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胸椎黄韧带骨化症(thoracic ossification of the ligamentum flavum, T-OLF)是诱发胸椎管狭窄症的常见病因,其病因和发病机制目前仍不清楚,大多数学者认为其与遗传、饮食、生活环境、代谢异常及退变等因素有关[1]。治疗T-OLF的手术方法很多,临床报道较多的有椎板分层薄化蚕食法[2]、单/双开门椎板切除减压法[3]、全椎板整体揭盖法[4]及椎板减压原位回植法等[5-6]。每种术式均有自己的特点。椎板分层薄化蚕食法临床应用较多,操作相对简单,但椎板钳需要不断侵入椎管才能完成椎板的切除。单/双开门及揭盖法减压需借助高速磨钻和超声骨刀才能完成,脊髓虽获得充分减压,但棘突、椎板的缺失使后柱的稳定性遭到严重破坏,术后远期容易出现减压区域的失稳及后凸畸形发生。为保持椎管的完整性,脊柱外科专家逐步开展了椎板减压回植内固定技术[5-6],该术式可保持椎管的完整性,通过微型钛板的固定可以维持脊柱的稳定性;但仍存在操作步骤复杂、手术时间长、出血量大、硬膜撕裂发生率高等缺点。在深入分析并总结既往各术式优缺点的基础上,我们逐步开展了椎板分区减压、逐节切除、脊髓减压内固定术治疗T-OLF,即根据黄韧带的解剖学特点及与椎板的毗邻关系,对脊髓受压较轻的区域进行划分,进而按照区域及由上至下的步骤进行减压。本研究将该术式与椎板分层薄化减压法进行比较,进而明确其在促进神经恢复及降低并发症上是否更具优势。
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回顾性分析2011年10月至2015年6月在邯郸市中心医院诊断为T-OLF并接受手术治疗的58例病人的临床资料,根据病人所接受的手术方法进行分组:A组25例采用椎板分区减压、逐节切除、脊髓减压内固定术治疗,B组21例采用椎板分层薄化法减压内固定术治疗。2组病人在性别、年龄、病程、病变节段等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 病程/月 病变节段 两节段 三节段 四节段 五节段 A组 25 11 14 57.7±8.8 25.1±7.3 4 13 6 2 B组 21 10 11 56.9±8.5 24.6±7.1 5 8 7 1 χ2 — 0.06 0.31* 0.23* 0.42 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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纳入标准:(1)症状、体征及影像学资料均符合胸椎管狭窄症;(2)随访时间>12个月,且手术前后影像学资料完整;(3)病人心肺及肝肾功能正常,血糖及血压经调整后趋于正常范围;(4)对本研究知情理解,并愿意参加此项研究。排除标准:(1)合并有颈、腰椎管狭窄者;(1)合并胸椎骨折、感染、肿瘤、凝血功能异常。
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术前常规行胸椎X线、CT及MRI检查。X线可见胸椎增生、退变,在神经根管出口处有高密度骨化物;CT可以明确骨化物的形态及椎管狭窄程度(见图 1A、1B);MRI检查可见低信号赘生物由后向前突入椎管, 胸脊髓受压、变细,其中15例病人在T2加权像上脊髓呈高信号改变(见图 1C)。
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分区减压见图 1D。手术在体感诱发电位监测下进行。全麻成功后取俯卧位,以病变部位为中心行后正中切口,剥离双侧椎旁肌,显露椎板、关节突及两侧横突。于病变节段置入椎弓根钉(北京富乐科技开发有限公司),横行切断减压区头、尾端的棘上和棘间韧带,咬除棘突及附着的韧带组织;A组:采用由上至下,逐节切除的方式去除椎板,以直径3 mm高速磨钻(重庆西山科技有限公司)沿椎板与横突移行处双侧开槽至内层皮质,以尖嘴咬骨钳从骨化物毗邻的上下椎板中部横向分离,至内层皮质,巾钳夹住棘突根部并上提,用超薄椎板钳去除残余的椎板内侧骨皮质,骨撬插入游离椎板边缘缝隙内,尾端下压使椎板后移(见图 1E),神经剥离器分离骨化黄韧带与硬脊膜粘连,必要时尖刀锐性分离,最终将椎板、黄韧带整块切除并取出(见图 1F~1G)。B组:高速磨钻逐层打磨狭窄区域的椎板,用椎板钳将内侧皮质及骨化韧带咬除,至硬膜囊膨隆。将减压后的椎板修剪成骨粒后植入到双侧横突处,将长度合适的钛棒预弯后置入到椎弓根钉U型槽内,拧紧螺帽固定。
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术前、术后3个月及末次随访时采用JOA脊髓损害评分表(11分法)进行评估[7] (见表 1);末次随访时的神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(11-术前JOA评分)×100%。采用ASIA脊髓损害分级[8]来判定神经功能恢复情况。局部后凸角的测定采用Cobb角测量法,既从病变节段上一个椎体的上终板到病变节段下一个椎体的下终板所成的角度[9]。
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采用t检验、重复测量方差分析、χ2检验和Kruskal-wallis秩和检验。
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2.1 2组病人术中指标的比较
A组手术时间为(207.4±39.6)min, 术中出血量为(685.8±176.4)mL,与B组的(221.6±43.8)min、(723.1±186.4)mL差异均无统计学意义(t=1.15、0.70,P>0.05)。2.2 2组病人术后指标的比较
术后2组病人的JOA评分均逐步升高(P < 0.05);A组神经功能改善率与B组差异无统计学意义(P>0.05);术后2组减压节段局部Cobb角均较术前有明显改善(P < 0.05),不同时间点组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。术后椎板及骨化物大部切除,椎管通畅(见图 2A、B), 脊髓后方致压物消失(见图 2C)。
分组 n JOA评分/分 神经功能恢复率/% Cobb角/(°) 术前 术后3个月 末次随访 术前 术后3个月 末次随访 A组 25 5.6±1.7 7.8±2.2* 9.5±2.8* 72.2±14.8 17.6±3.9 15.0±3.4* 15.6±3.6* B组 21 5.8±1.6 7.9±2.4* 9.6±2.9* 73.1±15.2 16.7±3.5 14.7±3.2* 15.2±3.4* t — 0.68 0.15 0.27 0.20 0.82 0.31 0.38 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 重复测量资料的方差分析:与本组术前比较*P < 0.05 表 2 2组JOA评分及Cobb角变化比较(x±s)
根据ASIA脊髓损害分级标准,术后2组病人脊髓损害程度较术前有明显减轻(P < 0.01),组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 A级 B级 C级 D级 E级 Z P A组(n=25) 术前
末次随访1
011
29
74
70
9-3.86 < 0.01 B组(n=21) 术前
末次随访1
0*7
3*9
5*4
9*0
4*-2.90 < 0.01 秩和检验:与A组比较*P>0.05 表 3 2组ASIA分级比较
A组病人脑脊液漏发生率12.0%(4/25),与B组脑脊液漏发生率23.8%(5/21)差异有统计学意义(χ2=4.27,P < 0.05)。
椎板分区切除法脊髓减压内固定治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效观察
Clinical observation of subsection laminectomy spinal decompression combined with internal fixation in the treatment of thoracic ossification of the ligamentum flavum
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摘要:
目的探讨椎板分区切除法脊髓减压内固定术在治疗胸椎黄韧带骨化症(thoracic ossification of the ligamentum flavum,T-OLF)的疗效性及安全性。 方法回顾性分析58例T-OLF病人的临床资料,根据手术方法将其分为:A组(25例),根据黄韧带的解剖学特点及与椎板的毗邻关系,在椎板后方进行区域划分后,采用椎板分区减压、逐节切除、脊髓减压内固定术治疗;B组(21例),采用椎板分层薄化法减压内固定术治疗。记录2组手术时间、出血量及并发症发生情况,观察术后病人神经功能恢复及局部后凸角变化情况。 结果2组手术时间和术中出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后JOA评分均较术前有明显升高(P < 0.05));A组神经功能改善率(72.2±14.8)%,B组为(73.1±15.2)%,差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后局部Cobb角均较术前有明显改善(P < 0.01),不同时间点组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A组病人脑脊液漏发生率12.00%与B组的23.80%差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论椎板分区切除法脊髓减压内固定可减少椎管内侵袭性操作,硬膜撕裂的发生率低,安全性相对高,内固定植入有利于术后胸椎稳定性更好维持。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of subsection laminectomy spinal decompression combined with internal fixation in the treatment of thoracic ossification of the ligamentum flavum(T-OLF). MethodsThe clinical data of 58 patients with T-OLF were retrospectively analyzed.According to the surgical method, the patients were divided into the group A(25 cases) and group B(21 cases).According to the anatomical characteristics of ligamentum flavum and its adjacent relationship with the vertebral plate, the posterior region of the vertebral plate was divided, and the vertebral plate decompression, segmental resection and spinal cord decompression were performed in group A.The group B was treated with laminae thinning and decompression combined with internal fixation.The operative time, intraoperative blood loss and complications were recorded, and the recovery of neurological function and change of local kyphosis were observed in two groups. ResultsThe differences of the operative time and blood loss between two groups were not statistically significant(P>0.05), and the JOA scores in two groups significantly increased compared with those before surgery(P < 0.05).The neurological improvement rate in group A and group B was(72.2±14.8)% and(73.1±15.2)%, respectively, and the difference of which was not statistically significant(P>0.05).The Cobb angles in two groups were significantly improved compared with preoperative level(P < 0.01), and there was no statistical significance between two groups at different time points(P>0.05).The difference of the incidence rate of cerebrospinal fluid leakage between group A(12.00%) and group B(23.80%) was statistically significant(P < 0.05). ConclusionsThe subsection laminectomy spinal decompression combined with internal fixation can reduce the invasive operation in the spinal canal, the incidence of dural tear is low, the safety is relatively high, and the internal fixation implantation is beneficial to better maintain the stability of thoracic vertebra after operation. -
表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 病程/月 病变节段 两节段 三节段 四节段 五节段 A组 25 11 14 57.7±8.8 25.1±7.3 4 13 6 2 B组 21 10 11 56.9±8.5 24.6±7.1 5 8 7 1 χ2 — 0.06 0.31* 0.23* 0.42 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 2 2组JOA评分及Cobb角变化比较(x±s)
分组 n JOA评分/分 神经功能恢复率/% Cobb角/(°) 术前 术后3个月 末次随访 术前 术后3个月 末次随访 A组 25 5.6±1.7 7.8±2.2* 9.5±2.8* 72.2±14.8 17.6±3.9 15.0±3.4* 15.6±3.6* B组 21 5.8±1.6 7.9±2.4* 9.6±2.9* 73.1±15.2 16.7±3.5 14.7±3.2* 15.2±3.4* t — 0.68 0.15 0.27 0.20 0.82 0.31 0.38 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 重复测量资料的方差分析:与本组术前比较*P < 0.05 表 3 2组ASIA分级比较
分组 A级 B级 C级 D级 E级 Z P A组(n=25) 术前
末次随访1
011
29
74
70
9-3.86 < 0.01 B组(n=21) 术前
末次随访1
0*7
3*9
5*4
9*0
4*-2.90 < 0.01 秩和检验:与A组比较*P>0.05 -
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