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乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，在欧洲，由于早期发现、早期治疗，乳腺癌的死亡率已经下降了8%[1]。乳腺癌生存期的不断提升使得肿瘤医生将其作为一种慢性病进行处理。淋巴结的处理是乳腺癌手术治疗的重要步骤。如果清扫腋窝淋巴结，淋巴管被切开，会使淋巴回流受阻，导致组织中蛋白质和液体积聚。渐进式的上肢淋巴水肿可导致患肢功能障碍、睡眠障碍及不可逆的病理反应，病情进一步恶化[2]。乳腺癌术后的淋巴水肿是困扰病人的棘手难题。综合消肿理疗(complex decongestive therapy, CDT)目前被认定为乳腺癌相关淋巴水肿的标准综合治疗方案[3]，包括手法淋巴引流、加压治疗、运动锻炼、细致皮肤护理4个部分及门诊治疗和家庭护理两个阶段。国内研究[4-5]数据表明，综合消肿治疗可改善患侧水肿程度，改善肢体运动功能。但综合消肿治疗对于哪类病人可以获益更多，如何挑选合适的病人治疗仍是临床治疗上面对的问题。我院普通外科自2017年9月起开展乳腺专科淋巴水肿护理门诊，本研究通过收集相关病人的临床资料，评价CDT治疗淋巴水肿的临床疗效，旨在为淋巴水肿的治疗方式选择提供参考。
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选取2017年9月至2018年11月于我院乳腺专科淋巴水肿护理门诊治疗淋巴水肿的73例乳腺癌术后病人作为研究对象，年龄(56.59±1.19)岁。所有病人均行腋窝淋巴结清扫，5例病人接受了腹直肌皮瓣乳房重建，57例病人接受过放疗，21例病人使用过紫杉醇类化疗药。左侧淋巴水肿30例，右侧淋巴水肿43例；病程≤2年42例，病程>2年31例；体质量指数(BMI)≤24 kg/m2 35例，BMI>24 kg/m2 38例。所有病人皆因乳腺癌接受手术治疗，采用下文中测量方式，患肢周径较对侧增粗(>2 cm)。
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淋巴水肿病人的皮肤通常都相对干燥且容易发生感染，治疗前对病人皮肤病变评估，是否存在细菌或真菌感染及放疗后皮肤硬化。进行局部清洁和保湿，避免患侧皮肤破损及承重，减少感染的发生及保持良好的皮肤完整性。
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以静止绕圈、泵送法、旋转法和铲送法为基本动作，将潴留的淋巴液引导至健康淋巴管网及静脉系统。静止绕圈法以手指指腹为中心，手掌作绕圈动作。泵送法主要使用于四肢、躯干及乳房等圆球形部位。旋转法类似静止绕圈，以大鱼际肌紧贴皮肤，进行旋转式引流，常在胸部、背部等较平坦的部位使用。铲送法是以大拇指为中心，以手掌作旋转动作，主要在四肢末梢使用。病人平卧位，患肢略高于心脏，沿体表淋巴系统分布和淋巴引流方向采用上述四个基本动作。从未受影响的躯干部位(颈部、胸部、腹部)开始，再到肢体，从健侧到患侧，先按压区域淋巴结(锁骨上、腋窝、腹股沟)，然后按其引流区域的淋巴管走向进行按摩。
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上述引流后采用低弹性绷带(Hartmann公司，德国)压迫包扎。指导病人进行上肢加压后的无负重功能锻炼。每天治疗过程需1 h左右，20次为一疗程。治疗期间，指导病人家庭护理的方法及注意事项。
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所有病人均采用周径测量法，设5个点，测量该处患肢周径(cm)。5个测量点为：虎口、前臂最大处、手肘处、肘横纹上8 cm、腋窝。测量周径的同时，以手臂远端尺骨茎突中点为起点，逐步以10 cm(h)为距离测量近端臂围(C)，直至距离起点40 cm处。通过个测量点将上臂分成4个截圆锥体，通过上下臂围(C1、C2)和高度h(h=10 cm)，然后用公式：体积(V)=h(C12+C1C2+C22)/12π计算圆锥体体积[6-7]。数段圆锥体体积之和为上臂的体积，通过治疗前后体积的减少量评估疗效。
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采用t检验和Pearson相关分析。
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73例病人平均治疗时间为(13.8±4.3)d，治疗前后体积减少量为(243±43)mL。其中仅1例病人，治疗前后体积无改变，余病人体积减少量均>43 mL。73例病人经过规范治疗后，上肢5处测量点周径均小于治疗前(P < 0.01)(见表 1)。
时间 n 虎口 前臂最大处 手肘处 肘横纹上8 cm 腋窝 治疗前 73 18.32±1.55 26.53±3.13 25.85±2.73 29.15±3.16 29.82±2.98 治疗后 73 17.83±1.18 24.77±2.37 24.38±1.93 27.74±2.41 29.11±2.65 t — 5.93 10.32 8.32 9.23 7.78 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 1 患肢周径治疗前后情况的比较(x±s；cm)
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73例病人上肢5处测量点周径减少的数值与治疗时间呈正相关关系(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
指标 虎口 前臂最大处 手肘处 肘横纹上8 cm 腋窝 体积 r 0.285 0.557 0.557 0.584 0.450 0.652 P < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 患肢周径和体积减少的数值与治疗时间的关系
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73例病人不同BMI、患侧和病程下治疗前后体积减少的数值差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 虎口/cm 前臂最大/cm 手肘/cm 肘上/cm 腋窝/cm 体积/cm3 BMI/(kg/m2) < 24 35 0.34±0.45 1.52±1.51 1.23±1.54 1.25±1.26 0.62±0.79 264±39 ≥24 38 0.64±0.88 1.98±1.39 1.69±1.46 1.57±1.35 0.78±0.76 223±41 t — 1.81 1.35 0.89 1.12 1.46 1.79 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 患侧 左侧 30 0.46±0.55 1.55±1.54 1.62±1.57 1.65±1.41 0.65±1.21 254±48 右侧 43 0.53±0.39 1.90±1.35 1.34±1.35 1.33±1.21 0.76±0.96 235±39 t — 0.64 1.26 1.52 1.15 1.27 0.84 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 病程/年 < 2 42 0.52±0.58 1.85±1.48 1.55±1.51 1.49±1.07 0.78±0.97 267±47 ≥2 31 0.47±0.41 1.63±1.41 1.36±1.29 1.24±1.43 0.62±1.11 210±39 t — 1.05 1.39 1.30 1.20 0.66 1.85 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 3 不同BMI、位置和病程下治疗效果的比较(x±s)
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乳腺癌手术方式及放疗是淋巴水肿重要原因[8-9]，放疗联合腋窝手术会增加淋巴水肿风险。在接受手术和放疗的部分肿瘤病人中，20%~50%会患有淋巴水肿[10]。乳腺癌术后的病人，5年继发性淋巴水肿累积发病率达42%[11]。美国国家癌症研究所预测，到2024年，美国将有超过400万乳腺癌病人，全球每年发病病人约有200万，淋巴水肿对全球公共卫生造成了重大负担[12]。2017年NCCN生存指南已将淋巴水肿列为癌症疼痛综合征。
虽然淋巴水肿给病人带来很大的不良后果，但是只有不到30%的病人寻求医疗帮助，这可能与缺乏非常有效的治疗措施有关。目前乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗尚没有理想的治疗方案，主要分成非手术治疗及手术治疗。鉴于外科手术治疗难度大以及疗效的不确定性，手术治疗未广泛开展。目前仍以综合消肿治疗为主要治疗方法[3]。
我科挑选乳腺专科护士赴日本后藤学院附属淋巴水肿研究所进行综合消肿疗法的培训，并于2017年9月起开展乳腺癌上肢淋巴水肿的综合消肿治疗。治疗效果确切，经规范治疗，73例病人虎口、前臂最大处、手肘处、肘横纹上8 cm、腋窝5处周径均较前减少，同时上臂体积明显较治疗前减少。Pearson相关分析显示患肢水肿处的周径和体积的减少程度与治疗时间有关。因此，足疗程的治疗对于淋巴水肿的改善是非常重要的。对于治疗效果不佳的，适当延长治疗时间可能会取得更大获益，对此还需要后续的研究随访。研究[13]显示，BMI是淋巴水肿的危险因素，左右侧的淋巴引流管走行不一致，因此根据不同BMI、淋巴水肿的病程、患侧进行分组，分析这些因素是否为影响淋巴水肿治疗效果的因素。分组后进行方差分析，结果均未发现统计学差异。文献[14-15]指出晚期淋巴水肿，由于脂肪的改变和组织的纤维化，综合消肿治疗的效果相对下降。本研究纳入73例研究对象，样本量较少。样本量的不足可能是本研究未发现统计学差异的原因。对此，仍需后续研究提供进一步依据。同时，放疗和紫杉醇作为淋巴水肿的危险因素[13]，是否影响CDT的治疗效果，也是后续研究的关键，以便治疗时选择合适的病人。
本研究数据包括周径和体积均由测量和计算获得，测量上存在个体差异性。体积的计算也基于周径的基础，因此存在一定误差，这是本研究的局限性之一。本科室对淋巴水肿开展时间不长，同时部分病人未完成治疗，导致本研究纳入人群较少，因此结论的依据不足。
我科开展淋巴水肿的CDT以来，近半数病人因对淋巴水肿重视程度不够, 并且治疗后上臂运动功能改善不佳，而未能规律坚持完成治疗计划。而对于淋巴水肿这一慢性疾病，长期的有效护理是治疗的关键，对病人的关怀以及心理治疗也是后期淋巴水肿治疗和护理的要点。
综合消肿理疗应用于淋巴水肿治疗的疗效评估
Efficacy evaluation of complex decongestive therapy in the treatment of lymphedema
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摘要:
目的评估综合消肿理疗对于乳腺癌相关性淋巴水肿的治疗效果。 方法选取2017年9月至2018年11月苏州大学附属第二医院治疗的73例淋巴水肿的乳腺癌术后病人，所有病人都接受统一的综合消肿理疗，采用上肢周径测量法测量患肢水肿处的周径，计算患肢体积。评估治疗前后患肢周径减少程度、治疗效果与治疗时间的关系，分析体质量指数、患侧和淋巴水肿病程对治疗疗效的影响。 结果经过综合消肿理疗，73例病人患肢所测量处的周径均较治疗前明显减少（P < 0.01），患肢测量处周径减少的程度与治疗时间呈正相关（P < 0.05~P < 0.01）。不同体质量指数、患侧和淋巴水肿病程对淋巴水肿的治疗效果影响均无统计学意义（P>0.05）。 结论综合消肿理疗可明显改善患肢水肿，且足疗程的治疗可明显提高治疗效果，是乳腺癌术后淋巴水肿有效的治疗方式。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of complex decongestive therapy(CDT) on breast cancer-related lymphedema. MethodsA total of 73 patients with breast cancer-related lymphedema in The Second Affiliated Hospital of Soochow University from September 2017 to November 2018 were treated with CDT.The circumference and diameter of affected limb edema were measured by upper limb circumference and diameter measurement, and the volume of affected limb was calculated.The reducing degree of circumference and diameter of affected limb were evaluated after treatment.The relationship between treatment effect and duration, body mass index, and effects of affected side and course of lymphedema on the therapeutic effects were analyzed. ResultsAfter CDT, the circumference and diameter of affected limb in 73 cases significantly decreased compared with before treatment(P < 0.01), and the reducing degree of circumference and diameter of affected limb were positively correlated with duration of disease(P < 0.05 to P < 0.01).The differences of the effects of different body mass index, affected side and course of lymphedema on therapeutic effect of lymphedema were not statistically significant(P>0.05). ConclusionsCDT can significantly improve the affected limb edema, and the treatment of full course can significantly improve the treatment effect.CDT is an effective treatment for lymphedema after breast cancer surgery. -
Key words:
- breast neoplasms /
- complex decongestive therapy /
- lymphedema
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表 1 患肢周径治疗前后情况的比较(x±s；cm)
时间 n 虎口 前臂最大处 手肘处 肘横纹上8 cm 腋窝 治疗前 73 18.32±1.55 26.53±3.13 25.85±2.73 29.15±3.16 29.82±2.98 治疗后 73 17.83±1.18 24.77±2.37 24.38±1.93 27.74±2.41 29.11±2.65 t — 5.93 10.32 8.32 9.23 7.78 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 
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表 2 患肢周径和体积减少的数值与治疗时间的关系
指标 虎口 前臂最大处 手肘处 肘横纹上8 cm 腋窝 体积 r 0.285 0.557 0.557 0.584 0.450 0.652 P < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 不同BMI、位置和病程下治疗效果的比较(x±s)
分组 n 虎口/cm 前臂最大/cm 手肘/cm 肘上/cm 腋窝/cm 体积/cm3 BMI/(kg/m2) < 24 35 0.34±0.45 1.52±1.51 1.23±1.54 1.25±1.26 0.62±0.79 264±39 ≥24 38 0.64±0.88 1.98±1.39 1.69±1.46 1.57±1.35 0.78±0.76 223±41 t — 1.81 1.35 0.89 1.12 1.46 1.79 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 患侧 左侧 30 0.46±0.55 1.55±1.54 1.62±1.57 1.65±1.41 0.65±1.21 254±48 右侧 43 0.53±0.39 1.90±1.35 1.34±1.35 1.33±1.21 0.76±0.96 235±39 t — 0.64 1.26 1.52 1.15 1.27 0.84 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 病程/年 < 2 42 0.52±0.58 1.85±1.48 1.55±1.51 1.49±1.07 0.78±0.97 267±47 ≥2 31 0.47±0.41 1.63±1.41 1.36±1.29 1.24±1.43 0.62±1.11 210±39 t — 1.05 1.39 1.30 1.20 0.66 1.85 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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