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孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)属于神经发育方面的疾病，集中体现在社会沟通以及交往的缺失问题。ASD患儿普遍存在共同注意力下降的问题，从而诱发社会沟通交往的障碍，给儿童发育带来不良影响[1]。当前关于ASD患儿共同注意力领域的研究内容较少，缺乏ASD患儿共同注意力的分析以及同语言发育迟缓(language retardation，LR)患儿的对比分析。故本研究通过对比ASD患儿、LR患儿以及正常发育儿童的共同注意力，以期为临床诊断提供参考，现作报道。
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选取2016年我院收治的ASD患儿40例为ASD组。纳入标准：患儿有ASD表现，符合美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册(第5版)》中的ASD标准；Gesell发育量表评定中适应性发育商数 < 70；孤独症量表(autism diagnostic observation schedule，ADOS)评分满足ASD标准[2]。排除标准：合并躯体疾病或者神经系统疾病；存在听力障碍。选取同期我院收治的LR患儿40例为LR组。纳入标准：患儿临床表现说话少甚至不说话，但是非语言交流良好，无刻板重复行为；语言发育筛查异常或者是汉语沟通量表异常；Gesell发育量表评定中适应性发育商数 < 70；临床诊断存在LR[3]。排除标准：其他非智力因素如ASD引起的LR；合并躯体疾病或者神经系统疾病；存在家族精神病史。另选取同期健康体检婴幼儿40名为对照组。3组研究对象的性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。监护人知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准。
分组 n 年龄(x±s)/岁 男 女 ASD组 40 3.2±0.3 26 14 LR组 40 3.1±0.4 25 15 对照组 40 2.9±0.5 27 13 F — 2.17 0.22* P — >0.05 >0.05 MS组内 — 0.159 — *示χ2值 表 1 3组儿童一般资料的比较
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应用早期社会交流量表(early social communication scale, ESCS)检测[4-5]评估3组研究对象。该检测借助录像来分析行为，对儿童的行为进行评估，检测时间为30 min，主要用来评估3组研究对象的共同注意力。评估内容可以进一步分成自发性共同注意力(IJA)及回应性共同注意力(RJA)的评估。根据录像记录3组研究对象行为的频数，编码之后进行分析。
所有儿童均由同一位受过专门培训的工作人员完成评估，评估过程中儿童同工作人员面向而坐，儿童的监护人坐在后面，并避免给儿童任何帮助或者提示。在儿童左方、右方、左后方以及右后方设置挡板，挡板的上面贴有不同的图画。测试过程当中，工作人员分别应用手动玩具、小球、玩具车或者是发条玩具等，在儿童视线内但避免儿童触摸，来发起注意行为或者是互动行为，并记录儿童作出的反应。摄像机需要固定放置，焦距合适之后拍摄检测的全部过程，将录制的视频发送到电脑上，在回放过程中完成编码分析。为确保检测结果可信，工作人员参照社会交流编码表来进行编码[6]。
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根据录像记录3组研究对象行为的频数，编码之后评估对比3组研究对象的IJA以及RJA。
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(1) 眼神接触(EC)：儿童触摸静止状态的机械玩具时能够主动同工作人员进行眼神接触，记录该行为出现频率。(2)注视交替(Alt)：儿童眼神在活动玩具以及工作人员眼睛间主动进行切换。记录行为发生的频率。(3)指示(Point)：儿童用示指主动指向特定目标的行为，其作用在于告知或者是分享对象，并非在于得到该对象，可以伴随或者是不伴随眼光接触(EC)，工作人员记录行为发生的频率。(4)展示(Show)：儿童拿起玩具主动抬高到工作人员面前留意工作人员反应的行为。记录这一行为发生的频率。(5)近距离指示跟随：测试环节儿童跟随近距离指示成功的比例。(6)远距离指示跟随：测试环节儿童跟随远距离指示成功的比例；研究对象在实验过程中发生相应行为的时候，发生1次就记录1次。
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(1) IJA：分成低水平自发注意力(LIJA)以及高水平自发注意力(HIJA)。其中LIJA通过Alt、EC 2种指标评估, HIJA通过Show Point 2种指标评估。IJA仅仅记录频次。(2)RJA：分成低水平回应注意力(LRJA)与高水平回应注意力(HRJA)，RJA记录正确响应的次数，并且记录工作人员共同注意力发起次数。根据以下公式计算成绩：RJA=(响应正确次数/工作人员发起次数)×100%。
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采用Kruskal-Wallis秩检验、Wilcoxon秩检验及χ2检验。
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3组儿童共同注意力比较显示，LR组RJA、IJA、HIJA、LIJA、Alt及EC得分均低于对照组(P < 0.01)，ASD组RJA、HRJA、LRJA、IJA、HIJA、LIJA、Alt及EC得分均低于对照组(P < 0.01)；ASD组与LR组比较，LR组RJA、HRJA、LRJA、IJA、LIJA及EC得分均高于ASD组(P < 0.01)，但ASD组与LR组HIJA、Show、Point及Alt比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
项目 对照组 LR组 ASD组 H P RJA 100.00(81.3，10.0) 93.8(70.8，100.0)** 18.8(0.0，63.5)**△△ 17.03 < 0.01 HRJA 100.00(62.5，100.0) 100.0(50.0，10.0) 0.0(0.0，43.8)**△△ 22.63 < 0.01 LRJA 100.00(100.0，100.0) 100.0(83.3，10.0) 16.7(0.0，91.7)**△△ 15.08 < 0.01 IJA 25.00(20.0，28.0) 11.0(5.0，13.5)** 2.0(1.0，14.0)**△△ 11.62 < 0.01 HIJA 4.00(2.0，8.0) 0.0(0.0，0.0)** 0.0(0.0，0.0)** 6.43 >0.05 LIJA 20.00(16.0，22.0) 9.0(3.5，12.0)** 3.0(1.0，14.0)**△△ 20.25 < 0.01 Show 1.00(0.0，7.0) 0.0(0.0，0.0) 0.0(0.0，1.0) 4.22 >0.05 Point 1.00(0.0，2.0) 0.0(0.0，0.0) 0.0(0.0，0.0) 2.28 >0.05 Alt 3.00(2.0，3.0) 0.0(0.0，0.0)** 0.0(0.0，1.0)** 8.54 >0.05 EC 18.00(11.0，20.0) 5.0(2.5，9.0)** 2.0(1.0，12.0)**△△ 14.84 < 0.01 注：与对照组比较**P < 0.01；与LR组比较△△P < 0.05 表 2 3组研究对象编码指标及共同注意力评估结果比较[M(P25，P75)]
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共同注意力可以说是儿童发展社会认知能力的基础条件，可以进一步分成RJA及IJA。RJA是指儿童可以跟随他人眼神、手势方向或者是头部姿势分享相同物体的能力, IJA指的是儿童借助于手势或者是眼神等行为来明确Point或者是自发创建分享点的能力[7-8]。婴幼儿共同注意力发展的阶段主要是出生之后的2年内，其中8个月左右的时候是婴儿开始形成共同注意力的时间。2岁之后的幼儿共同注意力的发展已经比较成熟[9]。
相关研究[10]的结果显示，同健康儿童对比而言，ASD患儿在共同注意力方面有着比较明显的问题，同LR患儿比较而言，ASD儿童在共同注意力同样存在不足。本研究的结果同这一结论比较相符。研究结果显示，同对照组儿童比较而言，ASD组患儿在IJA及RJA等环节均有显著的下降(P < 0.01)。同LR组患儿比较而言，ASD组患儿在大多数的IJA及RJA指标方面同样存在不足，例如RJA、HRJA、LRJA、IJA、LIJA及EC等，差异均有统计学意义(P < 0.01)。这表明无论同对照组儿童还是LR组患儿比较而言，ASD组患儿的共同注意力下降都更加明显。本研究对比LR组患儿以及对照组研究对象的共同注意力，证实上述观点, LR组患儿的EC显著落后于对照组健康儿童。ASD组与LR组患儿在HIJA、Show、Point及Alt比较差异均无统计学意义(P>0.05), 这可能同Show、Alt以及Point都需要儿童同时关注物体以及人的存在, 需要具备分享动力存在联系。ASD患儿往往存在重点关注局部, 而无法关注周围其他的事物, 甚至在部分情况下会忽视工作人员的存在, 同时缺乏分享的动力，容易马上伸手去拿玩具, 并非同工作人员分享。
本研究结果表明，ASD组患儿的LRJA以及HRJA都要低于LR组患儿以及对照组儿童(P < 0.01)。HRJA、Alt以及Point，可以说是ASD患儿以及LR患儿的独立差异项, 提示2组患儿在三种能力上存在着本质差异。HRJA要求儿童跟随工作人员的手势以及眼神, 要求儿童理解手势以及眼神含义的过程当中，可以转移注意力从而实现眼神的追踪, LR患儿以及ASD患儿在适应性能力方面较为类似，但是ASD患儿的追踪能力仍然低于LR患儿，推测是因为ASD患儿注意转移难度较高或者是不配合实验[11]。Alt以及Point作为IJA, 需要儿童在无法触摸的物体以及工作人员眼睛之间协调, 视频结果显示ASD患儿往往观看物体而非来回协调，集中观看运动当中的物体，无法有效在人与物体当中切换注意[12]。Point能力要求儿童自发分享物体，ASD患儿普遍缺乏分享的意愿, LR患儿的分享行为较好。上述三种行为能力的不同在临床上可以用来区分ASD患儿以及智力落后导致的LR患儿，作为辅助诊断手段应用[13]。
本研究借助于分析ASD患儿以及LR患儿共同注意力方面的特点，可以在一定程度上补充当前该领域研究的欠缺。不过需要注意的是，本研究仍然存在很多不足的地方。第一，本研究当中选取的LR患儿局限性比较大, 仅仅选择因为智力落后导致的LR患儿来展开对比分析，后续研究当中应当考虑选择其他不同类型发育迟缓儿童[14]。第二，本研究选择的样本量比较少，后续应当扩充样本量来展开分析。本研究结果提示ASD患儿存在着显著的共同注意力下降问题，这些缺陷对患儿后期各项社会能力的发展都有重要的影响, 尤其是对患儿的语言能力发展有不容忽视的影响[15]。因此如何改善ASD患儿的共同注意力也是后续研究需要进一步探讨的问题。
综上所述，ASD以及LR患儿均存在明显的共同注意力下降问题，不过LR患儿集中体现为EC行为缺陷，临床上可以以此进行ASD的初步诊断。
孤独症谱系障碍及智力落后引起的语言发育迟缓儿童的共同注意力分析
Common attention analysis of children with language retardation caused by autism spectrum disorder and mental retardation
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摘要:
目的探讨孤独症谱系障碍（ASD）及智力落后引起的语言发育迟缓（LR）两类儿童的共同注意力情况。 方法选取ASD以及LR患儿各40例，并选取同期健康体检幼儿40名为对照组，应用早期社会交流量表检测评估3组研究对象的共同注意力。 结果3组儿童共同注意力比较显示，LR组回应性共同注意力（RJA）、自发性共同注意力（IJA）、高水平自发注意力（HIJA）、低水平自发注意力（LIJA）、注视交替（Alt）及眼神接触（EC）得分均低于对照组（P < 0.01），ASD组RJA、高水平回应注意力（HRJA）、低水平回应注意力（LRJA）、IJA、HIJA、LIJA、Alt及EC得分均低于对照组（P < 0.01）；ASD组与LR组比较，LR组RJA、HRJA、LRJA、IJA、LIJA及EC得分均高于ASD组（P < 0.01），但HIJA、Show、Point及Alt 2组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论ASD以及LR患儿均存在明显的共同注意力下降问题，不过LR患儿集中体现为眼神接触行为缺陷，临床上可以以此进行ASD的初步诊断。 Abstract:ObjectiveTo explore the common attention of children with language retardation(LR) caused by autism spectrum disorder(ASD) and mental retardation. MethodsForty children with ASD and 40 children with LR were divided into the ASD group and LR grouop, and 40 children with healthy physical examination at the same period were set as the control group.The early social communication scale was used to evaluate the common attention of three groups. ResultsThe results of the comparison of common attention showed that the scores of responding joint attention(RJA), initiating joint attention(IJA), higher level initiating joint attention(HIJA), lower level initiating joint attention(LIJA), alternate(Alt) and eye contact(EC) in LR group were lower than those in control group(P < 0.01), and the scores of RJA, higher level responding joint attention(HRJA), lower level responding joint attention(LRJA), IJA, HIJA, LIJA, Alt and EC in ASD group were lower than those in control group(P < 0.01).The scores of RJA, HRJA, LRJA, IJA, LIJA and EC in LR group were higher than those in ASD group(P < 0.01), but the differences of the scores of HIJA, Show, Point and Alt between LR group and ASD group were not statistically significant(P>0.05). ConclusionsBoth ASD and LR children have obvious common attention deficit, but the eye contact behavioral defects in LR children are mainly manifested, which can be used for the preliminary diagnosis of ASD in clinic. -
Key words:
- autism spectrum disorder /
- mental retardation /
- language retardation /
- common attention
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表 1 3组儿童一般资料的比较
分组 n 年龄(x±s)/岁 男 女 ASD组 40 3.2±0.3 26 14 LR组 40 3.1±0.4 25 15 对照组 40 2.9±0.5 27 13 F — 2.17 0.22* P — >0.05 >0.05 MS组内 — 0.159 — *示χ2值 
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表 2 3组研究对象编码指标及共同注意力评估结果比较[M(P25，P75)]
项目 对照组 LR组 ASD组 H P RJA 100.00(81.3，10.0) 93.8(70.8，100.0)** 18.8(0.0，63.5)**△△ 17.03 < 0.01 HRJA 100.00(62.5，100.0) 100.0(50.0，10.0) 0.0(0.0，43.8)**△△ 22.63 < 0.01 LRJA 100.00(100.0，100.0) 100.0(83.3，10.0) 16.7(0.0，91.7)**△△ 15.08 < 0.01 IJA 25.00(20.0，28.0) 11.0(5.0，13.5)** 2.0(1.0，14.0)**△△ 11.62 < 0.01 HIJA 4.00(2.0，8.0) 0.0(0.0，0.0)** 0.0(0.0，0.0)** 6.43 >0.05 LIJA 20.00(16.0，22.0) 9.0(3.5，12.0)** 3.0(1.0，14.0)**△△ 20.25 < 0.01 Show 1.00(0.0，7.0) 0.0(0.0，0.0) 0.0(0.0，1.0) 4.22 >0.05 Point 1.00(0.0，2.0) 0.0(0.0，0.0) 0.0(0.0，0.0) 2.28 >0.05 Alt 3.00(2.0，3.0) 0.0(0.0，0.0)** 0.0(0.0，1.0)** 8.54 >0.05 EC 18.00(11.0，20.0) 5.0(2.5，9.0)** 2.0(1.0，12.0)**△△ 14.84 < 0.01 注：与对照组比较**P < 0.01；与LR组比较△△P < 0.05
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