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经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)是指采用引导针经外周静脉穿刺,将标有刻度的中心静脉导管置入,使其顶端位于上腔静脉内的置管技术[1]。超声导引下改良Seldinger(赛丁格)技术较传统PICC置管术改变了穿刺部位,减少肘部弯曲对导管的影响, 有效减轻血管内皮损伤, 从而减少机械性静脉炎和血栓的发生。与中心静脉置管相比,PICC由于操作简便、可在床边进行导管置入与拔出,更容易被需要化疗和需肠外营养的肿瘤病人接受[2]。然而PICC置管为有创操作,可造成组织损伤,在穿刺过程中会产生胀痛、恐惧等不适感觉[3]。有报道31.58%病人因为惧怕疼痛而选择放弃置管[4],因此优化PICC穿刺流程减轻病人疼痛显得尤为重要。目前在临床多采用穿刺前局部麻醉和穿刺后局部麻醉的方法进行PICC置管操作,本研究对2种穿刺方法对疼痛和穿刺次数的影响进行相关研究,以期优化穿刺流程、降低病人置管不适感[5],提高护士穿刺成功率。
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选取2018-2019年在我院PICC导管维护中心行经外周中心静脉置管的乳腺癌化疗病人,按照随机数字法分为对照组和观察组,对照组按照常规穿刺法,先穿刺、再用0.2 mL利多卡因局部麻醉、扩皮、送鞘、送管等步骤进行置管;观察组为超声下确定血管后,在预穿刺点先行0.2 mL利多卡因局部麻醉、再行穿刺、扩皮、送管等步骤。纳入标准:(1)年龄18~76岁;(2)穿刺处皮肤无瘢痕或感染,无消毒液过敏者;(3)第一次PICC置管, 血管管径大于导管管径2倍以上,符合PICC置管适应证;(4)无精神疾病史, 意识清楚、无交流障碍、能够正确表达痛觉;(5)置管前24 h未给予任何全身或局部止痛措施;(6)知情同意,自愿参与本次研究。排除标准:(1)曾经接受过静脉置管, 包括PICC、输液港、中心静脉、中长导管置管;(2)B超下贵要静脉或肱静脉直径 < 3 cm;(3)上肢偏擁、缺如、拟穿刺静脉有血栓史或手术史。中止撤出研究标准: 病人因特殊原因放弃置管。共纳入90例研究对象,学历情况:文盲13例、小学34例、初中34例、高中3例、中专4例、大专2例。按照随机数字法分为2组,2组病人的年龄、身高、体质量、置管长度、臂围、置管前血管直径以及血管距皮距离差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg 置管长度/cm 臂围/cm 血管直径(置管前)/mm 血管距皮距离/mm 观察组 45 49.71±9.35 160.71±5.71 60.99±7.86 39.67±2.44 27.17±2.44 3.85±0.88 10.36±3.68 对照组 45 49.69±9.36 159.56±4.08 59.22±4.86 38.82±2.67 28.01±2.93 3.62±0.67 10.01±3.31 t — 0.37 3.22 0.98 0.78 2.03 0.42 1.27 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组研究对象的基本资料比较(x±s)
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选择具有100例以上超声引导下PICC置管经验的护士进行统一操作手法培训,在PICC专科门诊实施操作。穿刺助手经过统一的疼痛相关知识、指导用语以及超声使用的培训。
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选用4Fr三项瓣膜硅胶导管,穿刺针为21GA,超声机为mindray DP-10,在操作开始前由助手测量拟穿刺点下方的血管直径以及血管距皮距离。
对照组在穿刺过程中,当操作者进行局麻、进针、扩皮、送鞘4个步骤的时,助手询问病人的疼痛分值并及时记录。观察组在选定血管后局部麻醉,助手再次测量血管直径以及距皮距离,同时记录局麻、穿刺、扩皮、送鞘4个步骤的疼痛分值。2种穿刺方式都会经历这4个步骤,2种置管方式的不同之处在于调整了局麻与穿刺的顺序。
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疼痛评分采用数字评分法(NRS):数字评分法将疼痛程度用0~10共11个数字表示,数字0代表为无痛、10代表最痛;数字越大疼痛程度越重。当置管经过局麻、穿刺、扩皮、送鞘四个步骤时,助手及时询问病人的疼痛分值并记录,取4次疼痛的平均值。当病人一针穿刺失败后,停止疼痛数据收集,此时病人疼痛不只是4个穿刺时机,会影响病人对疼痛的主观感受。
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超声探头置于血管上方,冻结图像,助手通过超声机上的标尺键测量显示器上血管直径、血管距皮距离的变化。
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整个置管过程中的进针次数。
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由研究者和经过培训的2名观察者共同收集资料,从开始置管到置管结束全程参与,收集资料包括病人的年龄、身高、体质量、学历等基本资料,还包括置管肢体、臂围、置管长度、穿刺血管、血管直径、血管距皮距离、局麻时机、观察组局麻后血管直径和血管距皮距离、疼痛评估等疾病学资料。
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采用t(或t′)检验。
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有5例病人一针穿刺失败:观察组4例、对照组1例,不再进行疼痛相关资料的收集。观察组疼痛评分(2.04±1.09)与对照组评分(1.84±0.90)比较,差异无统计学意义(t=0.93,P>0.05), 观察组穿刺次数(1.23±0.74)与对照组(1.02±0.15)比较,差异有统计学意义(t=1.81,P < 0.05)。
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观察组局麻前血管直径大于局麻后,差异有统计学意义(P < 0.05),局麻前后血管距皮距离变化无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 直径/mm 血管距皮距离/mm 麻醉前 4.15±0.87 10.36±3.67 麻醉后 3.77±0.81 11.23±3.58 t 2.13 1.12 P < 0.05 < 0.05 表 2 观察组麻醉前后血管直径与血管距皮距离的比较(x±s;ni=45)
不同时机局麻对超声引导下PICC置管术引起的疼痛和穿刺次数的影响
Effect of the local anesthesia in different time on the pain caused by ultrasound-guided PICC catheterization and puncture times
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摘要:
目的对不同时机局麻后PICC置管所致疼痛和穿刺次数进行比较。 方法选择2018-2019年在蚌埠市某三甲医院进行PICC置管的病人90例,按照随机数字法分为对照组(穿刺后麻醉)和观察组(穿刺前麻醉),每组各45例。评估2组穿刺对病人疼痛及穿刺次数的影响。 结果观察组与对照组局部疼痛程度评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组穿刺次数多于对照组(P < 0.05)。观察组局麻前血管直径大于局麻后(P < 0.05),局麻前后血管距皮的距离变化无统计学意义(P>0.05)。 结论在行超声引导下改良塞丁格技术PICC置管时,穿刺前麻醉与穿刺后麻醉对于病人的疼痛无影响,但穿刺前麻醉会导致血管收缩,增加穿刺难度。 -
关键词:
- 经外周静脉置入中心静脉导管置管术 /
- 超声引导 /
- 局麻 /
- 疼痛
Abstract:ObjectiveTo compare the pain caused by peripherally inserted central catheter(PICC) catheterization and number of punctures after local anesthesia at different time. MethodsFrom 2018 to 2019, 90 patients treated with PICC catheterization at a grade A tertiary hospital in Bengbu city were randomly divided into the control group(post-puncture anesthesia) and observation group(pre-puncture anesthesia)(45 cases in each group).The effects of puncture on patients' pain and number of puncture were evaluated in two groups. ResultsThere was no statistical significance in local pain scores between two groups(P>0.05).The number of puncture in observation group was more than that in control group(P < 0.05).The diameter of blood vessels before local anesthesia in observation group was larger than that after local anesthesia(P < 0.05), and there was no statistical significance in the distance from blood vessels to skin between before and after local anesthesia(P>0.05). ConclusionsThe PICC catheterization with modified seldinger technique guided by ultrasound is performed, the pre-puncture anesthesia and post-puncture anesthesia had no effect on the patient's pain, but the pre-puncture anesthesia can lead to the vasoconstriction and increase the difficulty of puncture. -
表 1 2组研究对象的基本资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg 置管长度/cm 臂围/cm 血管直径(置管前)/mm 血管距皮距离/mm 观察组 45 49.71±9.35 160.71±5.71 60.99±7.86 39.67±2.44 27.17±2.44 3.85±0.88 10.36±3.68 对照组 45 49.69±9.36 159.56±4.08 59.22±4.86 38.82±2.67 28.01±2.93 3.62±0.67 10.01±3.31 t — 0.37 3.22 0.98 0.78 2.03 0.42 1.27 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 2 观察组麻醉前后血管直径与血管距皮距离的比较(x±s;ni=45)
分组 直径/mm 血管距皮距离/mm 麻醉前 4.15±0.87 10.36±3.67 麻醉后 3.77±0.81 11.23±3.58 t 2.13 1.12 P < 0.05 < 0.05 -
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