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胃癌在我国人群中的发病率较高，每年大约为31.28/10万，占所有肿瘤的第二位，死亡率约22.04/10万，位居全部恶性肿瘤的第三位[1]。目前临床上主要通过手术方式治疗该疾病。然而病人在胃癌根治术围手术期可能发生一些并发症，势必增加住院时间以及治疗费用，影响病人术后治疗效果及生活质量，甚至对病人的远期生存产生威胁[2-3]。因此如何减少胃癌病人围手术期并发症的发生概率，一直是临床医生所关注的重点[4]。本研究对我院2012年2月至2017年6月收治的行胃癌根治术的病人进行随访，了解胃癌病人围手术期并发症的发生情况，并分析影响胃癌根治术病人围手术期并发症及远期预后的独立危险因素，为临床减少病人围手术期并发症的发生及改善预后提供依据。
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选取2012年2月至2017年6月我院收治的106例胃癌病人作为研究对象，其中男50例，女56例，年龄22~58岁。入选标准：(1)经病理学检查确诊为胃癌；(2)经胃癌根治术治疗；(3)临床和随访资料完整。排除标准: (1)诊断为早期胃癌；(2)接受新辅助化疗；(3)经姑息性手术治疗。本研究106例中发生围手术期并发症27例(25.47%)。其中围手术期发生肺部感染15例，腹腔感染6例，肠瘘3例，脏器功能衰竭及切口感染各2例，出血及下肢静脉血栓各1例，胃癌病人的TNM分期根据美国癌症联合会制定的最新版胃癌分期标准[5]。所有手术均由同一组医生完成。病人在手术前均签署知情同意书，且本研究已通过相关机构的伦理审查。
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本研究评估胃癌根治术病人围手术期并发症的发生及预后情况，在病人出院后2年内每3~6个月复查一次，2~5年内每6~12个月复查一次，当病人超过5年以上时，每年对其进行复查。截止2019年4月，共随访病人98例(92.45%)，随访时间为22~86个月，失访8例(7.55%)。
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采用χ2检验、多因素logistic回归分析和多因素Cox回归分析。
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围手术期发生并发症的胃癌病人在年龄、性别、吸烟、体质量指数(BMI)及饮酒等特征上差异均无统计学意义(P>0.05)，而且2组病人的肿瘤大小及部位、术中输血及血清白蛋白含量差异均无统计学意义(P>0.05)，TNM分期较高、存在联合脏器切除、血红蛋白较低的胃癌病人发生围手术期并发症的概率高(P < 0.01)(见表 1)。
特征 n 并发症 χ2 P 年龄/岁 < 65 54 13(24.07) 0.11 > 0.05 ≥65 52 14(26.92) 性别 男 50 8(16.00) 2.61 > 0.05 女 56 19(33.93) 吸烟 否 54 11(20.37) 1.51 > 0.05 是 52 16(30.77) 饮酒 否 48 10(20.83) 0.99 > 0.05 是 58 17(29.31) BMI/(kg/m2) < 18.5 8 3(37.50) 1.26 > 0.05 18.5~23.9 42 11(26.19) 24.0~27.9 34 9(26.47) ≥28.0 22 4(18.18) 肿瘤切除部位 近端 51 15(29.41) 0.83 > 0.05 远端 45 10(22.22) 全胃 10 2(20.00) 肿瘤直径/cm < 4 32 6(18.75) 1.09 > 0.05 ≥4 74 21(28.38) TNM分期 Ⅰ 5 1(20.00) < 0.01 Ⅱ 38 3(7.89) 27.91 Ⅲ 44 9(20.45) Ⅳ 20 14(70.00) 术中输血 无 95 22(23.16) 2.58 > 0.05 有 11 5(45.45) 联合脏器切除 无 86 13(15.12) 25.75 < 0.01 有 20 14(70.00) 血清白蛋白/(g/L) < 35 4 2(50.00) 1.32 > 0.05 ≥35 102 25(24.51) 血红蛋白/(g/L) < 100 13 9(69.23) 14.95 < 0.01 ≥100 93 18(19.35) 表 1 围手术期发生并发症的单因素分析[n; 百分率(%)]
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以是否发生围手术期并发症为因变量(0=未发生，1=发生)，将年龄、性别及单因素分析中有意义的变量纳入多因素分析。结果显示，年龄、TNM分期及联合脏器切除是胃癌病人发生围手术期并发症的独立危险因素(P < 0.01)(见表 2)。
变量 B SE Wald χ2 P OR 95% CI 年龄 0.643 0.952 2.081 < 0.01 1.862 1.213-2.884 TNM分期 0.402 0.141 8.860 < 0.01 1.486 1.147-1.944 联合脏器切除 1.256 0.434 8.632 < 0.01 3.532 1.523-8.194 表 2 围手术期并发症发生的多因素logistic回归分析
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106例胃癌根治术病人中，共完整随访98例病人(92.45%)，随访时间为22~86个月。所随访的人群5年总生存率为39.80%。单因素分析显示，肿瘤切除部位、肿瘤大小、TNM分期、与围手术期并发症对病人5年生存率影响有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。将年龄、性别、联合脏器切除及单因素分析中影响胃癌根治术病人预后的因素纳入Cox多因素分析中，结果表明肿瘤大小、TNM分期、联合脏器切除及存在围手术期并发症为影响胃癌根治术病人预后的独立因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
特征 n 5年生存例数 χ2 P 年龄/岁 < 65 51 21(41.17) 0.06 > 0.05 ≥65 47 18(38.30) 性别 男 48 19(39.58) 0.01 > 0.05 女 50 20(40.00) 吸烟 否 52 17(32.69) 2.33 > 0.05 是 46 22(47.83) 饮酒 否 42 18(42.86) 0.29 > 0.05 是 56 21(35.70) 肿瘤切除部位 近端 50 13(26.00) 8.16 < 0.05 远端 42 23(54.76) 全胃 6 3(50.00) 肿瘤直径/cm < 4 26 17(65.38) 9.67 < 0.05 ≥4 72 22(30.56) TNM分期 Ⅰ 4 4(100.00) 9.06 < 0.05 Ⅱ 35 16(45.71) Ⅲ 41 15(36.59) Ⅳ 18 4(22.22) 术中输血 无 91 35(38.46) 0.95 > 0.05 有 7 4(57.14) 联合脏器切除 无 80 44(55.00) 1.53 > 0.05 有 18 7(38.89) 围手术期并发症 无 73 44(60.37) 5.98 < 0.05 有 25 8(32.00) 表 3 影响胃癌根治术病人预后的单因素分析
变量 B SE Wald χ 2 P HR 95% CI 肿瘤大小 0.567 0.227 4.133 < 0.05 1.759 1.022~3.037 TNM分期 0.101 0.051 5.858 < 0.05 1.112 1.022~1.211 联合脏器切除 0.742 0.193 15.874 < 0.01 2.094 1.453~3.001 围手术期并发症 0.203 0.356 4.088 < 0.05 1.218 1.072~1.377 表 4 影响胃癌根治术病人预后的多因素Cox回归分析
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胃癌是最常见的消化道肿瘤之一，目前临床上胃癌根治术是其主要的治疗方法。然而病人在围手术期常发生一些并发症，影响术后治疗效果及生命质量。本研究共纳入106例胃癌根治术病人，围手术期并发症发生率为25.47%，与同类研究结果相似[6-7]。金俊蕊等[8]分析了1 148例行胃癌根治术的病人，发生围手术期并发症病人为312例(27.2%)。进一步通过多因素logistic回归探讨影响胃癌根治术病人围手术期并发症发生的因素，结果表明，年龄≥65岁、TNM分期较高及存在联合脏器切除的胃癌病人发生围手术期并发症的风险较高。
本研究中，年龄≥65岁的行胃癌根治术病人发生围手术期并发症的风险是<65岁病人的1.86倍，与以往研究结论一致[9]。同时有研究[10]表明年龄较大的胃癌病人发生围手术期并发症，尤其是围手术期肺部感染的概率较大[10]。可能与老年病人免疫功能低下、本身合并基础疾病较多有关，同时老年胃癌病人的病情常处于进展期，也会增加围手术期并发症的发生。针对老年胃癌病人这个围手术期并发症发生的高危人群，在对其进行治疗时，临床上应着重预防围手术期并发症的发生。本研究还表明TNM分期及联合脏器切除是胃癌根治术病人围手术期并发症发生的独立危险因素，与国内外研究结果一致[11]。同时对病人术后5年的生存率的影响因素进行分析，结果同样提示TNM分期和联合脏器切除可以降低胃癌病人的远期生存率。TNM分期较高的病人病情多处于中晚期，肿瘤细胞多有局部浸润或转移，同样存在联合脏器切除的病人多针对行全胃切除术的病人，手术过程较为复杂，会增加手术时间、创伤范围及出血风险，从而增加胃癌病人术后并发症的发生[12]。因此，针对TNM分期较高及联合脏器切除的胃癌病人，临床上可以通过对胃癌高危人群的早期筛查、早期诊治，同时在手术过程中操作熟练、减少损伤范围及对病人其他脏器的损伤，在一定程度上降低病人围手术期并发症的发生概率。
本研究并未发现胃癌病人血清白蛋白及血红蛋白对其围手术期并发症发生的影响，与同类研究结果不同[8]，可能与本次研究的样本量较少、人群特征不同等因素有关。国外同类研究[13]结果表明，病人术前血清白蛋白水平可以反映其自身的营养状态以及组织愈合能力，当病人体内血清白蛋白含量降低时，其围手术期并发症的发生率可能会随之增加，因此在行胃癌根治术前，尽量使病人血清白蛋白含量维持在正常水平。同时在本次研究中，术中输血并未增加胃癌病人围手术期并发症的发生，与同类研究[8]结果相似，但与其他研究[14]结论不同。目前认为术中输血增加围手术期并发症发生的可能原因主要由于输血的胃癌病人病情常处于晚期、体质较弱，或者因肿瘤体积较大需在术中输血有关。但也有学者认为是由于病人在输血后，体内会产生相应的免疫抑制，使病人免疫应答能力随之降低，从而增加其围手术期并发症的发生。关于术中输血对胃癌病人围手术期并发症的影响仍需进一步研究。
本研究发现胃癌根治术围手术期并发症对病人远期预后存在影响，与同类研究[2]结果相同。LI等[15]研究显示，围手术期并发症的发生可以降低病人术后生存率，而且还可以增加病人的病死率。临床上仍需通过针对重点人群的一系列措施来最大限度的降低围手术期并发症的发生，从而提高病人术后的生活质量及远期的生存率。
综上所述，年龄、TNM分期及联合脏器切除可能会增加胃癌病人围手术期并发症的发生。因此针对具有上述因素的胃癌病人，临床上应采取相应措施进行防治，从而进一步提高病人的生命质量。本研究受限于回顾性研究的设计及样本量较少等因素，结论仍需进一步的研究论证。
胃癌根治术病人围手术期并发症及其预后的影响
Influence of perioperative complications and prognosis in gastric cancer patients treated with radical gastrectomy
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摘要:
目的探讨胃癌根治术病人围手术期并发症发生危险因素及其对远期预后的影响。 方法选择106例行胃癌根治术的病人临床资料进行分析，根据病人围手术期并发症发生与否分为2组，其中有围手术期并发症的病人27例；无围手术期并发症病人79例，多因素logistic回归分析影响病人并发症发生的独立危险因素，Cox回归分析围手术期并发症对病人远期预后的影响。 结果胃癌根治术病人围手术期并发症发生率为25.47%（27/106），2组病人一般资料（性别、吸烟及饮酒）差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素logistic回归分析显示，年龄≥ 65岁、TNM分期较大、联合脏器切除（P < 0.01）是胃癌根治术病人发生围手术期并发症的独立危险因素。共随访病人98例（92.45%），随访时间为22~86个月，5年生存率为39.80%。存在围手术期并发症及无围手术期并发症病人的5年生存率分别为32.00%及60.37%，差异具有统计学意义（P < 0.05）。多因素Cox回归分析结果显示肿瘤大小、TNM分期、联合脏器切除及存在围手术期并发症为影响胃癌根治术病人预后的独立因素（P < 0.05~P < 0.01）。 结论年龄、TNM分期及联合脏器切除的胃癌病人围手术期并发症的发生风险较高。临床上应采取一定的措施来降低围手术期并发症的发生，从而提高病人术后的生活质量及生存率。 Abstract:ObjectiveTo analyze the risk factors of perioperative complications in patients treated with radical gastrectomy and their effects on long-term prognosis. MethodsThe clinical data of 106 patients treated with radical gastrectomy were analyzed, and the patients were divided into the perioperative complication group(27 cases) and no perioperative complication group(79 cases) according to the occurrence of perioperative complications The independent risk factors affecting the occurrence of complications were analyzed using multivariate logistic regression analysis, and the influence of perioperative complications on the long-term prognosis of patients were analyzed using Cox regression analysis. ResultsThe incidence rate of perioperative complications in patients treated with gastric cancer radical was 25.47%(27/106), and there was no statistical significance in general information(gender, smoking and drinking) between two groups.The results of multivariate logistic regression analysis showed that the age ≥ 65, TNM staging and combined visceral resection(P < 0.01) were the independent risk factors of perioperative complications in patients treated with radical gastrectomy.A total of 98 patients(92.45%) were followed up for 22-86 months, and the 5-year survival rate was 39.80%.The 5-year survival rates of patients with and without perioperative complications were 60.37% and 32.00%, respectively, and the difference of which was statistically significant(P < 0.05).The results of multivariate Cox regression analysis showed that the tumor size, TNM staging, combined visceral resection and perioperative complications were the independent factors affecting the prognosis of patients treated with radical gastrectomy for gastric cancer(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe age, TNM staging and combined visceral resection are high risk factors of perioperative complications in patients with gastric cancer.The clinical measures should be taken to reduce the incidence of perioperative complications, so as to improve the postoperative quality of life and survival rate of patients. -
表 1 围手术期发生并发症的单因素分析[n; 百分率(%)]
特征 n 并发症 χ2 P 年龄/岁 < 65 54 13(24.07) 0.11 > 0.05 ≥65 52 14(26.92) 性别 男 50 8(16.00) 2.61 > 0.05 女 56 19(33.93) 吸烟 否 54 11(20.37) 1.51 > 0.05 是 52 16(30.77) 饮酒 否 48 10(20.83) 0.99 > 0.05 是 58 17(29.31) BMI/(kg/m2) < 18.5 8 3(37.50) 1.26 > 0.05 18.5~23.9 42 11(26.19) 24.0~27.9 34 9(26.47) ≥28.0 22 4(18.18) 肿瘤切除部位 近端 51 15(29.41) 0.83 > 0.05 远端 45 10(22.22) 全胃 10 2(20.00) 肿瘤直径/cm < 4 32 6(18.75) 1.09 > 0.05 ≥4 74 21(28.38) TNM分期 Ⅰ 5 1(20.00) < 0.01 Ⅱ 38 3(7.89) 27.91 Ⅲ 44 9(20.45) Ⅳ 20 14(70.00) 术中输血 无 95 22(23.16) 2.58 > 0.05 有 11 5(45.45) 联合脏器切除 无 86 13(15.12) 25.75 < 0.01 有 20 14(70.00) 血清白蛋白/(g/L) < 35 4 2(50.00) 1.32 > 0.05 ≥35 102 25(24.51) 血红蛋白/(g/L) < 100 13 9(69.23) 14.95 < 0.01 ≥100 93 18(19.35) 
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表 2 围手术期并发症发生的多因素logistic回归分析
变量 B SE Wald χ2 P OR 95% CI 年龄 0.643 0.952 2.081 < 0.01 1.862 1.213-2.884 TNM分期 0.402 0.141 8.860 < 0.01 1.486 1.147-1.944 联合脏器切除 1.256 0.434 8.632 < 0.01 3.532 1.523-8.194
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表 3 影响胃癌根治术病人预后的单因素分析
特征 n 5年生存例数 χ2 P 年龄/岁 < 65 51 21(41.17) 0.06 > 0.05 ≥65 47 18(38.30) 性别 男 48 19(39.58) 0.01 > 0.05 女 50 20(40.00) 吸烟 否 52 17(32.69) 2.33 > 0.05 是 46 22(47.83) 饮酒 否 42 18(42.86) 0.29 > 0.05 是 56 21(35.70) 肿瘤切除部位 近端 50 13(26.00) 8.16 < 0.05 远端 42 23(54.76) 全胃 6 3(50.00) 肿瘤直径/cm < 4 26 17(65.38) 9.67 < 0.05 ≥4 72 22(30.56) TNM分期 Ⅰ 4 4(100.00) 9.06 < 0.05 Ⅱ 35 16(45.71) Ⅲ 41 15(36.59) Ⅳ 18 4(22.22) 术中输血 无 91 35(38.46) 0.95 > 0.05 有 7 4(57.14) 联合脏器切除 无 80 44(55.00) 1.53 > 0.05 有 18 7(38.89) 围手术期并发症 无 73 44(60.37) 5.98 < 0.05 有 25 8(32.00)
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表 4 影响胃癌根治术病人预后的多因素Cox回归分析
变量 B SE Wald χ 2 P HR 95% CI 肿瘤大小 0.567 0.227 4.133 < 0.05 1.759 1.022~3.037 TNM分期 0.101 0.051 5.858 < 0.05 1.112 1.022~1.211 联合脏器切除 0.742 0.193 15.874 < 0.01 2.094 1.453~3.001 围手术期并发症 0.203 0.356 4.088 < 0.05 1.218 1.072~1.377
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