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脾脏是腹腔脏器中最易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂占10%左右[1]。近年来对脾脏功能学的研究认为：在抢救生命的前提下，应该使用各种手术或非手术方法尽量保留脾脏[2]。目前对外伤性脾破裂进行保脾治疗主要有2种方法，即急诊选择性脾动脉栓塞术与外科手术[3]。为探讨介入性治疗对外伤性脾破裂病人的有效性及病人出血量的影响，本研究选取2015年3月至2020年3月在马鞍山市中心医院接受治疗的68例创伤性脾破裂出血病人的病例资料再次投入研究。现作报道。
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本研究68例病人年龄6~67岁，其中车祸39例，坠落伤18例，刀刺伤6例，自发性5例，剔除复合伤病人及脾脏粉碎性损伤病人。68例病人中，采取随机双盲方法分为对照组和观察组，各34例。观察组行选择性脾动脉栓塞治疗，其中男30例，女4例，年龄18~87岁，术前血红蛋白(95.1±16.2)g/L，按损伤程度分级Ⅰ级13例, Ⅱ级17例, Ⅲ级4例；对照组行外科脾脏切除术，其中男29例，女5例，年龄19~86岁，术前血红蛋白(93.8±14.1)g/L，按损伤程度分级Ⅰ级14例, Ⅱ级15例, Ⅲ级5例。2组性别、年龄、术前血红蛋白水平均具有可比性。
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对脾脏严重损伤或合并胃肠道损伤以及CT无法明确出血部位的腹腔出血病人采取外科手术探查，开腹手术包括经腹手术保脾术、脾切除术。我院治疗外伤性脾破裂的最常用的方法仍然是脾切除术。术后观察病人血小板情况，及时给予抗血小板等治疗。
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病人在局部麻醉下进行技术操作。介人栓塞材料采用明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm×1 mm)或条状(1 mm×1 mm×5 mm)浸于庆大霉素溶液中。采用Seldinger法经皮穿刺右侧股动脉入路，选择性地插管入腹腔干及脾动脉内，行数字减影血管造影检查(其中2例同时行肝动脉造影)，观察有无脾动脉截断，灶状染色及出血征象。确认存在血管破裂后，超选插管，尽可能使导管深入肇事血管残端，然后再释放明胶海绵颗粒或明胶海绵条。栓塞完成后再次造影，确认栓塞效果确切可靠后拔除导管，穿刺部位局部加压包扎及患肢固定24 h。术后动态监测生命体征、腹部体征、血常规及栓塞后脾脏的变化，并给予预防感染等治疗。
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记录2组手术时间、肛门排气时间、住院时间、术中出血量、住院费用及术后进食时间。
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2组术前和术后1、3、5、7d采用VAS量表对疼痛进行评估，量表总分10分，分值越高，疼痛越轻。
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取上述分离的血清标本，采用全自动生化分析仪测定2组丙氨酸氨基转移酶(GPT)、血清总胆汁液(TBA)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平；采用酶联免疫吸附试验测定2组白细胞计数水平；采用免疫比浊法测定病人C反应蛋白(CRP)水平；采用化学发光法测定2组肾上腺素(EP)和皮质醇(Cor)水平[4]。
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采用SF-36健康状况调查量表(QOL)对2组病人生活质量进行评估，包括：生理机能(PH，3~12条目)、生理智能(RP，13~16条目)、躯体疼痛(BP，21~22条目)、一般健康状况(GH，1、33~36条目)、精力(VT，23、27、29及31条目)、社会功能(SF，20~32条目)、情感智能(RE，17~19条目)及精神健康(MH，24~26条目、28、30)8个维度，分值越高，病人生活质量越高[5]。
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采用t(或t′)检验和秩和检验。
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2组手术时间无统计学意义(P>0.05)；观察组肛门排气时间、住院时间、术中出血量、住院费用及术后进食时间均明显少于对照组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 手术时间/min 肛门排气时间/h 住院时间/d 术中出血量/mL 住院费用/万元 术后进食时间/d 观察组 34 121.59±6.98 8.48±1.21 7.12±1.05 53.29±7.94 3.22±0.51 1.42±0.31 对照组 34 120.32±6.95 12.42±2.69 9.85±1.69 194.12±8.81 4.09±0.63 3.09±0.59 t — 0.75 7.79* 8.00* 69.24 6.25 14.61* P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 1 2组手术指标比较(x±s)
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2组手术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1、3、5、7 d VAS评分均明显低于术前(P < 0.01)，且随着时间推移，VAS评分呈现递减趋势(P < 0.01)；观察组术后1、3、5、7 d VAS评分均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 术前 术后1 d 3 d 5 d 7 d F P MS组内 观察组 34 6.39±0.26 4.31±0.18# 3.29±0.13#▼▼ 1.12±0.10#▼▲ 0.64±0.07#▼▲△ 7185.60 < 0.01 0.026 对照组 34 6.40±0.27 5.79±0.24# 4.77±0.22#▼ 3.27±0.18#▼▲ 2.10±0.12#▼▲△ 2 375.28 < 0.01 0.045 t — 0.16 28.77 33.77* 60.88* 61.27* — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — 与术前比较#P < 0.01；与术后1 d比较▼P < 0.01；与术后3 d比较▲P < 0.01；与术后5 d比较△P < 0.01 表 2 2组VAS评分比较(x±s；分)
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2组术前炎症因子、应激反应差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后5 d白细胞计数均低于术前(P < 0.01)，CRP、Cor及EP水平均明显高于术前(P < 0.01)；观察组术后5 d白细胞计数、CRP、Cor及EP水平均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 白细胞计数 CRP/(mg/L) Cor/(nmol/L) EP/(ng/mL) 手术前 观察组 34 18.41±4.53 14.39±7.34 168.71±12.98 114.34±9.87 对照组 34 18.63±4.28 14.40±7.36 169.83±13.12 115.29±9.96 t — 0.20 0.01 0.35 0.40 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 手术后5 d 观察组 34 9.24±1.45## 29.43±8.94## 345.98±17.56## 232.59±13.25## 对照组 34 12.64±4.23## 43.98±9.78## 584.52±15.45## 396.45±19.92## t — 4.43* 6.40 59.46 39.94* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：##P < 0.01；*示t′值 表 3 2组炎症因子及应激反应比较(x±s)
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2组手术前QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后5 d QOL评分均高于术前(P < 0.05~P < 0.01)；观察组术后5d PH、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH评分均明显高于对照组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n PH RH BP GH VT SF RE MH 手术前 观察组 34 65.79±4.33 69.57±6.41 66.51±5.46 69.41±6.39 70.32±6.41 71.26±6.45 73.31±6.09 70.79±6.32 对照组 34 65.80±4.34 70.11±6.43 67.67±5.48 70.12±6.41 71.46±6.43 70.49±6.32 72.59±6.04 71.24±6.35 t — 0.01 0.35 0.87 0.46 0.73 0.50 0.49 0.29 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 手术后5 d 观察组 34 87.49±6.64** 85.21±6.43** 89.45±6.67** 86.56±6.45** 87.12±6.62** 84.57±6.12** 86.74±6.51** 88.35±6.30** 对照组 34 73.25±5.61** 77.84±6.13** 78.45±6.54** 78.41±6.75** 75.49±6.51* 75.64±6.13* 79.45±6.12** 78.46±6.21** t — 9.55 4.84 6.87 5.09 7.30 6.01 4.76 6.52 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：*P < 0.05，**P < 0.01 表 4 2组QOL评分比较(x±s；分)
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外伤性脾破裂是临床常见的急腹症, 脾脏血供丰富, 组织脆弱, 止血困难, 很长时间以来, 脾切除是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。但是随着人们对切脾后易发生的严重的凶险性感染的认识, 保脾治疗越来越受到重视。近年来，介入性治疗在外伤性脾破裂病人中得到应用，且效果理想[6-8]。本研究中，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组肛门排气、住院时间、出血量、住院费用及术后进食时间均少于对照组(P < 0.01)，说明介入性治疗用于外伤性脾破裂病人中能减轻病人手术创伤，缩短住院时间，利于病人恢复[9]。介入性治疗是一种微创治疗方法，具有手术创伤小、术后恢复快等特点，且该治疗方法逐渐代替传统开腹手术，成为外伤性脾破裂主要手术治疗方法[10]。临床上，将介入性治疗用于外伤性脾破裂病人中能发挥介入手术治疗方案优势，能减轻病人疼痛，提高病人术后生活质量。本研究中，2组术后1、3、5、7 d VAS评分均低于手术前(P < 0.01)；观察组术后1、3、5、7 d VAS评分均低于对照组(P < 0.01)；2组术后5 d QOL评分均高于术前(P < 0.01)；观察组手术后5 d PH、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH评分均高于对照组(P < 0.01)，说明介入性治疗能减轻外伤性脾破裂病人疼痛，可提高病人生活质量，获得良好的手术预后[11]。
尽管介入性治疗用于外伤性脾破裂病人中能获得良好的手术效果，但是该手术亦是一种入侵式操作，会产生机体应激反应，影响病人手术恢复。范瑞芳等[12]研究表明，介入性治疗的刺激能兴奋机体蓝斑-交感-肾上腺髓质轴，能促进肾上腺素的释放，从而引起外周血中儿茶酚胺、Cor水平升高，其表达水平能反映机体的应激反应。白细胞计数、CRP、Cor及EP在正常人体中表达水平较低或处于平衡状态，但是在外伤性脾破裂病人中，持续的应激反应将会引起白细胞计数、CRP、Cor及EP水平升高，再加上手术、麻醉等应激反应，均能引起白细胞计数、CRP、Cor及EP水平持续升高[13-14]。本研究中，2组术后5 d白细胞计数、CRP、Cor及EP水平均高于术前(P < 0.05)；观察组术后5 d白细胞计数、CRP、Cor及EP水平均低于对照组(P < 0.05)，说明介入性治疗用于外伤性脾破裂病人中对机体炎症反应、应激反应较小，能降低手术风险，提高病人手术治疗耐受性、依从性。
综上所述，介入性治疗用于外伤性脾破裂病人中，病人出血量较少，能减轻病人疼痛，提高病人免疫水平，提高病人肝功能水平，降低炎症因子水平，有助于病人生活质量的提高，且该治疗方法安全性较高，能降低术后复发率，值得推广应用。
介入性治疗对外伤性脾破裂的有效性及出血量的影响
Effect of interventional therapy on the effectiveness of traumatic splenic rupture and the amount of blood loss
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摘要:
目的探讨介入性治疗对外伤性脾破裂病人的有效性及病人出血量的影响。 方法选择68例外伤性脾破裂病人作为研究对象，采取随机双盲方法分为对照组和观察组，各34例。对照组给予外科手术治疗，观察组给予选择性介入栓塞手术治疗，2组术后5 d对病人效果进行评估，术后对病人进行6个月随访。比较2组手术指标、视觉模拟评分法（VAS）评分、炎症因子、生活质量。 结果无转开腹或者再手术发生；2组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；观察组肛门排气、住院时间、术中出血量、住院费用及术后进食时间均明显短（少）于对照组（P < 0.01）；2组术后1、3、5、7 d VAS评分均明显低于手术前（P < 0.01）；观察组术后1、3、5、7 d VAS评分均明显低于对照组（P < 0.01）；2组术后5 d白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）及肾上腺素（EP）水平均高于术前（P < 0.05）；观察组术后5 d白细胞计数、CRP、Cor及EP水平均低于对照组（P < 0.01）；2组术后5 d QOL评分均高于术前（P < 0.05~P < 0.01）；观察组术后5 d生理机能、生理智能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感智能及精神健康评分均明显高于对照组（P < 0.01）。 结论介入性治疗用于外伤性脾破裂病人中，病人出血量较小，能减轻病人疼痛，降低炎症因子水平，有助于病人生活质量的提高，且该治疗方法安全性较高，能降低术后复发率，值得推广应用。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effectiveness of interventional therapy in patients with traumatic splenic rupture and the effect of the amount of blood loss. MethodsA total of 68 patients with traumatic splenic rupture were selected as subjects, and randomly divided into the control group(n=34) and the observation group(n=34) using a double-blind randomized method.The control group received surgical treatment, while the observation group received selective interventional embolization.The effect of the two groups was evaluated at 5 days after operation, and the patients were followed up for 6 months after operation.Surgical indicators, VAS scores, inflammatory factors, and quality of life were compared between the two groups. ResultsNo laparotomy or reoperation occurred.There was no statistical significance in the operation time between the two groups(P>0.05).In the observation group, anal exhaust, hospital stay, intraoperative blood loss, hospital expenses and postoperative feeding time were shorter (less) than those in the control group(P < 0.01).Postoperative scores of 1, 3, 5 and 7 d VAS in both groups were lower than those before surgery (P < 0.01).Postoperative scores of 1, 3, 5 and 7 d VAS in the observation group were all lower than those in the control group(P < 0.01).White blood cell count, CRP, Cor and EP levels were higher in both groups at 5 d after operation than before(P < 0.05).The white blood cell count, CRP, Cor and EP levels in the observation group were all lower than those in the control group 5 days after operation(P < 0.01).The 5 d QOL score after operation was higher in both groups than before nursing(P < 0.05 to P < 0.01).The scores of 5 d PH, RP, BP, GH, VT, SF, RE and MH in the observation group were all higher than those in the control group(P < 0.01). ConclusionsInterventional therapy can reduce the amount of bleed loss in patients with traumatic splenic rupture, relieve the pain, reduce the level of inflammatory factors, and contribute to the improvement of patients' quality of life.Moreover, this treatment method is safe and can reduce the postoperative recurrence rate, which is worthy of popularization and application. -
Key words:
- traumatic splenic rupture /
- Interventional therapy /
- amount of blood loss
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表 1 2组手术指标比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 肛门排气时间/h 住院时间/d 术中出血量/mL 住院费用/万元 术后进食时间/d 观察组 34 121.59±6.98 8.48±1.21 7.12±1.05 53.29±7.94 3.22±0.51 1.42±0.31 对照组 34 120.32±6.95 12.42±2.69 9.85±1.69 194.12±8.81 4.09±0.63 3.09±0.59 t — 0.75 7.79* 8.00* 69.24 6.25 14.61* P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 
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表 2 2组VAS评分比较(x±s；分)
分组 n 术前 术后1 d 3 d 5 d 7 d F P MS组内 观察组 34 6.39±0.26 4.31±0.18# 3.29±0.13#▼▼ 1.12±0.10#▼▲ 0.64±0.07#▼▲△ 7185.60 < 0.01 0.026 对照组 34 6.40±0.27 5.79±0.24# 4.77±0.22#▼ 3.27±0.18#▼▲ 2.10±0.12#▼▲△ 2 375.28 < 0.01 0.045 t — 0.16 28.77 33.77* 60.88* 61.27* — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — 与术前比较#P < 0.01；与术后1 d比较▼P < 0.01；与术后3 d比较▲P < 0.01；与术后5 d比较△P < 0.01
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表 3 2组炎症因子及应激反应比较(x±s)
分组 n 白细胞计数 CRP/(mg/L) Cor/(nmol/L) EP/(ng/mL) 手术前 观察组 34 18.41±4.53 14.39±7.34 168.71±12.98 114.34±9.87 对照组 34 18.63±4.28 14.40±7.36 169.83±13.12 115.29±9.96 t — 0.20 0.01 0.35 0.40 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 手术后5 d 观察组 34 9.24±1.45## 29.43±8.94## 345.98±17.56## 232.59±13.25## 对照组 34 12.64±4.23## 43.98±9.78## 584.52±15.45## 396.45±19.92## t — 4.43* 6.40 59.46 39.94* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：##P < 0.01；*示t′值
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表 4 2组QOL评分比较(x±s；分)
分组 n PH RH BP GH VT SF RE MH 手术前 观察组 34 65.79±4.33 69.57±6.41 66.51±5.46 69.41±6.39 70.32±6.41 71.26±6.45 73.31±6.09 70.79±6.32 对照组 34 65.80±4.34 70.11±6.43 67.67±5.48 70.12±6.41 71.46±6.43 70.49±6.32 72.59±6.04 71.24±6.35 t — 0.01 0.35 0.87 0.46 0.73 0.50 0.49 0.29 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 手术后5 d 观察组 34 87.49±6.64** 85.21±6.43** 89.45±6.67** 86.56±6.45** 87.12±6.62** 84.57±6.12** 86.74±6.51** 88.35±6.30** 对照组 34 73.25±5.61** 77.84±6.13** 78.45±6.54** 78.41±6.75** 75.49±6.51* 75.64±6.13* 79.45±6.12** 78.46±6.21** t — 9.55 4.84 6.87 5.09 7.30 6.01 4.76 6.52 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：*P < 0.05，**P < 0.01
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