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人工全髋关节置换术是当前治疗股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、晚期股骨头缺血坏死、髋关节发育不良等髋关节疾病的有效手段[1]。目前临床上评估围手术期失血量指标主要是记录置换术中出血量及术后引流量，往往会忽视积留在关节腔与外渗到组织间隙的血液，以及溶血作用导致的血红蛋白丢失，学者称之为“隐性失血”[2]。近些年来，对影响围手术期隐性失血量因素的研究众多，而对基础疾病如骨质疏松与人工全髋关节置换术后隐性失血量关系的研究较少。为更好地反映骨质疏松对人工全髋关节置换术后隐性失血的影响，我们研究不同骨密度情况是否对病人隐性失血造成影响。现作报道。
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选取蚌埠市第三人民医院2014年1月至2017年1月因髋关节疾病行单侧人工全髋关节置换术治疗的病人67例。纳入标准：(1)初次行人工全髋关节置换；(2)既往无凝血系统疾病，置换前凝血功能正常，病历数据资料完整；(3)24 h补液总量≤2 000 mL即可维持正常血压。排除标准：(1)伤前生活不能自理或无法行走者；(2)存在病理性骨折合并严重内科疾病；(3)病历资料不完整；(4)置换后发生广泛性皮下出血者。根据WHO推荐骨质疏松诊断标准：骨密度T值(T值为病人与同性别成年人相比骨密度与正常值的差异)>-1.0为正常，-2.5~-1.0为骨量减低，T值< -2.5为骨质疏松。根据术前骨密度T值的差异分为骨量正常组(A组，n=20)，骨量减少组(B组，n=21)，骨质疏松组(C组，n=26)。3组在性别、年龄、疾病种类等方面均具有可比性。本项研究经医院伦理委员会批准，病人均知情同意。
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围手术期对病人的基础疾病及常用药物、关节功能等作出评估，并请相关内科及麻醉科会诊、协助治疗。术前停用阿司匹林以及含有利血平的降血压药物，对有感染性疾病的病人(如肺部感染、泌尿系统感染等)术前均预防使用高效敏感抗生素，其他病人术前1 h静脉滴注头孢呋辛2.0 g。3组病人均采用腰-硬联合麻醉，桡动脉内置管实时测量血压。3组病人均行后外侧入路人工全髋关节置换术，人工关节采用施乐辉公司的髋关节生物型假体。手术完成后修复关节囊，缝合手术切口。术后次日鼓励病人行股四头肌收缩、踝关节主动功能锻炼及被动髋、膝关节活动；1周后在医护人员指导及家属陪伴下主动下地负重行走活动；并予5~7 d的抗凝药物预防血栓；术后2周拆线出院，可自行拄拐行走。
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(1) 术前行双能X线骨密度仪(DEXA)监测病人骨密度(BMD)，并记录相应T值；(2)统计术前红细胞比容(Hct)、血红蛋白(Hb)及术后第3天的Hct值；(3)记录性别、年龄、体质量、身高；(4)手术时间；(5)术中失血量；(6)术后引流量。术前血容量(PBV)计算(Nadler公式)[3]：PBV=k1×身高(m3)+k2×体质量(kg)+k3，k1、k2、k3均为定值，男性病人分别为0.066 9、0.032 19、0.640 1，女性病人分别为0.356 1、0.033 08、0.183 3。总失血量(TBL)计算(Gross公式)[4]：TBL=[PBV×(术前Hct-术后Hct)]/术前Hct。显性失血量(DBL)：术中创面出血量+术后引流丢失量。隐性失血量(HBL)[5]：TBL-DBL。
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采用χ2检验和t检验。
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A、B、C3组内病人均未输血，术后切口均一期愈合，未见深静脉血栓、感染等并发症；3组所有病例的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 股骨颈骨折 股骨头坏死 其他 BMI/(kg/m2) 手术时间/min 术前Hct/% 术前Hb/(g/L) A组 20 8 12 62.90±9.63 12 6 2 22.68±4.71 67.50±11.53 43.20±3.16 106.75±9.58 B组 21 10 11 62.95±5.92 13 5 3 23.26±3.61 66.19±9.07 43.43±3.65 104.38±7.76 C组 26 11 14 65.61±6.86 15 7 4 23.07±3.85 65.38±9.99 43.65±3.47 106.31±10.80 F — 0.24* 1.01 0.44* 0.11 0.24 0.10 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — — 56.866 — 16.449 104.159 11.831 91.627 *示χ2值 表 1 3组一般资料比较(x±s)
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3组病人显性失血量差异无统计学意义(P>0.05)，而隐性失血量及总失血量差异有统计学意义(P < 0.01)，B组隐性失血量及总失血量高于A组(P < 0.05)，C组显著高于A组和B组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n DBL HBL TBL A组 20 421.00±49.94 222.20±20.10 643.41±48.42 B组 21 421.90±47.92 268.81±30.83* 690.71±53.22* C组 26 423.08±51.13 312.81±28.30**## 735.85±63.56**## F — 0.01 63.79 15.34 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 2 479.211 729.816 3 159.213 配对t检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与B组比较##P < 0.01 表 2 3组病人失血量比较(x±s；mL)
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很多研究已经证实全髋关节置换术中HBL很大，往往被临床所忽视。SEHAT等[5]报道全髋关节置换术中HBL可达到471 mL，占TBL的26%。MIAO等[1]的研究平均每位病人HBL为(429±223)mL，占到TBL的(35.4%±11.0%)。我们的研究中，病人HBL最高为803.82 mL，占到TBL的38.5%，与既往报道相符。隐性失血造成病人Hb下降，术后肢体肿胀，行走功能恢复障碍，卧床时间延长，增加下肢深静脉血栓形成的风险，影响手术切口的愈合，对病人的顺利康复造成一定的阻碍[6-7]。
随着人口老龄化，人体骨质存在不同程度的骨量丢失，致使出现骨质疏松，骨质疏松影响老年人的生活质量，有研究[8]表明很多因髋关节疾病而行全髋关节置换术的病人中存在一定的骨质疏松。骨质疏松对全髋关节置换术的不利影响很多，包括术中发生医源性骨折、假体植入后的骨量减少，术后假体周围骨折等。而影响隐性失血的因素众多，体质量、年龄、性别、手术时机、麻醉、抗凝药的使用等均影响围手术期隐性失血[9]。而对于骨质疏松与人工全髋关节置换术后HBL关系的研究较少。通过对人工全髋关节置换术后失血量与骨质疏松之间关系的探讨，使得临床医生了解骨质疏松病人行人工全髋关节置换的潜在术后隐性失血的风险，则采取相应的预防措施，降低术后失血量。
由于手术操作均有高年资医生完成，术中在切断外旋肌群中保留股方肌，对DBL有很好的控制，3组病人DBL差异无明显统计学意义。在3组HBL的比较中，骨质疏松组的HBL明显高于骨量减少和骨量正常组。骨质疏松病人的骨密度低，骨小梁变薄、变细，甚至会有断裂，骨髓间隙变大，骨皮质变薄，骨膜孔、皮质孔、骨内膜孔变大，这些骨质疏松的特点使得出现隐性失血的原因可能有：(1)在对股骨近端进行截骨，开放股骨近端的髓腔，血液进入增大的骨髓腔，骨髓腔血液也可经增大的皮质孔流向周围组织，骨床渗血，造成周围局部血肿。(2)骨质疏松病人年龄较大，机体自身调节能力、血管弹性等均较低，心血管系统代偿能力差，也可能会增加HBL。(3)老龄化可使机体处于氧化应激状态，研究认为骨质疏松的发生与氧化应激密切相关[10-11]，骨质疏松病人体内氧自由基含量水平高于非骨质疏松病人，过多的氧自由基会与红细胞磷脂膜发生过氧化反应，引起溶血反应[12-13]，而溶血反应则会引起Hb的丢失，造成隐性失血[14]。
隐性失血是围手术期TBL的重要组成部分，是影响病人术后恢复的重要因素。对骨质疏松病人在行人工全髋关节置换围手术期TBL和HBL均大于非骨质疏松病人，因此骨科医生应格外重视骨质疏松病人，严格监测病人生命体征，及时复查血常规，避免因严重贫血导致病人术后发生并发症，影响病人康复。
骨质疏松程度对人工全髋关节置换术后隐性失血量的影响
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摘要:
目的研究不同骨质疏松程度对人工全髋关节置换术后病人隐性失血量的影响。 方法选取蚌埠市第三人民医院骨科2014年1月至2017年1月因髋关节疾病行单侧人工全髋关节置换术治疗的病人67例。根据术前骨密度T值分为骨量正常组（A组，n=20）、骨量减少组（B组，n=21）和骨质疏松组（C组，n=26）。记录病人的年龄、性别、身高、体质量、髋部疾病种类、手术时间、术前红细胞比容、术前血红蛋白、术中失血量、术后引流量、术后红细胞比容，根据相应公式分别计算3组病人的总失血量、显性失血量、隐性失血量，并进行方差分析。 结果3组病人显性失血量差异无统计学意义（P>0.05），而隐性失血量及总失血量差异有统计学意义（P < 0.01），B组隐性失血量及总失血量高于A组（P < 0.05），C组显著高于A组和B组（P < 0.01）。 结论骨质疏松可以增加人工全髋关节置换术病人的隐性失血量。 -
表 1 3组一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 股骨颈骨折 股骨头坏死 其他 BMI/(kg/m2) 手术时间/min 术前Hct/% 术前Hb/(g/L) A组 20 8 12 62.90±9.63 12 6 2 22.68±4.71 67.50±11.53 43.20±3.16 106.75±9.58 B组 21 10 11 62.95±5.92 13 5 3 23.26±3.61 66.19±9.07 43.43±3.65 104.38±7.76 C组 26 11 14 65.61±6.86 15 7 4 23.07±3.85 65.38±9.99 43.65±3.47 106.31±10.80 F — 0.24* 1.01 0.44* 0.11 0.24 0.10 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — — 56.866 — 16.449 104.159 11.831 91.627 *示χ2值 
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表 2 3组病人失血量比较(x±s；mL)
分组 n DBL HBL TBL A组 20 421.00±49.94 222.20±20.10 643.41±48.42 B组 21 421.90±47.92 268.81±30.83* 690.71±53.22* C组 26 423.08±51.13 312.81±28.30**## 735.85±63.56**## F — 0.01 63.79 15.34 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 2 479.211 729.816 3 159.213 配对t检验：与A组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与B组比较##P < 0.01
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[1] MIAO K, NI S, ZHOU X.Hidden blood loss and its influential factors after total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res, 2015, 10(36):1. [2] WANG JQ, CHEN LY, JIANG BJ, ZHAO YM.Oxidized regenerated cellulose can reduce hidden blood loss after total hip arthroplasty:a retrospective study[J].J Invest Surg, 2019, 32(8):716. doi: 10.1080/08941939.2018.1458166 [3] NADLER SB, HIDALGO JH, BLOCH T.Predicion of blood volume in normal human adults[J].Surgery, 1962, 51(2):224. [4] GROSS JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anaesthesiology, 1983, 3:277. [5] SEHAT KR, EVANS R, NEWMAN JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(4):561. [6] 韩晨曦, 王峻, 葛艳玲.老年人工全髋关节置换术与全膝关节置换术后隐性失血的相关分析[J].解放军预防医学杂志, 2019, 37(11):110. [7] 赵小林, 佟训哲, 王博.老年股骨颈骨折患者围手术期血细胞比容、血红蛋白和隐性失血的变化分析[J/CD].中华临床医师杂志发(电子版), 2018, 12(2):85. [8] ALM JJ, MORITZ N, ARO HT.In vitro osteogenic capacity of bone marrow MSCs from postmenopausal women reflect the osseointegration of their cementless hip stems[J].Bone Rep, 2016, 5:124. doi: 10.1016/j.bonr.2016.05.005 [9] 袁磊, 包倪荣, 赵建宁.全髋关节置换术后隐性失血的新进展[J].中国骨伤, 2015, 28(4):378. [10] MACHI JF, DIAS DDA S, FREITAS SC, et al.Impact of aging on cardiac function in a female rat model of menopause:role of autonomic control, inflammation, and oxidative stress[J].Clin Interv Aging, 2016, 11:341. [11] GENG Q, GAO H, YANG R, et al.Pyrroloquinoline Quinone Prevents Estrogen Deficiency-Induced Osteoporosis by Inhibiting Oxidative Stress and Osteocyte Senescence[J].Int J Biol Sci, 2019, 15(1):58. doi: 10.7150/ijbs.25783 [12] 刘东成, 肖贞, 王文祥.新生儿黄疸光疗时氧自由基对光疗致溶血的影响[J].中国小儿血液, 2005, 3:125. [13] THIENPONT E, GROSU I, PATERNOSTRE F, et al.The use of patient-specific instruments does not reduce blood loss during minimally invasive total knee arthroplasty?[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(7):2055. doi: 10.1007/s00167-014-2952-2 [14] KAMATSUKI Y, MIYAZAWA S, FURUMATSU T, et al.Intra-articular 1 g tranexamic acid administration during total knee arthroplasty is safe and effective for the reduction of blood loss and blood transfusion[J].Eur J Orthop Surg Traumatol, 2019, 29(8):1737. doi: 10.1007/s00590-019-02520-5 -
