• 中国科技论文统计源期刊
  • 中国科技核心期刊
  • 中国高校优秀期刊
  • 安徽省优秀科技期刊

留言板

尊敬的读者、作者、审稿人, 关于本刊的投稿、审稿、编辑和出版的任何问题, 您可以本页添加留言。我们将尽快给您答复。谢谢您的支持!

姓名
邮箱
手机号码
标题
留言内容
验证码

热活检钳联合圈套器辅助牵引在内镜黏膜下剥离术治疗胃肿瘤中的应用

徐林生

引用本文:
Citation:

热活检钳联合圈套器辅助牵引在内镜黏膜下剥离术治疗胃肿瘤中的应用

    作者简介: 徐林生(1980-), 男, 硕士, 副主任医师
  • 中图分类号: R735.2

Application value of thermal biopsy forceps combined with snare-assisted traction in endoscopic submucosal dissection treating stomach tumors

  • CLC number: R735.2

  • 摘要: 目的研究热活检钳联合圈套器辅助牵引在胃肿瘤内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗中的临床价值。方法选取ESD治疗的120例胃肿瘤病人临床资料,随机分为观察组和对照组,各60例。观察组病人术中均使用了热活检钳联合圈套器圈套辅助牵引技术,对照组病人术中未使用任何辅助牵引技术;比较2组肿瘤一次性完整切除率、手术时间、术中出血及穿孔等并发症的发生率以及术后随访情况,评价其临床效果及安全性。结果观察组肿瘤一次性完整切除率明显高于对照组(P < 0.05),术中出血量、手术时间及并发症发生率均明显低于对照组(P < 0.01);2组病人ESD术后病理结果差异无统计学意义(P>0.05)。结论热活检钳联合圈套器体外牵引技术具有操作方便、组织损伤少、牵引效果好等优点,能够有效保证ESD手术视野的清晰性,缩短手术时间,降低术中出血、穿孔、病变残留、瘤体误入胸腹腔等并发症的发生率。
  • 图 1  体外安装圈套器

    图 2  热活检钳联合圈套器圈套

    图 3  圈套器圈套牵引

    图 4  术后清洁创面

    表 1  2组病人一般资料比较

    分组 n 年龄(x±s)/岁 病变部位 病变深度 肿瘤直径(x±s)/cm
    食管 贲门胃底 胃体 胃角 胃窦 黏膜肿瘤 黏膜下肿瘤
    观察组 60 62.3±8.9 32 28 6 22 9 11 12 47 13 5.8±2.3
    对照组 60 61.5±8.1 34 26 7 20 10 9 14 44 16 5.2±2.1
    χ2 0.51* 0.14 0.58 0.41 1.49*
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    *示t
    下载: 导出CSV

    表 2  2组病人ESD术中术后情况比较

    分组 n 术中出血量/mL 手术时间/min 随访时间/月
    观察组 60 35±5 32.3±11 9.5±3.2
    对照组 60 55±12 55.8±15 9.2±3.3
    t 11.91 9.79 0.51
    P < 0.01 < 0.01 >0.05
    *示χ2
    下载: 导出CSV

    表 3  2组病人ESD术后病理结果比较

    分组 n 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 原位癌 黏膜内癌 sm1黏膜下层癌 sm2黏膜下层癌 增生性息肉 间质瘤 平滑肌瘤 P
    观察组 60 2 18 7 11 2 2 2 10 6
    对照组 60 4 16 9 9 3 1 4 9 5 >0.05*
    合计 120 6 34 16 20 5 3 6 19 11
    *示Fisher′s确切概率
    下载: 导出CSV
  • [1] LEE EJ, LEE JB, LEE SH, et al.endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors 1000 colorectal ESD cases:one specialized instiute's experiences[J].Surg Endosc, 2013, 27(1):31. doi: 10.1007/s00464-012-2403-4
    [2] 胡娜, 朱晓佳, 杨力.体外牵引技术在内镜切除术中的应用进展[J].临床消化病杂志, 2017, 29(1):55. doi: 10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2017.01.17
    [3] 蔡世伦, 钟芸诗, 周平红, 等.牙线牵引辅助在内镜黏膜下剥离术治疗直肠肿瘤中的应用体会[J].中华胃肠外科杂志, 2014, 17(6):612. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.06.022
    [4] 刘靖正, 钟芸诗, 周平红, 等.体外牵引技术辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃角及胃窦早癌二例[J].中华消化内镜杂志, 2014, 31(5):288. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.05.017
    [5] LI CH, CHEN PJ, CHU HC.endoscopic submucosal dissection with the pulley method for early-stage gastric cancer(with video)[J].Gastrointest Endosc, 2011, 73(1):163. doi: 10.1016/j.gie.2010.08.041
    [6] 高淑静.内窥镜下黏膜切除术牵引技术的进展[J].中国城乡企业卫生, 2017, 2(2):27.
    [7] 刘靖正, 胡健卫, 任重, 等.体外牙线牵引辅助在内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤中的应用[J].中国内镜杂志, 2017, 9(9):94.
    [8] KOIKE Y, HIRASAWA D, FUJITA N, et al.Usefulness of the thread-traction method in esophageal endoscopic submucosal dissection:Randomized controlled trial[J].Dig Endosc, 2015, 27(3):303. doi: 10.1111/den.12396
    [9] YOSHIDA M, TAKIZAWA K, ONO H, et al.Efficacy of endoscopic submucosal dissection with dental floss clip traction for gastric epithelial neoplasia:a pilot study (with video)[J].Surg Endosc, 2016, 30(7):3100. doi: 10.1007/s00464-015-4580-4
    [10] SUZUKI S, GOTODA T, KOBAYASHI Y, et al.Usefulness of a traction method using dental floss and a hemoclip for gastric endoscopic submucosal dissection:a propensity score matching analysis[J].Gastrointest Endosc, 2016, 83(2):337. doi: 10.1016/j.gie.2015.07.014
  • [1] 柯希权汪建超朱玉郑海伦李大鹏马振增邓敏韦君崔艳艳刘茹 . 内镜黏膜下剥离术及全层剥离术治疗上消化道黏膜下肿瘤197例分析. 蚌埠医学院学报, 2020, 45(9): 1169-1172. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2020.09.007
    [2] 刘翠薛成俊吴旭东 . 早期胃癌及癌前病变ESD术后出血的影响因素研究. 蚌埠医学院学报, 2021, 46(11): 1513-1516. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2021.11.005
    [3] 郑传敏潘宏年王修中汤海涛刘晓燕 . 心理韧性在早期胃癌ESD术后病人自我护理能力与出院准备度间的中介效应. 蚌埠医学院学报, 2022, 47(7): 944-949. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2022.07.026
    [4] 芮军顾荣民李刚 . 胃镜活检诊断胃高级别上皮内瘤变22例临床分析. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(2): 168-169.
    [5] 王小明余珊陈欣王光洁孙雨欣倪娜张慈 . 早期结直肠癌超声内镜检查及内镜黏膜下剥离术的临床价值. 蚌埠医学院学报, 2022, 47(8): 1034-1037. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2022.08.011
    [6] 靳迎春周津赵金 . 直肠神经内分泌肿瘤病人ESD术后不完整切除及标本垂直切缘阳性影响因素分析. 蚌埠医学院学报, 2022, 47(10): 1397-1400. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2022.10.015
    [7] 朱玉汪建超邓敏 . 内镜全层切除术治疗胃固有肌层肿瘤的临床疗效观察. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(7): 854-857. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.07.004
    [8] 臧洲刘凭孙强李华冰 . 全部胃小弯切除在远侧胃癌根治术中的应用. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(9): 912-913.
    [9] 朱家磊姜从桥 . 腹腔镜根治性远端胃切除两种消化系统重建的疗效分析. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(4): 475-477. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.04.014
    [10] 贾建光李靖李雷姚廷敬张晨嵩钱军 . SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌腹腔镜辅助近端胃切除和全胃切除疗效比较. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(9): 1163-1165, 1169. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.09.006
    [11] 李成华王矛庄严沈铁骁 . 吻合器在经腹全胃切除术中的应用. 蚌埠医学院学报, 2006, 31(1): 51-52.
    [12] 朱勇 . 远端胃癌根治术Billroth-I和Roux-en-Y胃空肠吻合近期临床疗效比较. 蚌埠医学院学报, 2015, 39(7): 936-937. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.07.036
    [13] 李彦刘会永 . ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的相关因素分析. 蚌埠医学院学报, 2020, 45(3): 338-341. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2020.03.014
    [14] 杨帅帅李海玲崔景利郭英英赵春武孙作成 . 纳米炭示踪剂在腹腔镜辅助近端进展期胃癌根治术中应用. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(5): 637-640. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.05.023
    [15] 曾国祥黄文伟黄修仿 . 腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床疗效及其对腹腔微转移的影响. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(11): 1450-1452. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.11.016
    [16] 吴震峰杨卫富 . 胃癌术后经鼻肠管早期肠内营养63例临床应用体会. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(12): 1119-1120.
    [17] 石向阳杜四清 . 胃肠道高级别上皮内瘤变术后病理分析. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(6): 674-675.
    [18] 王姗葛思堂李娟蔡艳朱慧秀 . 益生菌对胃癌术后早期肠内营养不耐受的预防作用. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(7): 959-962. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.07.032
    [19] 韩晓鹏许威李正凯陶瑞雨余稳稳于建平李洪涛刘宏斌马小玲 . 不同消化道重建方式对腹腔镜胃癌术后反流的影响. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(1): 26-27,28. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.01.007
    [20] 杨洋 . 静态调强下两种布野方式放疗联合化疗对术后淋巴结阳性胃癌病人的疗效比较. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(11): 1494-1496, 1499. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.11.016
  • 加载中
图(4)表(3)
计量
  • 文章访问数:  3645
  • HTML全文浏览量:  1982
  • PDF下载量:  5
  • 被引次数: 0
出版历程
  • 收稿日期:  2018-10-12
  • 录用日期:  2019-02-01
  • 刊出日期:  2020-06-15

热活检钳联合圈套器辅助牵引在内镜黏膜下剥离术治疗胃肿瘤中的应用

    作者简介: 徐林生(1980-), 男, 硕士, 副主任医师
  • 海军安庆医院 消化内科, 安徽 安庆 246003

摘要: 目的研究热活检钳联合圈套器辅助牵引在胃肿瘤内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗中的临床价值。方法选取ESD治疗的120例胃肿瘤病人临床资料,随机分为观察组和对照组,各60例。观察组病人术中均使用了热活检钳联合圈套器圈套辅助牵引技术,对照组病人术中未使用任何辅助牵引技术;比较2组肿瘤一次性完整切除率、手术时间、术中出血及穿孔等并发症的发生率以及术后随访情况,评价其临床效果及安全性。结果观察组肿瘤一次性完整切除率明显高于对照组(P < 0.05),术中出血量、手术时间及并发症发生率均明显低于对照组(P < 0.01);2组病人ESD术后病理结果差异无统计学意义(P>0.05)。结论热活检钳联合圈套器体外牵引技术具有操作方便、组织损伤少、牵引效果好等优点,能够有效保证ESD手术视野的清晰性,缩短手术时间,降低术中出血、穿孔、病变残留、瘤体误入胸腹腔等并发症的发生率。

English Abstract

  • 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已广泛应用于临床,这种术式能让更多的消化道肿瘤在内镜下一次性完全切除,免除了开腹手术的痛苦,保持了消化道器官的完整性。但是,ESD技术复杂,操作难度大,并且受病变的位置、大小及周围组织质地的影响;同时由于黏膜下视野暴露得不理想,手术时间及出血和穿孔的风险也会增加[1]。在内镜切除术中保持清晰的操作视野至关重要,各种辅助牵引技术,如经皮牵引、磁控牵引、内在牵引、重力牵引等,通过反向牵引病灶,使黏膜下视野得以充分暴露,但这些技术均有各自的局限性,限制了它们在临床的广泛使用[2]。近年来,我中心结合临床实践,尝试使用热活检钳联合圈套器辅助牵引治疗胃肿瘤,取得满意效果。现作报道。

    • 选取海军安庆医院消化内镜中心2017年1月至2018年10月行ESD治疗的120例胃肿瘤病人,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各60例。观察组病人术中均使用了热活检钳联合圈套器圈套辅助牵引技术,其中男32例,女28例;年龄38~75岁。对照组病人术中未使用任何辅助牵引技术,其中男34例,女26例;年龄36~74岁。2组病人的性别、年龄、病变部位及病变深度等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。所有病变均为内镜检查发现,运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、超声内镜、胃增强CT及靶向活检等评估病变性质及程度,在术前常规完善心电图、胸片、腹部彩超、肝肾功能、肿瘤标志物、凝血四项等检查,并签署相关知情同意书及手术风险告知书。

      分组 n 年龄(x±s)/岁 病变部位 病变深度 肿瘤直径(x±s)/cm
      食管 贲门胃底 胃体 胃角 胃窦 黏膜肿瘤 黏膜下肿瘤
      观察组 60 62.3±8.9 32 28 6 22 9 11 12 47 13 5.8±2.3
      对照组 60 61.5±8.1 34 26 7 20 10 9 14 44 16 5.2±2.1
      χ2 0.51* 0.14 0.58 0.41 1.49*
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      *示t

      表 1  2组病人一般资料比较

    • (1) 有常规内镜检查及治疗禁忌证的病人;(2)有麻醉和手术禁忌的病人;(3)有严重心、肺疾病、不能耐受手术的病人;(4)严重血液病病人;(5)严重凝血功能障碍的病人;(6)近一周服用过抗凝剂及抗血小板聚集药物病人;(7)非抬举征阳性病人;(8)术前不能有效沟通、配合治疗的病人。

    • Olympus GIF-Q260J型电子胃镜、Olympus GIF-H260Z型电子胃镜、富士能微探头超声系统、L型Dual刀,IT2刀、NM-200V-0423注射针,FD-M-1热活检钳,和谐止血夹,内镜自动注水装置、圈套器、爱尔博高频电切装置和APO氩离子凝固器,D-201-11802透明帽、醋酸、靛胭脂染色剂。

    • (1) 标志:借助醋酸+靛胭脂染色及NBI+ME确定病变范围,用Dual刀在病变外缘0.5 cm处做标志,每点间距约0.5 cm;(2)注射:在标志点外缘进行多点黏膜下注射甘油果糖+肾上腺素+美兰混合液,每点2~3 mL,直至病灶明显抬起;(3)环周切开:用Dual刀在标志点外缘1~2 cm进行环周切开;(4)剥离:应用Dual刀沿病变基底部进行黏膜下剥离,剥离过程中可以多次注射混合液,切凝混合,遇粗大裸露血管,用热止血钳夹闭止血,保持视野与界限清晰,直至完整剥离病变;(5)辅助牵引:环周切开部分剥离病变后退镜,将圈套器固定圈套于透明帽上,随镜抵达病变处,经内镜活检孔道置入热活检钳,钳住切开的病变黏膜,松开圈套器沿热活检钳推送至组织上并收紧,以不损伤组织为宜,最后释放热活检钳并退出,已达体外牵引(见图 1~4);(6)创面处理:观察创面基底部,对于裸露的血管,用热止血钳夹闭止血,或氩离子束凝固术凝固止血,必要时用金属钛夹夹闭血管或闭合创面;(7)标本处理:将标本展平摆放于薄膜板上,观察切缘是否完整,用7号昆虫钉在标志点边缘固定,放置于10%甲醛液中送检病理。

      图  1  体外安装圈套器

      图  2  热活检钳联合圈套器圈套

      图  3  圈套器圈套牵引

      图  4  术后清洁创面

    • 由2位资深病理学专家阅片,详尽报告病变的大体形态、部位、组织类型、浸润深度、分化程度、淋巴血管侵犯及水平与垂直切缘情况。术后予以禁食、抑酸、止血、补液等治疗,部分病人予以胃肠减压处理,密切监护病人基本生命体征,预防出血、穿孔等并发症发生。

    • 所有病人均接受随访,术后3、6、12、24及36个月分别复查电子胃镜观察创面愈合情况及有无病变残留与复发,12个月复查腹部CT、腹部彩超及胸片,以了解有无远处转移。

    • 采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。

    • 观察组60例病人均一次性整块切除肿瘤,2例局部深筋膜受损,给予和谐夹完整闭合,无迟发性出血和穿孔病例发生;1例sm1黏膜下层癌者发生局部复发,安排二次ESD术治疗,未发现淋巴结和远处转移病例。对照组55例病人一次性整块切除肿瘤,在剥离过程中有5例出现病灶断裂或瘤体残留,予以分次切除;5例出现局部穿孔,其中3例瘤体散落入腹腔,给予和谐夹完整闭合,另有2例出现迟发性出血,予以二次内镜下止血处理;2例sm1黏膜下层癌者发生局部复发,安排二次ESD术治疗,未发现淋巴结和远处转移病例。观察组肿瘤一次性完整切除率高于对照组(χ2 = 5.22, P < 0.05),并发症发生率低于对照组(χ2 = 7.43, P < 0.01), 术中出血量、手术时间均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2);2组病人ESD术后病理结果差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2~3)。

      分组 n 术中出血量/mL 手术时间/min 随访时间/月
      观察组 60 35±5 32.3±11 9.5±3.2
      对照组 60 55±12 55.8±15 9.2±3.3
      t 11.91 9.79 0.51
      P < 0.01 < 0.01 >0.05
      *示χ2

      表 2  2组病人ESD术中术后情况比较

      分组 n 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 原位癌 黏膜内癌 sm1黏膜下层癌 sm2黏膜下层癌 增生性息肉 间质瘤 平滑肌瘤 P
      观察组 60 2 18 7 11 2 2 2 10 6
      对照组 60 4 16 9 9 3 1 4 9 5 >0.05*
      合计 120 6 34 16 20 5 3 6 19 11
      *示Fisher′s确切概率

      表 3  2组病人ESD术后病理结果比较

    • 随着消化内镜诊治技术的不断发展,逐步产生出多种内镜下的微创技术,ESD就是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的成熟技术,弥补了EMR技术的不足,能够完整治愈性切除EMR技术不能切除的病变,如过大的黏膜层肿瘤或黏膜下肿瘤等,虽较外科手术而言,具有创伤小、痛苦少、恢复快,且能保持消化道结构完整性的优势,但ESD技术操作较为困难和复杂,与外科手术一样,保持清晰的手术视野尤为重要,以致于国内外大量学者致力于多种黏膜下暴露方法的研究,使得手术视野更为清晰,降低了出血、穿孔、病变残留等并发症的发生率,尤其是位于胃角、胃底以及高位胃体等ESD操作困难部位的病变[3-5]

      近年来,多种新技术新概念用来辅助ESD的操作,其中之一就是牵引技术。牵引技术用来在术中制造张力,从而帮助在内镜下有效识别黏膜下层,进而准确确定切除范围以及黏膜下血管,使得ESD技术几乎不受病变所处部位的影响[6]。牙线牵引技术临床应用较为普遍,亦有多篇文献报道此法的有效性和安全性[7-10],但具有一定程度上的弊端,如牵引方向单一、牵引装置易脱落、易损伤咽喉及食管黏膜等。圈套器牵引技术也是临床应用较为多见的一种体外牵引技术,传统的圈套器牵引术具有不易圈套组织、反复圈套损伤组织等缺点,本研究通过热活检钳联合圈套器可以改善圈套器的定位操作,运用预成襻技术使得圈套器很容易被推送至任何部位,大大提高操作效率。与传统的体外牵引技术相比,具有以下优点:(1)操作容易,不易损伤病变组织;(2)不易损伤咽喉及食管黏膜;(3)根据术中需要,可以置入热活检钳后在体内更换牵引位置,减少反复退进镜操作,节约了手术时间;(4)术中可以通过牵拉或推送圈套器,变换牵引方向,使得视野更为清晰;(5)使用圈套器完整取出切除后组织,明确病变的方位,比标志点法复位更为精准;(6)黏膜下肿瘤全层切除时,能有效预防瘤体误入胸腹腔。同时,也具备一些不足之处,如圈套器易与镜身相互干扰,加大操作难度,本中心通过改用IT刀切开圈套器附近组织得以克服此不足。热止血钳和活检钳咬合力不足,而二抓钳较为锐利,均易导致被抓取的切缘组织损伤,影响病理学观察,本中心通过对比观察,热活检钳能有效规避其他抓取器械之不足。本研究中观察组60例病人病变位置涉及食管至幽门窦的消化道管腔,均一次性整块切除病变,除2例发生局部深筋膜受损外,未发生出血、穿孔、瘤体残留等并发症,且手术时间控制在60 min以内,这与圈套器的有效牵引作用密不可分。

      总之,热活检钳联合圈套器体外牵引技术具有操作方便、组织损伤少、牵引效果好等优点,能够有效保证手术视野的清晰性,降低术中出血、穿孔、病变残留、瘤体误入胸腹腔等并发症的发生率,为ESD技术的快速、安全、有效发展提供了有力的保障,值得临床上广泛推广应用,特别适用于病变范围超过3 cm及位于胃角、胃底、高位胃体等部位的病变和全层挖除的黏膜下肿瘤。

参考文献 (10)

目录

    /

    返回文章
    返回