纳入2017年1月至2019年9月于我院收治的86例行ESD治疗早期胃癌及癌前病变病人为研究对象，其中男52例，女34例，年龄40~85岁。获我院医学伦理委员会批准，开展回顾性分析。

(1) 病人均符合早期胃癌或癌前病变的临床诊断标准^[8]，且经影像学技术及病理学检查确诊；(2)内镜黏膜下切除术后复发、再次行内镜黏膜下切除术困难的胃黏膜病变者；(3)内镜下检查癌变病灶显示表面无抬举征阳性、无溃疡；(4)病人或其家属知情同意，签署知情同意书。

(1) 确诊有血行、淋巴结转移者；(2)合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变者；(3)麻醉高危风险者；(4)病灶已侵犯固有肌层者；(5)手术禁忌证病人；(6)其他恶性肿瘤。

嘱病人取左侧卧位，均接受全身麻醉。术前用放大内镜对病变部位及周围仔细探查，明确病变范围及有无其他未发现病变部位。标记病变采用0.2%靛胭脂对病变范围进行染色鉴别，于病变周围约0.5 cm处用Flex刀进行标记，间隔约为2~3 mm。采用靛胭脂、0.9%氯化钠溶液混合液注射，每部位约注射2 mL，直至整个病变均匀隆起。沿标记点外侧环形切开病灶至黏膜下层，沿切口边缘对病灶进行剥离，同时配合间断向黏膜下继续注射，使病变黏膜保持隆起，切离过程中应始终保持在黏膜下层剥离，尽可能使病灶切除彻底。手术过程中对创面血管应及时进行止血处理，对破损小血管用热止血钳进行止血，对创面较大的血管用钛夹夹闭，以预防迟发性出血和穿孔。术中注意随时止血以利于操作顺利进行，同时避免消化道穿孔。使用甲醛常规固定切除病灶，并立即送病理科检验。病人术后均48 h禁食，给予抑酸、止血补液及心电监护等处理，对术中有穿孔使用金属夹夹闭处理的病人适当延长禁食时间，予以胃肠减压，根据病人术后情况酌情给予抗感染药物治疗及其他并发症对应治疗。所有病人均严密观察胸腹部体征及排便情况，对实施胃肠减压者密切观察引流液体积、性状及颜色有无异常，对出血或穿孔且内镜下无法治疗或治疗失败者转外科手术处理。

收集病人一般资料，包括年龄、性别、病变部位、肿瘤大小、病变数目病理类型，统计实验室检查指标，包括白细胞计数、血小板计数、白蛋白、血红蛋白及活化部分凝血活酶时间。实验室指标检测：采用日本Sysmex公司生产的CA7000全自动血凝分析仪及配套试剂盒，检测活化部分凝血活酶时间；采用美国贝克曼库尔特公司生产的IMMAGE800全自动特定蛋白分析仪及配套试剂盒，检测血清白蛋白；采用希森美康公司生产的XN-10B4全自动血液分析仪及配套试剂盒，测定血红蛋白、血小板计数、白细胞计数。

分析早期胃癌及癌前病变病人经ESD术后出血情况，统计病人临床资料，包括病变部位、病变数目、病理类型、肿瘤大小及实验室检查指标等，分析病人ESD术后出血危险因素。术后出血判定标准^[9]：术后24 h至30 d内出现黑便、呕血等症状，或胃管流出血性液体，且血红蛋白、红细胞压积呈下降趋势，或血红蛋白下降>20 g/L，且需内镜下急诊止血。

采用t检验、χ²检验和多因素logistic回归分析。

86例经ESD术后病人中，有16例病人发生出血(18.60%)，70例病人未出血(81.40%)。

肿瘤大小≥3 cm、病变部位为贲门-胃底、病理类型为早期癌、血小板计数较低、活化部分凝血活酶时间较长的早期胃癌及癌前病变病人经ESD术后出血率较肿瘤大小 < 3 cm、病变部位为非贲门-胃底、病理类型为非早期癌、血小板计数较高、活化部分凝血活酶时间较短者高(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。

以ESD术后出血为因变量，以单因素分析结果显示存在差异的单因素为自变量，纳入logistic回归分析模型，进行量化赋值(见表 2)。分析结果显示，病变部位为贲门-胃底、肿瘤大小≥3 cm、病理类型为早期癌是早期胃癌及癌前病变病人ESD术后出血的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。

胃癌早期及癌前病变病人多无明显症状，随着病情发展，病人可表现为上腹隐痛、食欲不振、腹胀等，而大部分病人发现病情时已为中、晚期，错失最佳治疗时间^[10-12]。ESD技术为临床治疗胃癌早期及癌前病变的一种有效治疗体系，其包含多种功能，如活组织病理检查、内镜诊断及外科治疗。ESD相较于普通内镜，其手术更微创，同时取得的病理组织更完整，近年来被用于食管癌、结直肠癌的诊断及治疗中，效果确切。而在胃部疾病中，由于胃部血供较多及其结构的特殊性，ESD治疗胃癌术后易发出血等并发症，严重影响病人生活质量^[13-15]。本研究中，通过观察胃癌早期及癌前病变病人临床特征、实验室指标及ESD术后出血情况，分析ESD术后出血的危险因素。

本研究显示，86例ESD术后病人出血发生率为18.60%，与孙运军等^[16]报道的结果(18.03%)相似。本研究16例发生出血的病人中，4例术中病变部位及周围有较大动脉喷射性出血，出血量较多；9例术中少量出血，经电刀止血后出血情况基本控制；3例发生迟发性出血。ESD术后迟发性出血病人需立即再次行内镜下止血，病人常以呕血、黑便等为首要症状，宜早期行内镜探查，对出血部位立即止血。

本研究中，经多因素分析结果表明，病变部位、肿瘤大小、病理类型与出血的发生密切相关，当肿瘤大小≥3 cm，病变部位位于贲门-胃底且病变为早期胃癌时，经ESD治疗的病人发生出血几率高。有研究显示，病变位于胃上2/3的位置，手术操作较难，且该部位黏膜下血管较粗、分布较密，相比于治疗位于胃下1/3位置的病变发生出血的风险更高，且病灶大小与并发症发生风险也密切相关，病灶直径越大，术中剥离时间越长，出血风险也增加^[17-19]。笔者认为，病变位于贲门-胃底部，经ESD治疗易出血与此部位特殊解剖结构有关，贲门-胃底部基层较薄，其供血十分丰富又缺少浆膜，同时此部位容易影响术中病人心跳呼吸，故手术可操作空间小，手术需十分谨慎，难度较大，导致出血风险增加。而肿瘤大小也影响手术难度，病灶越大，手术切口也越大、越复杂，同时手术时间延长，使得发生出血的风险更高。ESD治疗早期胃癌病人较癌前病变病人更易发生出血情况可能与早期胃癌病人组织变化具有一定联系，故对于早期胃癌病人，ESD术中操作需更加仔细慎重。而多因素分析显示，血小板计数、活化部分凝血活酶时间与出血无显著相关性，由于本研究纳入病例数较少，且涉及的实验室指标不完全，尚需对其他实验室指标进一步扩大样本量分析。

综上，病变部位、肿瘤大小、病理类型均为早期胃癌及癌前病变病人ESD治疗后出血的独立影响因素，肿瘤越大、病变位于贲门-胃底和早期胃癌治疗时更容易发生出血，临床上应引起足够重视。