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老年股骨粗隆间骨折是指发生于65岁以上人群的髋部骨折，随着我国人口老龄化及交通运输的快速发展，老年股骨粗隆间骨折的发生比例逐年增高[1]。老年病人多伴有骨质疏松，轻微暴力即可导致髋部骨折，骨折后病人卧床将进一步加速骨量的流失，同时出现卧床并发症及心肺功能的下降。目前临床上多主张采取手术方式治疗老年粗隆间骨折，但对于手术时机的研究，国内外骨科专家还存在争议，如OROSZ等[2]研究认为手术时机对骨折病死率无影响; 而HAMLET等[3]认为不论美国麻醉师协会(ASA)评分结果如何，老年髋部骨折病人24 h内接受手术治疗可降低其死亡率。我们收集2016年8月至2018年1月我院老年股骨粗隆间骨折病人为研究对象，均采用同一种微创手术方式治疗，探讨不同手术时机对手术疗效的影响。现作报道。
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本研究共纳入病人78例，年龄65~85岁。根据股骨粗隆间骨折Tronzo-Evans分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型27例，Ⅲ型26例，Ⅳ型0例，Ⅴ型9例，所有病人均为单纯股骨粗隆间骨折，入院时间在受伤后2~24 h。合并常见基础疾病包括单纯高血压47例，单纯糖尿病13例，同时合并高血压及糖尿病病人3例，下肢静脉曲张1例。所有病人入院后完善手术风险评估及ASA评分，均可耐受手术。按照手术时机分为观察组38例和对照组40例，其中观察组男18例，女20例，对照组男21例，女19例，2组病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、伤后入院时间、ASA评分、骨折分型及合并症差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 伤后入院
时间/hASA评分
Ⅰ级骨折分型 单纯
高血压单纯
糖尿病高血压合并
糖尿病下肢
静脉曲张Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅴ型 观察组 38 18 73.44±6.20 20.78±1.74 6.31±3.83 24 7 13 12 6 25 7 1 0 对照组 40 21 73.67±5.49 21.08±1.36 4.97±2.68 20 9 14 14 3 22 6 2 1 t — 0.21* 0.17 0.85 1.8 1.37* 1.39* 0.95* 0.16* — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05# >0.05# *示χ2值；#示Fisher′s确切概率法 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
纳入标准：(1)单纯的股骨粗隆间骨折病人；(2)无法经保守治疗获得良好骨折愈合的病人；(3)入院后术前评估可于48 h内完成手术者。排除标准：(1)受伤后超过24 h入院；(2)入院后需要治疗基础疾病的病人；(3)骨折线累及大转子，Tronzo-Evans分型为Ⅳ型，无法使用PFNA内固定病人；(4)合并有多发骨折或其他需要治疗的疾病。本研究均在病人知情同意情况下进行，并获得本院伦理委员会批准及备案。
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病人入院后采集性别、年龄、日常生活自理情况、骨折类型、基础疾病史等资料，均于入院后24 h内完善入院检查(心电图、胸片、血常规、生化常规、尿常规、凝血六项等)，由麻醉科医师评估ASA评分，并行下肢外展中立位胫骨结节骨牵引或皮牵引术，同时积极予以补液、镇痛等处理，牵引时间均为入院时至手术前。均采用同种微创手术方式治疗，观察组于骨折48 h内手术，对照组于骨折48 h后手术。术后随访6个月。
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术后1、3、6个月采用Harris髋关节评分量表，随访2组病人髋关节功能，从功能、畸形、疼痛、运动四个方面评论髋关节恢复情况，分为优(90~100分)、良(80~89分)、可(70~79分)、差(< 70分)四个等级。并比较2组病人的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后并发症发生率、死亡率等，其中术后内固定参照影像学资料评估。
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采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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2组病人均顺利完成手术。2组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 观察组 38 42.63±6.95 45.13±8.34 对照组 40 45.62±6.65 45.25±7.84 t — 1.94 0.07 P — >0.05 >0.05 表 2 2组病人手术时间和术中出血量比较(x±s)
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观察组病人住院时间明显短于对照组(P < 0.01)，住院费用明显低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 住院时间/d 住院费用/元 观察组 38 5.52±1.35 20 668.42±858.37 对照组 40 8.75±1.46 23 105.00±1 185.15 t — 10.13 10.35 P — < 0.01 < 0.01 表 3 2组病人住院时间和住院费用比较(x±s)
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术后1、3、6个月，2组病人髋关节功能评分优良率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
术后时间 分组 n 优 良 可 差 优良率/% χ2 P 1个月 观察组 38 10 25 3 0 92.11 对照组 40 9 27 4 0 90.00 0.11 >0.05 合计 78 19 52 7 0 91.03 3个月 观察组 38 20 18 0 0 100.00 对照组 40 24 16 0 0 100.00 0.00 >0.05 合计 78 44 34 0 0 100.00 6个月 观察组 38 24 14 0 0 100.00 对照组 40 29 11 0 0 100.00 0.00 >0.05 合计 78 53 25 0 0 100.00 表 4 2组病人术后髋关节功能评分优良率的比较(n)
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术后随访6个月, 2组病人均无死亡。观察组1例病人术后2个月内固定失效行二次手术治疗，1例泌尿系感染，术后并发症发生率为5.26%(2/38)；对照组2例褥疮，1例骨折延迟愈合，术后并发症发生率为7.50%(3/40)，2组病人术后并发症发生率差异无统计学意义(Fisher′s确切概率法P>0.05)。
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目前我国老年股骨粗隆间骨折病人的数量日益增加，随着生活条件的提高、内固定器械的发展，以及老年病人卧床并发症较多，保守治疗往往效果不佳，使得国内专家普遍认为治疗老年股骨粗隆间骨折，手术是最为有效的治疗方式。但由于老年病人身体耐受能力降低，且常伴有基础疾病，因此如何保障其手术安全、降低术后并发症发生率成为临床关注重点，关于病人手术时机的选择亦成为当前关注问题。
近年来，国内外关于手术时机的相关研究尚未达成共识，且存有争议。一种观点认为，病人入院后早期手术(骨折后48 h内)对病人的恢复有积极的作用，可减少病人疼痛及制动时间，增强病人康复的信心，减少病人的住院时间，以降低病人的经济负担，同时可降低并发症的发生率和死亡率[3-13]。PINCUS等[14]近期研究结果证实了这一观点，并且其研究的早期手术时间提早到24 h，结果显示24 h后接受手术的病人，其死亡率增高。国外一项720例老年粗隆间骨折手术研究[15]亦显示，延迟手术，病人1年内病死率显著增高，并与手术时间呈线性关系，入院后手术每延迟10 h，1年内病死率约增加5%。早在2004年，以色列卫生部就出台相关政策鼓励髋部骨折的病人早期接受手术治疗，PELEG等[16]通过对比政策出台前后的10 900例病人得出结论，早期接受手术的病人其生存质量明显较高，且远期死亡率明显降低。
早期手术虽存在以上较多优点，但其实行的前提必须是病人可耐受麻醉及手术，因此有学者[17-18]认为，由于老年病人器官的衰退及基础疾病的存在，故需理性的暂缓手术，改善创伤反应期，充分完善术前准备，以减少并发症的发生，降低手术失败率，提高术后生存率。为此不少学者提出另一种观点：理性的延迟手术对病人是有利的。ADIE等[19]认为病人入院后对其并存的疾病进行适当的治疗，虽延缓了手术，但可有效降低死亡率。KONDO等[20]研究认为，手术时间的选择与术后1年死亡率没有关系，但手术延迟5 d或以上者生存情况会更好，故此种观点认为，老年病人需适当延迟手术，以充分完善术前评估，提高手术成功率。
本研究结果显示，观察组病人住院时间明显短于对照组，住院费用明显低于对照组；而2组病人手术时间、术中出血量和术后并发症发生率差异均无统计学意义，2组术后1、3、6个月髋关节功能恢复优良率差异均无统计学意义。提示骨折48 h内接受手术的老年股骨粗隆间骨折病人可获得与48 h后手术相同的治疗效果，并可缩短住院时间，减少病人经济负担。
当然对于病人而言，术前的充分准备、手术时机的合理选择、术中的多学科精密配合、术后的合理快速康复都决定病人康复的效果，作为整个围手术期的重要组成部分，术后康复扮演着重要角色，也决定着病人日后的生活质量。术后在骨折恢复过程中，合理的术后镇痛可营造功能锻炼的最佳身体状态，良好的护理可避免术后并发症的发生, 早期专业的功能指导锻炼可快速恢复髋关节功能、增加病人康复信心，促使病人尽早下地活动，这将明显改善病人近期及远期髋关节功能[21-23]。当下加速康复外科在老年股骨粗隆间骨折的发展上尤为迅速[24]。近两年来，国内骨科专家也试图发展老年股骨粗隆间骨折的快速康复治疗，协同麻醉科、老年医学科等建立治疗组，力争缩短病人术前等待和住院时间，提高治疗效果，其结果显示将老年股骨粗隆间骨折纳入急诊手术值得提倡[25]。由此可见，对于老年股骨粗隆间骨折，不仅仅是手术时机选择的研究，其整个围手术期的快速康复都急需我们研究探讨。
综上，通过此次临床数据分析，结果显示对于入院后能耐受麻醉及手术的病人，积极有效的早期手术可以获得理想的治疗效果，早期手术未增加术中、术后并发症，同时未导致死亡率的增高，说明早期手术并未增加手术风险，且住院时间、住院费用较对照组有明显优势，对术后髋关节功能恢复及生活质量无不良影响，故对老年股骨粗隆间骨折行早期手术治疗在临床发展上是值得推行的。同时，对于老年病人股骨粗隆间骨折术中的多学科配合，术后的快速康复理疗都与手术时机的选择有密不可分的联系，将共同影响病人的康复，相关研究仍需国内外专家共同努力。
微创手术治疗老年股骨粗隆间骨折的手术时机分析
Analysis of the operative timing of minimally invasive surgery in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly
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摘要:
目的探讨不同手术时机对老年股骨粗隆间骨折术后疗效的影响。 方法采用PFNA内固定治疗的老年股骨粗隆间骨折病人78例，分为2组，其中骨折48 h内手术为观察组，48 h后手术为对照组，比较2组病人手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后髋关节功能评分及术后并发症发生率。 结果观察组病人住院时间明显短于对照组（P < 0.01），住院费用明显低于对照组（P < 0.01）。2组病人手术时间、术中出血量和术后并发症发生率差异均无统计学意义（P>0.05），2组术后1、3、6个月髋关节功能恢复优良率差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论骨折48 h内接受手术的老年股骨粗隆间骨折病人可获得与48 h后手术相同的治疗效果，并可缩短住院时间，减少病人经济负担。 Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effects of different operative timing on postoperative outcome of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. MethodsSeventy-eight femoral intertrochanteric fracture patients treated with proximal femoral nail antirotation(PFNA) internal fixation were divided into the observation group and control group.The operations in observation group and control group were performed within 48 h and after 48 h of fracture, respectively.The operative time, intraoperative blood loss, hospitalization time, hospitalization expense, postoperative hip function score(Harris score) and incidence rate of postoperative complication between two groups were compared. ResultsThe hospitalization time and expense in observation group were significantly less than those in control group(P < 0.01).There was no statistical significance in the operative time, intraoperative blood loss and incidence rate of postoperative complication between two groups(P>0.05).The differences of the good rates of the recovery of hip joint function between two groups were not statistically significant after 1, 3 and 6 months of operation(P>0.05). ConclusionsThe operation effects within 48 h and after 48 h of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients are the same, which can shorten the hospitalization time, and reduce the economic burden of patients. -
表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 男 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 伤后入院
时间/hASA评分
Ⅰ级骨折分型 单纯
高血压单纯
糖尿病高血压合并
糖尿病下肢
静脉曲张Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅴ型 观察组 38 18 73.44±6.20 20.78±1.74 6.31±3.83 24 7 13 12 6 25 7 1 0 对照组 40 21 73.67±5.49 21.08±1.36 4.97±2.68 20 9 14 14 3 22 6 2 1 t — 0.21* 0.17 0.85 1.8 1.37* 1.39* 0.95* 0.16* — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05# >0.05# *示χ2值；#示Fisher′s确切概率法 
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表 2 2组病人手术时间和术中出血量比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 观察组 38 42.63±6.95 45.13±8.34 对照组 40 45.62±6.65 45.25±7.84 t — 1.94 0.07 P — >0.05 >0.05
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表 3 2组病人住院时间和住院费用比较(x±s)
分组 n 住院时间/d 住院费用/元 观察组 38 5.52±1.35 20 668.42±858.37 对照组 40 8.75±1.46 23 105.00±1 185.15 t — 10.13 10.35 P — < 0.01 < 0.01
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表 4 2组病人术后髋关节功能评分优良率的比较(n)
术后时间 分组 n 优 良 可 差 优良率/% χ2 P 1个月 观察组 38 10 25 3 0 92.11 对照组 40 9 27 4 0 90.00 0.11 >0.05 合计 78 19 52 7 0 91.03 3个月 观察组 38 20 18 0 0 100.00 对照组 40 24 16 0 0 100.00 0.00 >0.05 合计 78 44 34 0 0 100.00 6个月 观察组 38 24 14 0 0 100.00 对照组 40 29 11 0 0 100.00 0.00 >0.05 合计 78 53 25 0 0 100.00
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[1] 于荣华, 梁朝革, 唐献忠, 等.老年髋部骨折手术时机及住院时间的相关因素研究[J].中国矫形外科杂志, 2013, 21(24):2481. [2] OROSZ GM, MAGAZINER J, HANNAN EL, et al.Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes[J].JAMA, 2004, 201(14):17383. [3] HAMLET WP, LIEBERMAN JR, FREEDMAN EL, et al.Influence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients[J].Am J Orthop, 1997, 26(9):621. [4] KHAN S K, KALRA S, KHANNA A, et al.Timing of surgery for hip fractures:a systematic review of 52 published studies involving 291, 413 patients[J].Injury, 2009, 40(7):629. [5] 王晓伟, 孙天胜, 刘树清, 等.老年髋部骨折手术时机选择与术后疗效分析[J].中华骨科杂志, 2010, 30(12):1171. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2010.12.001 [6] 向忠, 贺建军, 张淑云, 等.高龄髋部骨折围手术期治疗的临床研究[J].中国现代医学杂志, 2011, 21(2):245. doi: 10.3969/j.issn.1005-8982.2011.02.023 [7] 王振恒, 方永超, 阙翔翔, 等.影响老年髋部骨折病人术后1年死亡率的因素分析[J].中国矫形外科杂志, 2014, 22(2):110. [8] PIOLI G, LAURETANI F, DAVOLI ML, et al.Order people with hip fracture and IADL disability require earlier surgery[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2012, 67(11):1272. doi: 10.1093/gerona/gls097 [9] 路星辰, 董晨辉, 杜全印, 等.90岁以上髋部骨折病人不同手术时机的术后疗效分析[J].第三军医大学学报, 2015, 37(2):158. [10] 张荫坤, 唐久阳, 何平, 等.老年病人股骨粗隆间骨折不同手术时机对预后影响的效果分析[J].中国医药科学, 2018, 8(7):227. doi: 10.3969/j.issn.2095-0616.2018.07.067 [11] 郭小微, 李开南.股骨粗隆间骨折手术风险评分系统的研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(8):759. [12] 月福.不同手术方法治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效及预后[J].中国卫生标准管理, 2015, 6(18):64. [13] 余华伟.老年人股骨粗隆间骨折手术时机对预后影响的临床研究[J].中外医疗, 2016, 35(20):79. [14] PINCUS D, RAVI B, WASSERSTEIN D, et al.Association between wait time and 30-day mortality in adults undergoing hip fracture surgery[J].JAMA, 2017, 318(20):1994. doi: 10.1001/jama.2017.17606 [15] MAHESHWARI K, PLANCHARD J, YOU J, et al.Early ssurgery cconfers 1-year mortality benefit in hip fracture patients[J].J Onhop Trauma, 2018, 32(3):105. [16] PELEG K, ROZENFELD M, RADOMISLENSKY I, et al.Policy encouraging earlier hip fracture surgery can decrease the longterm mortality of elderly patients[J].Injury, 2014, 45(7):1085. doi: 10.1016/j.injury.2014.03.009 [17] LO JC, SRINIVASAN S, CHANDRA M, et al.Trend in mortality following hip fracture in older women[J].Am J Manag Care, 2015, 21(3):206. [18] 杨兹慧.老年人骨质疏松性骨折的预防和处理[J].海南医学院学报, 2011, 17(5):631. [19] ADIE S, HARRIS IA, THORN L, et al.Non-emergency management of hip fractures in order patients[J].J Orthop Surg(Hong Kong), 2009, 17(3):301. doi: 10.1177/230949900901700311 [20] KONDO A, ZIERLER BK, HAGINO H.The timing of hip fracture surgery and mortality within 1 year:a comparison between the United States and Japan[J].Orthop Nurs, 2011, 30(1):54. [21] BROX WT, ROBERTS KC, TAKSALI S, et al.The American Academv of 0rthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on management of hip fractures in the elderly[J].J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(14):1196.. doi: 10.2106/JBJS.O.00229 [22] DEVIN CJ, MCGIRT MJ.Best evidence in multimodal pain management in spine surgery and means of assessing postoperative pain and functional outcomes[J].J Clin Neurosci, 2015, 22(6):930. doi: 10.1016/j.jocn.2015.01.003 [23] 陈建文.骨折治疗与运动康复一体化模式对股骨粗隆间骨折病人运动功能恢复的影响[J].蚌埠医学院学报, 2017, 42(9):1196. [24] 吕振邦, 李庭, 吴新宝.加速康复外科理念下老年髋部骨折围手术期管理的研究进展[J].中华创伤骨科杂志, 2018, 20(5):451. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2018.05.015 [25] 杨明辉, 吴新宝, 龚晓峰, 等.骨科与老年科共管模式治疗老年髋部骨折及与英国的比较[J].中国骨与关节杂志, 2017, 6(3):169. doi: 10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.003 -
