价患肢髋关节Harris评分。
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采用t检验和χ2检验。
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2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05);与对照组比较, 观察组行SuperPATH微创全髋关节置换术的手术切口更小、术中出血量更少(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血量/mL 观察组 20 7.35±0.46 66.06±4.23 173.38±21.42 对照组 20 12.23±0.65 63.71±3.15 253.58±27.35 t - 27.41 1.99 10.32 P - < 0.01 >0.05 < 0.01 表 2 2组病人手术切口长度、手术时间及术中出血量的比较($\bar{x}\pm s$)
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观察组术后7 d、术后1个月和术后3个月Harris评分均明显高于对照组(P < 0.01)。但术后6个月髋关节功能Harris评分, 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 术前 术后7 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月 观察组 20 35.19±1.94 59.62±2.55 72.06±3.49 87.00±3.79 93.13±2.99 对照组 20 34.92±2.40 49.00±1.61 61.29±3.71 76.14±3.78 92.36±3.32 t - 0.39 15.75 9.46 9.07 0.77 P - >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 表 3 2组髋关节Harris评分比较($)
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2组病人术后复查X线片均显示假体位置满意, 2组假体角度比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
表 4 2组术后髋关节X线片前倾角和外展角的比较($\bar{x}\pm s$)
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2组病人术后6个月随访期内均未发生脱位、感染和假体周围骨折等术后并发症。
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目前, 针对老年股骨颈骨折的治疗方案, 越来越多的学者推荐行全髋关节置换术。全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折具有术后恢复快, 能够早期下床行功能锻炼, 避免长期卧床所带来的并发症, 且术后优良率高, 基本上能够避免二次手术[9-10]。但同时全髋关节置换术也存在着对组织破坏较多、创伤较大和手术风险较高等问题。近年来, 随着微创理念以及微创手术技术的发展, 越来越多的专家学者将减少手术创伤和促进术后恢复作为研究重点, 不断改善手术技术, 取得了一些重大的成果。2009年, 美国的James Chow博士将经皮管道处理髋臼侧(superior capsulotomy, SuperCap)技术[11]与不脱位髋关节原位处理股骨侧(percutaneously assisted total hip, PATH)技术[12]相结合, 发明了SuperPATH微创全髋关节置换技术。该技术无需脱位股骨头即可处理股骨侧, 无需切开外旋肌群即可处理髋臼侧。
SuperPATH入路与常规后外侧入路相比, 其最大的优势就在于无需切断外旋肌群。常规后外侧入路全髋置换在处理髋臼侧时, 为了获得合适的假体位置角度, 需要较大的手术切口并切断外旋肌群来获得足够的手术空间。而SuperPATH入路巧妙地通过经皮穿刺, 建立管道来处理髋臼侧, 手术切口较小, 术中无需切断外旋肌群。本次研究结果显示, SuperPATH入路组的切口仅需7 cm左右, 术中出血量较少, 手术时间及术后影像学评价与常规后外侧入路组并无明显差异, 无术后并发症的发生, 且SuperPATH入路组早期的Harris评分明显高于常规后外侧入路组。SuperPATH入路能够极大地保留髋关节周围肌肉的完整性, 为病人术后的快速恢复提供了肌力保证。同时, 术中出血量较少也可能与对软组织损伤较小有关。外旋肌群的保留在全髋关节置换中的意义重大, 外旋肌群的保留能够提高术后髋关节的稳定性, 防止脱位[13]。在SuperPATH入路手术中无需脱位股骨头即可处理股骨侧, 能够极大减少下肢血管的扭曲, 减少深静脉血栓形成的可能性[14]。同时, 快速恢复、早期下地也被证明有利于减少深静脉血栓的形成以及长期卧床所带来的相关并发症[15]。SuperPATH入路手术还具有"进可攻, 退可守"的优势, 在遇到病人过度肥胖导致手术视野暴露不清、髋关节周围骨折严重以及初学者手术困难时, 只需将手术切口向后延长, 即可转为后外侧入路。
同时, 笔者在研究过程中也发现, SuperPATH入路亦具有一些不足之处:(1)术中脱位困难。当我们需要脱位不合适的假体试模及假体时, 即使使用大骨钩辅助脱位, 也往往存在一些困难。(2)对软组织牵拉较大。术中对软组织的牵拉和挤压较多, 不排除导致局部软组织水肿、脂肪液化以及皮肤愈合不良的风险。(3)手术视野小、术区暴露困难。术中需要借助手术器械充分暴露术区。此外, 国外还有研究[16]报道, SuperPATH入路容易造成假体臼杯安放角度的不良, 这可能也与切口较小, 术区暴露不足有关。
行SuperPATH微创全髋关节置换, 我们需要严格掌握手术适应证, 对于过于肥胖、髋部畸形严重和有髋部手术史等的病人不宜行SuperPATH入路[17]。手术中, 要合理正确地使用SuperPATH微创器械, 减少对软组织不必要的牵拉损伤。植入股骨柄假体时要充分打入, 注意股骨柄假体的植入角度, 保证股骨柄假体的稳定性。同时, 在锉磨髋臼时, 要充分暴露术区, 保证假体位置安放合适。
SuperPATH微创全髋关节置换这项新技术应用于临床的时间还较短, 手术开展的普及程度还不够高。本研究中符合纳入标准的研究例数有限, 随访时间还比较短, 有待进一步的长期随访研究。
综上所述, SuperPATH微创全髋关节置换术是全髋关节置换术发展史上较大的技术进步。它克服了传统后外侧入路全髋置换对软组织损伤较大的缺点, 术后恢复快, 安全可靠, 值得在临床推广。
SuperPATH微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的短期疗效观察
Short-term curative effect observation of SuperPATH minimally invasive hip arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures in elderly patients
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摘要:
目的观察SuperPATH微创全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的短期临床疗效。 方法选择40例Garden Ⅲ、Ⅳ型老年股骨颈骨折病人进行临床随机对照研究。按入院先后顺序，依次分入观察组和对照组。其中，观察组20例，采用SuperPATH微创全髋关节置换术；对照组20例，采用常规后外侧入路全髋关节置换术，比较2组短期临床疗效。 结果2组病人术后6个月内均未发生脱位、假体周围骨折和感染等并发症。观察组的切口长度更短，术中出血量更少，且术后7 d、1个月和3个月髋关节Harris评分均高于对照组（P < 0.01），2组在手术时间、术后髋关节影像学评价以及术后6个月髋关节Harris评分上差异无统计学意义（P>0.05）。 结论SuperPATH微创全髋关节置换具有切口小，术中出血少，术后恢复快的优势，能够促进病人术后的快速康复。 Abstract:ObjectiveTo observe the short-term curative effects of SuperPATH minimally invasive hip arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures in elderly patients. MethodsForty Graden Ⅲ, Ⅳ femoral neck fracture elderly patients were enrolled in a randomized controlled study.According to the order of admission, the patients were divided into the observation group and control group(20 cases in each group).The observation group was treated with SuperPATH minimally invasive hip arthroplasty, The short-term curative effect was compared between two groups. ResultsNo complications such as dislocation, periprosthetic fracture and infection occurred in both groups within 6 months after surgery.The incision length and intraoperative hemorrhage in observation group were less than those in control group, and the Harris hip scores in observation group after 7 days, 1 and 2 months of operation were higher than that in control group(P < 0.01).The differences of the operation time, postoperative hip imaging evaluation and Harris score of hip after 6 months of operation were not statistically significant(P>0.05). ConclusionsThe SuperPATH minimally invasive hip arthroplasty has small incision, less intraoperative bleeding and rapid postoperative recovery. -
Key words:
- femoral neck fracture /
- minimally invasive /
- hip arthroplasty /
- elderly
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表 1 2组病人一般情况的比较
分组 n 侧别 男 女 年龄( $\bar{x}\pm s$ 类型 左 右 GardenⅢ GardenⅣ 观察组 20 9 11 12 8 70.12±4.17 13 7 对照组 20 9 11 11 9 69.18±4.88 12 8 χ2 - 0.00 0.10 0.65* 0.11 P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组病人手术切口长度、手术时间及术中出血量的比较(
$\bar{x}\pm s$ 分组 n 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血量/mL 观察组 20 7.35±0.46 66.06±4.23 173.38±21.42 对照组 20 12.23±0.65 63.71±3.15 253.58±27.35 t - 27.41 1.99 10.32 P - < 0.01 >0.05 < 0.01
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表 3 2组髋关节Harris评分比较(
$ $ 分组 n 术前 术后7 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月 观察组 20 35.19±1.94 59.62±2.55 72.06±3.49 87.00±3.79 93.13±2.99 对照组 20 34.92±2.40 49.00±1.61 61.29±3.71 76.14±3.78 92.36±3.32 t - 0.39 15.75 9.46 9.07 0.77 P - >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05
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