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终末期肾病病人伴发肺动脉高压的临床研究

曹磊

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终末期肾病病人伴发肺动脉高压的临床研究

    作者简介: 曹磊(1976-), 男, 副主任医师
  • 基金项目:

    安徽省教育厅自然科学研究项目 KJ2015B021by

  • 中图分类号: R459.5

Clinical study of pulmonary artery hypertension in patients with end-stage renal disease

  • CLC number: R459.5

  • 摘要: 目的回顾性分析进行血液透析的终末期肾病(ESRD)病人肺动脉压力(PAP)情况,探讨ESRD病人肺动脉高压(PAH)的发生情况及可能的影响因素。方法选择128例ESRD病人,其中进行血液透析的66例病人作为观察组,无血液透析的62例病人作为对照组,应用超声心动图对病人的PAP进行评估,比较2组病人一般资料、超声心动图结果。并将观察组分为无PAH和PAH组,比较2组实验室检查以及心脏超声指标,分析PAH发病的可能影响因素。结果观察组与对照组血清肌酐、尿素氮、白蛋白、血红蛋白、血钙、血磷、25(OH) D、全段甲状旁腺激素(iPTH)、PAP差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。观察组PAH发生率为33.3%,高于对照组的17.7%(P < 0.05)。PAH组与无PAH组血清iPTH、血液透析时间差异有统计学意义(P < 0.05和P < 0.01)。PAH组与无PAH组的左心房内径、左室舒张末期内径、左心室质量指数、左室射血分数差异均有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析显示,左室舒张末期内径、左心房内径、左心室质量指数、左室射血分数、iPTH与PAH的发生有关(P < 0.05)。结论ESRD病人PAH常见,长期血液透析病人发生率更高,左心室结构及功能的改变与PAH密切相关。
  • 表 1  观察组与对照组肝肾功能、电解质、iPTH、25(OH)D及PAH发生情况比较(x±s)

    分组 n Scr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) ALB/(g/L) HB/(g/L) UA/(mmol/L) Ca/(μmol/L) P/(mmol/L) 25(OH)D/(ng/mL) iPTH/(g/L) PAP/mmHg
    观察组 66 837.52±69.23 23.03±3.46 36.11±2.98 96.09±16.16 336.08±60.75 2.39±0.28 2.23±0.28 19.82±8.12 326.89±68.50 34.86±6.80
    对照组 62 873.48±64.72 28.97±3.33 33.95±2.87 81.03±13.40 381.10±92.43 2.26±0.29 2.36±0.29 22.87±8.36 359.19±63.30 28.09±6.22
    t 3.03 9.88 4.16 5.72 3.28 2.63 2.52 2.09 2.77 5.87
    P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.011
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    表 2  PAH组与无PAH组肝肾功能、电解质、iPTH、25(OH)D、血液透析时间比较(x±s)

    分组 n SCR/(μmol/L) BUN/(mmol/L) ALB/(g/L)L HB/(g/L) P/(mmol/L) Ca/(μmol/L) 25(OH)D/(ng/mL) iPTH/(g/L) 透析时间/月
    PAH组 22 848.34±77.52 22.41±3.11 36.41±3.23 93.14±14.01 2.19±0.29 2.38±0.27 19.79±8.12 350.86±38.41 67.84±3.35
    无PAH组 44 832.11±64.97 23.34±3.61 35.95±2.88 97.57±17.10 2.25±0.27 2.36±0.25 19.85±8.46 309.91±25.95 68.53±2.68
    t 0.89 1.03 0.58 1.05 0.78 0.29 0.02 2.29 15.98
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.01
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    表 3  PAH组与无PAH组病人超声指标比较(x±s)

    分组 n LVEDD/mm IVST/mm LVESD/mm LVEF/% E/A 左心房内径/mm 右心房内径/mm 右心室内径/mm LVMI/mm
    PAH组 22 47.91±3.39 12.50±1.01 34.85±5.59 53.08±4.32 0.89±0.09 36.86±2.34 36.86±2.34 31.86±2.34 202.14±32.39
    无PAH组 44 46.09±3.38 12.57±1.04 33.88±5.94 56.85±5.48 0.91±0.13 41.09±1.48 36.11±1.43 31.27±1.42 141.11±53.96
    t 2.05 0.25 0.63 2.82 0.70 4.57 1.63 1.27 4.87
    P < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.05
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    表 4  观察组病人并发PAH的多因素logistic回归分析

    变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI)
    LVEDD 0.297 0.143 4.290 < 0.05 1.346(1.016~1.783)
    LVEF -0.171 0.084 4.130 < 0.05 0.843(0.715~0.994)
    左心房内径 0.996 0.371 7.194 < 0.05 2.708(1.308~5.608)
    LVMI 0.029 0.009 9.686 < 0.05 1.029(1.011~1.048)
    iPTH 0.042 0.016 6.891 < 0.05 1.043(1.011~1.076)
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-06-30
  • 录用日期:  2019-10-30
  • 刊出日期:  2021-01-15

终末期肾病病人伴发肺动脉高压的临床研究

    作者简介: 曹磊(1976-), 男, 副主任医师
  • 安徽省蚌埠市第三人民医院, 蚌埠市中心医院 肾泌科, 233000
基金项目:  安徽省教育厅自然科学研究项目 KJ2015B021by

摘要: 目的回顾性分析进行血液透析的终末期肾病(ESRD)病人肺动脉压力(PAP)情况,探讨ESRD病人肺动脉高压(PAH)的发生情况及可能的影响因素。方法选择128例ESRD病人,其中进行血液透析的66例病人作为观察组,无血液透析的62例病人作为对照组,应用超声心动图对病人的PAP进行评估,比较2组病人一般资料、超声心动图结果。并将观察组分为无PAH和PAH组,比较2组实验室检查以及心脏超声指标,分析PAH发病的可能影响因素。结果观察组与对照组血清肌酐、尿素氮、白蛋白、血红蛋白、血钙、血磷、25(OH) D、全段甲状旁腺激素(iPTH)、PAP差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。观察组PAH发生率为33.3%,高于对照组的17.7%(P < 0.05)。PAH组与无PAH组血清iPTH、血液透析时间差异有统计学意义(P < 0.05和P < 0.01)。PAH组与无PAH组的左心房内径、左室舒张末期内径、左心室质量指数、左室射血分数差异均有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析显示,左室舒张末期内径、左心房内径、左心室质量指数、左室射血分数、iPTH与PAH的发生有关(P < 0.05)。结论ESRD病人PAH常见,长期血液透析病人发生率更高,左心室结构及功能的改变与PAH密切相关。

English Abstract

  • 肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)指静息肺动脉压力(pulmonary artery pressure,PAP)>25 mmHg,或运动时PAP>35 mmHg。PAH分为原发性PAH和继发性PAH,前者是少见疾病,病因不明;后者常继发于心肺基础疾病或肺血管疾病。PAH按照2013年尼斯世界肺动脉高压大会标准可分5型:1型为内在血管疾病引起的PAH;2型与左心功能障碍相关;3型与呼吸系统疾病相关;4型为慢性血栓栓塞性肺PAH;5型为不明原因或多因素所致,包括慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)或终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)所致[1]。近年研究[2]显示,PAH是CKD及ESRD病人常见并发症之一,且预后极差。检查PAP的方法[3]包括有创和无创检查,前者即右心导管测压,直观准确;后者包括超声心动图、肺功能、CT、核素扫描等,其中,超声心动图是最好的无创检查方法。本研究对ESRD及长期接受血液透析的ESRD病人PAH的发病情况、心脏超声指标及可能的病因进行分析。

    • 选取2015年1月至2017年12月在我院肾泌科住院病人128例,符合ESRD诊断标准:估算肾小球滤过率(eGFR)≤15 mL/min, 资料完整,其中男75例,女53例,年龄40~86岁;选取接受血液透析的ESRD病人66例作为观察组,其中原发疾病:慢性肾小球肾炎22例,糖尿病肾病23例,高血压肾损害14例,痛风性肾病3例,多囊肾病2例,慢性间质性肾炎1例,原发病不明1例。无血液透析病史的ESRD病人62例作为对照组,其中原发疾病:慢性肾小球肾炎18例,糖尿病肾病15例,高血压肾损害15例,痛风性肾病2例,多囊肾病2例,慢性间质性肾炎1例,原发病不明9例。2组病人原发病构成差异无统计学意义。排除标准:(1)重度左心瓣膜疾病相关性PAH史;(2)透析前有肺心病、原发性PAH、明确肺栓塞病史;(3)结缔组织病史;(4)肾移植术史。本研究经蚌埠市第三人民医院伦理委员会评议(伦科批字:2014-14),属于回顾性研究,不再接触病人,豁免伦理程序。

    • 血、尿、大便常规指标检测,肝肾功能、电解质、胸片等。全自动生化分析仪检测血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血钙(Ca)、血磷(P)、全段甲状旁腺激素(iPTH),并计算eGFR。采用APLIO500型彩色多普勒仪(TOSHIBA公司)行心脏彩色多普勒检查,采用改良Simpson法测定左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左室后壁舒张末期厚度(LVPW)、左室射血分数(LVEF)及最大血流速度比(E/A),左心室质量指数(LVMI)。多普勒超声心动图测量肺动脉收缩压,估测肺动脉收缩压(PASP)。肺动脉压(PAP)=PASP+右心房压(5~10 cmH2O), 心房大小正常时,右心房压取5 mmHg;轻度增大时取10 mmHg。PAH定义为PAP≥35 mmHg[4],并计算2组PAH的发生率。根据PAP值将观察组分为无PAH和PAH组,比较2组病人血清Scr、BUN、白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、Ca、P、25(OH)D、全段甲状旁腺激素(iPTH)、PAP以及心脏超声指标,分析PAH发病的可能影响因素。

    • 采用t检验、检验和logistic回归分析。

    • 2组血清Scr、BUN、ALB、HB、Ca、P、25(OH)D、iPTH、PAP差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。观察组PAH发生率为33.3%(22/66),高于对照组的17.7%(11/62)(χ2=4.06,P < 0.05)。

      分组 n Scr/(μmol/L) BUN/(mmol/L) ALB/(g/L) HB/(g/L) UA/(mmol/L) Ca/(μmol/L) P/(mmol/L) 25(OH)D/(ng/mL) iPTH/(g/L) PAP/mmHg
      观察组 66 837.52±69.23 23.03±3.46 36.11±2.98 96.09±16.16 336.08±60.75 2.39±0.28 2.23±0.28 19.82±8.12 326.89±68.50 34.86±6.80
      对照组 62 873.48±64.72 28.97±3.33 33.95±2.87 81.03±13.40 381.10±92.43 2.26±0.29 2.36±0.29 22.87±8.36 359.19±63.30 28.09±6.22
      t 3.03 9.88 4.16 5.72 3.28 2.63 2.52 2.09 2.77 5.87
      P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.01 < 0.011

      表 1  观察组与对照组肝肾功能、电解质、iPTH、25(OH)D及PAH发生情况比较(x±s)

    • PAH组与无PAH组血清Scr、BUN、ALB、HB、Ca、P、25(OH)D差异均无统计学意义(P>0.05),iPTH、血液透析时间差异有统计学意义(P < 0.05和P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n SCR/(μmol/L) BUN/(mmol/L) ALB/(g/L)L HB/(g/L) P/(mmol/L) Ca/(μmol/L) 25(OH)D/(ng/mL) iPTH/(g/L) 透析时间/月
      PAH组 22 848.34±77.52 22.41±3.11 36.41±3.23 93.14±14.01 2.19±0.29 2.38±0.27 19.79±8.12 350.86±38.41 67.84±3.35
      无PAH组 44 832.11±64.97 23.34±3.61 35.95±2.88 97.57±17.10 2.25±0.27 2.36±0.25 19.85±8.46 309.91±25.95 68.53±2.68
      t 0.89 1.03 0.58 1.05 0.78 0.29 0.02 2.29 15.98
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.01

      表 2  PAH组与无PAH组肝肾功能、电解质、iPTH、25(OH)D、血液透析时间比较(x±s)

    • PAH组与无PAH组的左心房内径、LVEDD、LVMI、LVEF差异均有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。

      分组 n LVEDD/mm IVST/mm LVESD/mm LVEF/% E/A 左心房内径/mm 右心房内径/mm 右心室内径/mm LVMI/mm
      PAH组 22 47.91±3.39 12.50±1.01 34.85±5.59 53.08±4.32 0.89±0.09 36.86±2.34 36.86±2.34 31.86±2.34 202.14±32.39
      无PAH组 44 46.09±3.38 12.57±1.04 33.88±5.94 56.85±5.48 0.91±0.13 41.09±1.48 36.11±1.43 31.27±1.42 141.11±53.96
      t 2.05 0.25 0.63 2.82 0.70 4.57 1.63 1.27 4.87
      P < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 >0.05 < 0.05

      表 3  PAH组与无PAH组病人超声指标比较(x±s)

    • 非条件logistic回归分析结果显示,LVEDD、左心房内径、LVMI、LVEF、iPTH与PAH的发生有关(P < 0.05)(见表 4)。

      变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI)
      LVEDD 0.297 0.143 4.290 < 0.05 1.346(1.016~1.783)
      LVEF -0.171 0.084 4.130 < 0.05 0.843(0.715~0.994)
      左心房内径 0.996 0.371 7.194 < 0.05 2.708(1.308~5.608)
      LVMI 0.029 0.009 9.686 < 0.05 1.029(1.011~1.048)
      iPTH 0.042 0.016 6.891 < 0.05 1.043(1.011~1.076)

      表 4  观察组病人并发PAH的多因素logistic回归分析

    • PAH在CKD和ESRD病人中常见。根据诊断方法和CKD分期的不同,PAH的患病率为10%~70%,研究表明[5-8]PAH在CKD和ESRD病人中与不良结局的较高风险有关, ,维持性血液透析病人中,PAH的发生率为18.8%~68.8%,约是正常人的1万倍,合并有PAH病人的预后更差。这些病人并发PAH的原因,可能与以下因素有关:(1)动静脉内瘘所致的左向右分流,随着时间的推移,分流量逐渐增加,超出肺循环的调节能力,从而出现肺血管解剖及功能的改变; (2)贫血和容量负荷过多导致心脏负担加重; (3)长期高血压使左心功能障碍; (4)ESRD病人一氧化氮生成减少、血浆内皮素1水平增高、血栓素生成增多、前列环素生成减少,引起肺动脉阻力增加[9-12]; (5)甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱在PAH的发生过程中也起着重要作用,可能与其促进血管钙化进程有关。钙亦可沉积在肺血管,肺动脉钙化导致肺毛细血管僵硬度增加,使肺循环阻力增加,引起PAH[13]; (6)尿毒症病人体内调节性T细胞减少可导致血管炎性反应,进而引起动脉粥样硬化,促进PAH形成[14-15]。近期的相关研究[16]亦发现维持性血液透析病人PAH与外周血CD8 T细胞比例降低有关。

      ESRD病人PAH发病率较高,本研究对照组PAH发病率为17.7%,观察组发病率为33.3%,观察组ESRD病人PAH发病率明显高于无透析组,说明动-静脉内瘘本身所致的心输出量增加、肺血流量增多可能会使PAP进一步升高[17]。观察组中PAH组左右心房内径、右心室内径、LVEDD、IVST、LVESD、LVMI均大于无PAH组,说明左心结构和功能异常是导致PAH的重要原因。同时,PAH组病人全段甲状旁腺激素水平高于无PAH组,提示PAH与甲状旁腺功能亢进密切相关。PAH组病人透析时间明显长于无PAH组,有学者[18]指出,ESRD病人病人随着透析时间的增长,肺血管解剖及功能改变,PAP随之呈现增高趋势。多因素回归分析显示LVEDD、左心房内径、LVMI、LVEF、iPTH水平与PAH的发生有关,慢性容量负荷过重亦与此相关,这与国内部分研究结论类似[19-20]

      综上所述,ESRD病人PAH发生率较高,血液透析病人发生率更高,其主要原因与左心功能结构改变、慢性容量负荷过重有关,早期行彩色多普勒超声心动图检查以估测PAP,可以早期诊断ESRD相关PAH,目前PAH尚无可治愈手段,早期干预、充分血液透析可能会取得较好的治疗效果。

参考文献 (20)

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