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近年来，随着腔内碎石器械的飞速发展及腔镜手术操作水平的不断提高，输尿管镜下钬激光碎石凭借其微创、效率高、残石率低等优点，已成为当前临床治疗输尿管中、下段结石的“标准术式”[1-3]，但该术式在实际临床操作过程中易导致结石上移[4]，如何采取简便、安全、经济、有效的方法防止结石上移或残留，已成为泌尿外科需要解决的问题。治疗输尿管中、下段结石病人，本文就改良的输尿管镜狄激光碎石术的手术效果及安全性作一探讨。
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回顾性分析2014年11月至2017年12月我院泌尿外科收治的119例输尿管中、下段结石病人临床资料，其中男86例，女33例；年龄25~84岁。入选标准：(1)经影像学[腹部平片(KUB)、超声、CT及静脉肾盂造影(IVP)等]检查确诊为输尿管中、下段结石(单发输尿管阳性结石且仅位于一侧骶髂关节骨盆上缘以下)；(2)结石直径>0.6~1.5 cm；(3)病人均签署知情同意书。排除标准：(1)不能耐受手术者；(2)术前尿路急性感染；(3)泌尿系狭窄或畸形；(4)凝血功能异常或合并严重心肺系疾病者；(5)孕妇与哺乳期妇女；(6)既往有同侧输尿管术史者。119例行输尿管中、下段结石病人中，60例采用常规输尿管镜钬激光碎石术(常规组)，59例采取改良的输尿管镜钬激光碎石术(改良组)。2组病人年龄、性别、结石位置及结石最大直径等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 女 左侧 右侧 结石直径范围/mm 常规组 60 55.57±13.74 45 15 30 30 10.20±1.94 改良组 59 52.10±15.32 41 18 27 32 10.22±1.90 t — 1.30 0.45# 0.21# 0.06 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 #示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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病人均行腰硬联合麻醉且取截石位，医用钬激光治疗机为合肥大族科瑞达激光设备有限公司的55 W钬激光发生器(型号：HANS-H55)，斑马导丝(德国Urovision)(见图 1)，输尿管镜采用wolf 8/9.8 F硬质输尿管镜(见图 2)结合电视影像监视系统(见图 3)。麻醉显效后，0.45%聚维酮碘常规消毒术区3遍，铺巾，灭菌后的0.9%氯化钠溶液挂于床头高处(约高于床头0.8 m)，直视下经尿道置入F 8/9.8输尿管镜至膀胱。检查膀胱内壁是否存在新生肿块或结石，然后沿着输尿管间嵴探至患侧输尿管开口。
图 1 斑马导丝
图 2 wolf 8/9.8 F硬质输尿管镜
图 3 影像监视系统
常规组：置入斑马导丝入患侧输尿管，斑马导丝引导下输尿管镜至患侧输尿管开口，输液延长管高压注水，同时上挑输尿管开口，使输尿管镜进入输尿管，逆行，发现结石(通常呈深黄色)行狄激光碎石术；设置钬激光能量0.8~1.5 J，频率5~20 Hz，将输尿管内结石完全“粉末化”，镜下留置斑马导丝，缓慢退镜，然后沿斑马导丝置入F5或F6双J管一根，患侧输尿管开口处留一环，置入F16导尿管一根，气囊注水约10 mL，引流淡红色尿液。
改良组：置入斑马导丝入患侧输尿管，180°旋转输尿管镜体使其倒置，摄像头方向保持不动，沿斑马导丝将输尿管镜推至患侧输尿管开口，输液延长管稍许注水，沿斑马导丝将倒置的输尿管镜推入输尿管，进入输尿管后，将输尿管镜镜体反方向旋转180°恢复原位(见图 4)。输尿管镜顺利进入病人输尿管管腔后，摇高手术床，病人呈脚低头高位(20°~30°)，向上进镜，找见输尿管结石，观察结石大小、位置以及周边有无息肉包裹；狄激光碎石过程中调低输尿管镜进水流量，保证视野清晰即可；设置钬激光能量0.5~1.0 J，频率15~30 Hz。降低狄激光能量，提高其频率，采用“外周逐步削减法”逐步将输尿管内结石完全蚕食并粉末化(见图 5)，碎石时注意降低进水压力及速度，监测病人血压及体温变化，将结石完全粉末化后，继续进镜达到肾盂输尿管连接部，镜下留置斑马导丝，缓慢退镜，然后沿斑马导丝置入F5或F6双J管一根，患侧输尿管开口处留一环，置入F16导尿管一根，气囊注水约10 mL，引流淡红色尿液。
图 4 改良组的输尿管进镜方式
图 5 改良组的“外周逐步削减法”钬激光碎石
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术后经补液、抗感染、止血及抑酸处理后约8 h给予流质饮食，常规抗生素持续预防感染3 d，术后1 d可下床活动。行KUB检查是否存在残留结石以及双J管位置是否移位。常规停留尿管约2 d后拔管出院。双J管在术后约3周返回我院门诊进行拔除。
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记录手术相关指标(包括碎石时间、总手术时间、一次性进镜率等)；术后4周行腹部KUB平片复查，评价结石清除情况(以无结石或者结石最大直径≤4 mm为清除成功)并记录并发症(尿路感染、输尿管狭窄、急性肾盂肾炎等)发生情况；术后6个月超声探查肾积水恢复情况。
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采用t检验和χ2检验。
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2组一次进镜成功率差异具有统计学意义(P < 0.05)；改良组进镜时间较常规组明显缩短(P < 0.01)；改良组总手术时间均明显降低(P < 0.01)；2组术后4周结石清除率差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 一次进镜成功 进镜时间/s 总手术时间/min 结石清除 常规组 60 50(83.3) 121.83±27.15 39.55±6.69 49(81.7) 改良组 59 57(96.6) 61.62±22.92 30.42±8.71 57(96.6) χ2 — 5.78 13.06* 6.41* 6.83 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t值 表 2 2组病人手术相关指标比较[n; 百分率(%)]
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2组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 急性膀胱炎 输尿管狭窄 积水增多 急性肾盂肾炎 并发症总发生 χ2 P 常规组 60 4(6.7) 1(1.7) 1(1.7) 1(1.7) 7(11.7) 3.26* >0.05 改良组 59 1(1.7) 0(0) 0(0) 0(0) 1(1.7) 合计 119 5(4.2) 1(0.8) 1(0.8) 1(0.8) 8(6.7) *示χ2矫正值 表 3 2组病人术后并发症发生率比较[n; 百分率(%)]
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输尿管结石虽然系良性疾病，但发展至一定程度后会引起梗阻、疼痛、感染及血尿等并发症，严重时可引起肾积水、尿毒症、肾功能衰退、感染性休克，甚至危及生命。青壮年为该病的高危人群[5]。近年来随着腔内碎石器械设备不断发展，体外冲击波碎石技术、钬激光腔道碎石技术以及经皮肾镜、膀胱镜、输尿管镜等先进技术已广泛应用于临床[6]。其中，输尿管镜下钬激光碎石具有定位精准、简便安全的特点，被公认为治疗中、下段输尿管结石的首选方法[7]。
但该术式在实际的临床操作过程中有两点不足，其一是钬激光主要通过热效应碎石，结石表面和内部的水在吸收激光能量后迅速气化，随后瞬间碎裂，产生的石屑又细又多，造成视野不清，这时需要术者暂停手术，调整输尿管镜的水阀开关，待碎石颗粒沉淀或被水冲走后，再继续碎石，延长了手术时间[8]。其二是结石上移。CHOW等[9]报道输尿管软镜结合激光处理输尿管结石，其中约四分之一的结石会上移。其原因主要有：(1)输尿管镜进水量在碎石时未及时调低，水流冲击碎石，使其上移[10]；(2)钬激光能量过高，在碎石时产生大量“石雾”或较大碎石，并可能产生巨大的向上推力，影响术野并可能使结石上移[11]；(3)输尿管进镜过程也会引起结石上移，在常规的直接上挑输尿管开口进镜过程中，由于需要高压进水冲开输尿管口，在高压进水的过程中增加了输尿管结石上移的概率[12]。因此，如何改良手术方法，使结石碎裂时术野清晰并防止术中结石上移或残留，是泌尿外科医生需要克服的问题。
针对常规输尿管镜下钬激光碎石的不足，我们在临床实践中总结出以下几点：(1)输尿管镜进入管腔后，立刻摇高手术床，病人呈脚低头高位，结石找到后，减小进水流量，防止水流冲击结石使其上移；(2)降低狄激光能量，提高其频率，达到“点射”效果即可，采用“外周逐步削减法”蚕食碎石直至其粉末化；(3)采用输尿管镜体倒置旋转进镜方式，该进镜过程中无需高压注水，仅需少量水即可进镜，降低了输尿管腔内的压力，能防止或减少结石上移。本研究中我们通过改良输尿管镜钬激光碎石术，59例病人中仅1例发生结石上移，而常规输尿管镜钬激光碎石组则有5例结石上移；且改良输尿管镜钬激光碎石组的一次性进镜率、进镜时间、总手术时间及结石清除率均明显提高，术后并发症发生率未见明显上升。
综上所述，改良输尿管镜钬激光碎石术通过调整进镜方式、控制碎石的能量与频率、注意进水压力及速度能有效防止结石上移，利于结石清除，减少了手术总时间, 而手术并发症发生率未见明显升高，值得临床推广。此外，术中还需注意监测病人血压及体温变化，以保证手术顺利进行。
改良输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性分析
Analysis of the clinical efficacy and safety of modified ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral stones
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摘要:
目的探讨改良输尿管镜狄激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性。 方法选择119例输尿管中、下段结石病人临床资料，其中60例采用常规输尿管镜钬激光碎石术（常规组），59例采取改良的输尿管镜钬激光碎石术（改良组），观察2组一次进镜成功率、进镜时间、手术总时间、结石清除率及并发症发生情况。 结果常规组与改良组一次进镜成功率分别是83.3%和96.6%，2组差异具有统计学意义（P < 0.05）；改良组进镜时间较常规组缩短（P < 0.05），总手术时间明显降低（P < 0.01）；常规组与改良组术后4周的结石清除率分别为81.7%和96.6%，2组差异有统计学意义（P < 0.01）；2组术后并发症总发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论改良输尿管镜钬激光碎石术通过调整进镜方式、控制碎石的能量与频率、注意进水压力及速度能有效防止结石上移，利于结石清除，减少手术总时间，手术并发症发生率未见明显上升，进一步提升手术效果及安全性，值得临床推广。 Abstract:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of modified ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral stones. MethodsThe clinical data of 119 patients with middle and lower ureteral stones were retrospectively analyzed.Sixty cases were treated with conventional ureteroscopic holmium laser lithotripsy(conventional group), and 59 cases were treated with modified ureteroscopic holmium laser lithotripsy(modified group).The success rate of one-time endoscopic entry, endoscopic entry time, total operation time, clearance rate of stone and complications were compared between two groups. ResultsThe success rates of one-time endoscopic entry in the conventional group and modified group were 83.3% and 96.6%, respectively, and the difference of which was statistically significant(P < 0.05).The endoscopic entry time in modified group was shorter than that in conventional group(P < 0.05), and the total operation time in modified group was significantly lower than that in conventional group(P < 0.01).The stone clearance rate in the conventional group and modified group after 4 weeks of operation were 81.7% and 96.6%, respectively, and the difference of which was statistically significant(P < 0.01).The incidence rate of postoperative complications was not statistically significant between two groups(P>0.05). ConclusionsThe modified ureteroscopic holmium laser lithotripsy can effectively prevent the upward movement of stone through adjusting the way of endoscopic entry, controlling the energy and frequency of gravel and adjusting the inlet pressure and speed to facilitate the removal of stone, reduce the total operation time, not improve incidence rate of complications, and further improve the operation effect and safety, which is worthy of promotion in clinic. -
Key words:
- ureteral stones /
- ureteroscope /
- holmium laser
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表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 左侧 右侧 结石直径范围/mm 常规组 60 55.57±13.74 45 15 30 30 10.20±1.94 改良组 59 52.10±15.32 41 18 27 32 10.22±1.90 t — 1.30 0.45# 0.21# 0.06 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 #示χ2值 
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表 2 2组病人手术相关指标比较[n; 百分率(%)]
分组 n 一次进镜成功 进镜时间/s 总手术时间/min 结石清除 常规组 60 50(83.3) 121.83±27.15 39.55±6.69 49(81.7) 改良组 59 57(96.6) 61.62±22.92 30.42±8.71 57(96.6) χ2 — 5.78 13.06* 6.41* 6.83 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t值
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表 3 2组病人术后并发症发生率比较[n; 百分率(%)]
分组 n 急性膀胱炎 输尿管狭窄 积水增多 急性肾盂肾炎 并发症总发生 χ2 P 常规组 60 4(6.7) 1(1.7) 1(1.7) 1(1.7) 7(11.7) 3.26* >0.05 改良组 59 1(1.7) 0(0) 0(0) 0(0) 1(1.7) 合计 119 5(4.2) 1(0.8) 1(0.8) 1(0.8) 8(6.7) *示χ2矫正值
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