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改良输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性分析

张江兵 曹沪春 周岩 章良庆 王伟 王跃

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改良输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性分析

    作者简介: 张江兵(1983-), 男, 硕士, 主治医师
  • 中图分类号: R693.4

Analysis of the clinical efficacy and safety of modified ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral stones

  • CLC number: R693.4

  • 摘要: 目的探讨改良输尿管镜狄激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性。方法选择119例输尿管中、下段结石病人临床资料,其中60例采用常规输尿管镜钬激光碎石术(常规组),59例采取改良的输尿管镜钬激光碎石术(改良组),观察2组一次进镜成功率、进镜时间、手术总时间、结石清除率及并发症发生情况。结果常规组与改良组一次进镜成功率分别是83.3%和96.6%,2组差异具有统计学意义(P < 0.05);改良组进镜时间较常规组缩短(P < 0.05),总手术时间明显降低(P < 0.01);常规组与改良组术后4周的结石清除率分别为81.7%和96.6%,2组差异有统计学意义(P < 0.01);2组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论改良输尿管镜钬激光碎石术通过调整进镜方式、控制碎石的能量与频率、注意进水压力及速度能有效防止结石上移,利于结石清除,减少手术总时间,手术并发症发生率未见明显上升,进一步提升手术效果及安全性,值得临床推广。
  • 图 1  斑马导丝

    图 2  wolf 8/9.8 F硬质输尿管镜

    图 3  影像监视系统

    图 4  改良组的输尿管进镜方式

    图 5  改良组的“外周逐步削减法”钬激光碎石

    表 1  2组病人一般资料比较(x±s)

    分组 n 年龄/岁 左侧 右侧 结石直径范围/mm
    常规组 60 55.57±13.74 45 15 30 30 10.20±1.94
    改良组 59 52.10±15.32 41 18 27 32 10.22±1.90
    t 1.30 0.45# 0.21# 0.06
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      #示χ2
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    表 2  2组病人手术相关指标比较[n; 百分率(%)]

    分组 n 一次进镜成功 进镜时间/s 总手术时间/min 结石清除
    常规组 60 50(83.3) 121.83±27.15 39.55±6.69 49(81.7)
    改良组 59 57(96.6) 61.62±22.92 30.42±8.71 57(96.6)
    χ2 5.78 13.06* 6.41* 6.83
    P < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
      *示t
    下载: 导出CSV

    表 3  2组病人术后并发症发生率比较[n; 百分率(%)]

    分组 n 急性膀胱炎 输尿管狭窄 积水增多 急性肾盂肾炎 并发症总发生 χ2 P
    常规组 60 4(6.7) 1(1.7) 1(1.7) 1(1.7) 7(11.7) 3.26* >0.05
    改良组 59 1(1.7) 0(0) 0(0) 0(0) 1(1.7)
    合计 119 5(4.2) 1(0.8) 1(0.8) 1(0.8) 8(6.7)
      *示χ2矫正值
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-06-30
  • 录用日期:  2020-05-30
  • 刊出日期:  2021-03-15

改良输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性分析

    作者简介: 张江兵(1983-), 男, 硕士, 主治医师
  • 安徽省芜湖市第一人民医院 泌尿外科, 241000

摘要: 目的探讨改良输尿管镜狄激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性。方法选择119例输尿管中、下段结石病人临床资料,其中60例采用常规输尿管镜钬激光碎石术(常规组),59例采取改良的输尿管镜钬激光碎石术(改良组),观察2组一次进镜成功率、进镜时间、手术总时间、结石清除率及并发症发生情况。结果常规组与改良组一次进镜成功率分别是83.3%和96.6%,2组差异具有统计学意义(P < 0.05);改良组进镜时间较常规组缩短(P < 0.05),总手术时间明显降低(P < 0.01);常规组与改良组术后4周的结石清除率分别为81.7%和96.6%,2组差异有统计学意义(P < 0.01);2组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论改良输尿管镜钬激光碎石术通过调整进镜方式、控制碎石的能量与频率、注意进水压力及速度能有效防止结石上移,利于结石清除,减少手术总时间,手术并发症发生率未见明显上升,进一步提升手术效果及安全性,值得临床推广。

English Abstract

  • 近年来,随着腔内碎石器械的飞速发展及腔镜手术操作水平的不断提高,输尿管镜下钬激光碎石凭借其微创、效率高、残石率低等优点,已成为当前临床治疗输尿管中、下段结石的“标准术式”[1-3],但该术式在实际临床操作过程中易导致结石上移[4],如何采取简便、安全、经济、有效的方法防止结石上移或残留,已成为泌尿外科需要解决的问题。治疗输尿管中、下段结石病人,本文就改良的输尿管镜狄激光碎石术的手术效果及安全性作一探讨。

    • 回顾性分析2014年11月至2017年12月我院泌尿外科收治的119例输尿管中、下段结石病人临床资料,其中男86例,女33例;年龄25~84岁。入选标准:(1)经影像学[腹部平片(KUB)、超声、CT及静脉肾盂造影(IVP)等]检查确诊为输尿管中、下段结石(单发输尿管阳性结石且仅位于一侧骶髂关节骨盆上缘以下);(2)结石直径>0.6~1.5 cm;(3)病人均签署知情同意书。排除标准:(1)不能耐受手术者;(2)术前尿路急性感染;(3)泌尿系狭窄或畸形;(4)凝血功能异常或合并严重心肺系疾病者;(5)孕妇与哺乳期妇女;(6)既往有同侧输尿管术史者。119例行输尿管中、下段结石病人中,60例采用常规输尿管镜钬激光碎石术(常规组),59例采取改良的输尿管镜钬激光碎石术(改良组)。2组病人年龄、性别、结石位置及结石最大直径等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。

      分组 n 年龄/岁 左侧 右侧 结石直径范围/mm
      常规组 60 55.57±13.74 45 15 30 30 10.20±1.94
      改良组 59 52.10±15.32 41 18 27 32 10.22±1.90
      t 1.30 0.45# 0.21# 0.06
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
        #示χ2

      表 1  2组病人一般资料比较(x±s)

    • 病人均行腰硬联合麻醉且取截石位,医用钬激光治疗机为合肥大族科瑞达激光设备有限公司的55 W钬激光发生器(型号:HANS-H55),斑马导丝(德国Urovision)(见图 1),输尿管镜采用wolf 8/9.8 F硬质输尿管镜(见图 2)结合电视影像监视系统(见图 3)。麻醉显效后,0.45%聚维酮碘常规消毒术区3遍,铺巾,灭菌后的0.9%氯化钠溶液挂于床头高处(约高于床头0.8 m),直视下经尿道置入F 8/9.8输尿管镜至膀胱。检查膀胱内壁是否存在新生肿块或结石,然后沿着输尿管间嵴探至患侧输尿管开口。

      图  1  斑马导丝

      图  2  wolf 8/9.8 F硬质输尿管镜

      图  3  影像监视系统

      常规组:置入斑马导丝入患侧输尿管,斑马导丝引导下输尿管镜至患侧输尿管开口,输液延长管高压注水,同时上挑输尿管开口,使输尿管镜进入输尿管,逆行,发现结石(通常呈深黄色)行狄激光碎石术;设置钬激光能量0.8~1.5 J,频率5~20 Hz,将输尿管内结石完全“粉末化”,镜下留置斑马导丝,缓慢退镜,然后沿斑马导丝置入F5或F6双J管一根,患侧输尿管开口处留一环,置入F16导尿管一根,气囊注水约10 mL,引流淡红色尿液。

      改良组:置入斑马导丝入患侧输尿管,180°旋转输尿管镜体使其倒置,摄像头方向保持不动,沿斑马导丝将输尿管镜推至患侧输尿管开口,输液延长管稍许注水,沿斑马导丝将倒置的输尿管镜推入输尿管,进入输尿管后,将输尿管镜镜体反方向旋转180°恢复原位(见图 4)。输尿管镜顺利进入病人输尿管管腔后,摇高手术床,病人呈脚低头高位(20°~30°),向上进镜,找见输尿管结石,观察结石大小、位置以及周边有无息肉包裹;狄激光碎石过程中调低输尿管镜进水流量,保证视野清晰即可;设置钬激光能量0.5~1.0 J,频率15~30 Hz。降低狄激光能量,提高其频率,采用“外周逐步削减法”逐步将输尿管内结石完全蚕食并粉末化(见图 5),碎石时注意降低进水压力及速度,监测病人血压及体温变化,将结石完全粉末化后,继续进镜达到肾盂输尿管连接部,镜下留置斑马导丝,缓慢退镜,然后沿斑马导丝置入F5或F6双J管一根,患侧输尿管开口处留一环,置入F16导尿管一根,气囊注水约10 mL,引流淡红色尿液。

      图  4  改良组的输尿管进镜方式

      图  5  改良组的“外周逐步削减法”钬激光碎石

    • 术后经补液、抗感染、止血及抑酸处理后约8 h给予流质饮食,常规抗生素持续预防感染3 d,术后1 d可下床活动。行KUB检查是否存在残留结石以及双J管位置是否移位。常规停留尿管约2 d后拔管出院。双J管在术后约3周返回我院门诊进行拔除。

    • 记录手术相关指标(包括碎石时间、总手术时间、一次性进镜率等);术后4周行腹部KUB平片复查,评价结石清除情况(以无结石或者结石最大直径≤4 mm为清除成功)并记录并发症(尿路感染、输尿管狭窄、急性肾盂肾炎等)发生情况;术后6个月超声探查肾积水恢复情况。

    • 采用t检验和χ2检验。

    • 2组一次进镜成功率差异具有统计学意义(P < 0.05);改良组进镜时间较常规组明显缩短(P < 0.01);改良组总手术时间均明显降低(P < 0.01);2组术后4周结石清除率差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。

      分组 n 一次进镜成功 进镜时间/s 总手术时间/min 结石清除
      常规组 60 50(83.3) 121.83±27.15 39.55±6.69 49(81.7)
      改良组 59 57(96.6) 61.62±22.92 30.42±8.71 57(96.6)
      χ2 5.78 13.06* 6.41* 6.83
      P < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
        *示t

      表 2  2组病人手术相关指标比较[n; 百分率(%)]

    • 2组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

      分组 n 急性膀胱炎 输尿管狭窄 积水增多 急性肾盂肾炎 并发症总发生 χ2 P
      常规组 60 4(6.7) 1(1.7) 1(1.7) 1(1.7) 7(11.7) 3.26* >0.05
      改良组 59 1(1.7) 0(0) 0(0) 0(0) 1(1.7)
      合计 119 5(4.2) 1(0.8) 1(0.8) 1(0.8) 8(6.7)
        *示χ2矫正值

      表 3  2组病人术后并发症发生率比较[n; 百分率(%)]

    • 输尿管结石虽然系良性疾病,但发展至一定程度后会引起梗阻、疼痛、感染及血尿等并发症,严重时可引起肾积水、尿毒症、肾功能衰退、感染性休克,甚至危及生命。青壮年为该病的高危人群[5]。近年来随着腔内碎石器械设备不断发展,体外冲击波碎石技术、钬激光腔道碎石技术以及经皮肾镜、膀胱镜、输尿管镜等先进技术已广泛应用于临床[6]。其中,输尿管镜下钬激光碎石具有定位精准、简便安全的特点,被公认为治疗中、下段输尿管结石的首选方法[7]

      但该术式在实际的临床操作过程中有两点不足,其一是钬激光主要通过热效应碎石,结石表面和内部的水在吸收激光能量后迅速气化,随后瞬间碎裂,产生的石屑又细又多,造成视野不清,这时需要术者暂停手术,调整输尿管镜的水阀开关,待碎石颗粒沉淀或被水冲走后,再继续碎石,延长了手术时间[8]。其二是结石上移。CHOW等[9]报道输尿管软镜结合激光处理输尿管结石,其中约四分之一的结石会上移。其原因主要有:(1)输尿管镜进水量在碎石时未及时调低,水流冲击碎石,使其上移[10];(2)钬激光能量过高,在碎石时产生大量“石雾”或较大碎石,并可能产生巨大的向上推力,影响术野并可能使结石上移[11];(3)输尿管进镜过程也会引起结石上移,在常规的直接上挑输尿管开口进镜过程中,由于需要高压进水冲开输尿管口,在高压进水的过程中增加了输尿管结石上移的概率[12]。因此,如何改良手术方法,使结石碎裂时术野清晰并防止术中结石上移或残留,是泌尿外科医生需要克服的问题。

      针对常规输尿管镜下钬激光碎石的不足,我们在临床实践中总结出以下几点:(1)输尿管镜进入管腔后,立刻摇高手术床,病人呈脚低头高位,结石找到后,减小进水流量,防止水流冲击结石使其上移;(2)降低狄激光能量,提高其频率,达到“点射”效果即可,采用“外周逐步削减法”蚕食碎石直至其粉末化;(3)采用输尿管镜体倒置旋转进镜方式,该进镜过程中无需高压注水,仅需少量水即可进镜,降低了输尿管腔内的压力,能防止或减少结石上移。本研究中我们通过改良输尿管镜钬激光碎石术,59例病人中仅1例发生结石上移,而常规输尿管镜钬激光碎石组则有5例结石上移;且改良输尿管镜钬激光碎石组的一次性进镜率、进镜时间、总手术时间及结石清除率均明显提高,术后并发症发生率未见明显上升。

      综上所述,改良输尿管镜钬激光碎石术通过调整进镜方式、控制碎石的能量与频率、注意进水压力及速度能有效防止结石上移,利于结石清除,减少了手术总时间, 而手术并发症发生率未见明显升高,值得临床推广。此外,术中还需注意监测病人血压及体温变化,以保证手术顺利进行。

参考文献 (12)

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