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产后抑郁症(postpartum depression, PPD)是在产褥期出现的抑郁，是以情绪低落、精神运动性激动或者迟钝、失眠或嗜睡、无价值感和过度内疚等一系列症状为特征的心理障碍。有资料[1-2]表明，PPD的发病率逐年增加，高达15%左右。若不加以重视，部分病人的PPD症状将持续1~2年或更久，严重者甚至产生自伤、自杀或伤婴等行为，且再次妊娠的复发率将达到20%~30%[3]。PPD的致病因素包括遗传、神经递质和分娩时的疼痛与焦虑、恐惧等。临床上有很多降低PPD发生率的措施，如产前宣教、围产期心理疏导和导乐陪伴分娩等，效果仍不理想。本研究使用针刺三阴交穴和合谷穴联合舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛，探讨其对于PPD发生的影响。现作报道。
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本研究经医院伦理委员会批准通过，所有产妇均签署知情同意书。选取2019年10月至2021年4月我院收治的足月单胎初产妇180例，年龄22~33岁，孕周37~42周，ASA Ⅰ ~ Ⅱ级，汉密顿抑郁量表(HAMD)评分 < 7分，学历高中及以上，家人关怀度可，有正常阅读理解能力及沟通能力。排除标准：ASA Ⅲ ~ Ⅳ级，年龄 < 22岁或年龄>33岁，孕周 < 37周或孕周>42周，肥胖[体质量指数(BMI)>30 kg/m2]，心肺功能异常，有哮喘病史，心脏病史，高危妊娠因素，有硬膜外穿刺禁忌证，有精神病史及人格障碍，拟进针部位有皮肤及软组织感染。将无分娩镇痛要求产妇60例设为对照组(C组)，采用随机数字表法将有分娩镇痛要求的产妇分为针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛组(SA组)和硬膜外分娩镇痛组(S组)，各60例。
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3组产妇在宫口开2 cm时进入产房，行连续生命体征及胎心率、宫缩监测。开放产妇外周静脉，静脉滴注乳酸钠林格注射液，鼻导管低流量(2 L/min)吸氧。S组产妇采取左侧卧位，于L2~L3椎间隙行硬膜外穿刺，并向头侧置管3 cm后固定导管，给予1%利多卡因3 mL，5 min后无不良反应，接脉冲式全自动自控镇痛泵。镇痛泵液配方为0.5 μg/mL舒芬太尼加0.08%罗哌卡因共100 mL，首剂量8 mL，单次量为8 mL，间隔1 h，病人自控镇痛量为6 mL，锁定时间为30 min，待胎儿胎盘娩出，会阴伤口缝合后停药拔管。C组按照自然分娩的常规流程进行，分娩期间不实施任何镇痛方法。
SA组产妇同时行针刺穴位和硬膜外分娩镇痛，硬膜外镇痛同S组，针刺穴位采用一次性0.30 mm×40 mm针灸针行针刺双侧三阴交穴和双侧合谷穴。首先对拟进针部位消毒，以穿刺点为中心，直径15 cm，由内而外，消毒2~3遍，然后采用提插泻法在内踝直上3寸，沿胫骨后缘与皮肤呈45°斜刺入三阴交穴，采用提插捻转补法在在第1、2掌骨之间，近第2掌骨缘中点直刺入合谷穴，得气后，用华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪(苏州医疗用品厂有限公司)的2对电极分别连接对应双侧三阴交穴和合谷穴，留针20 min，以2~100 Hz疏密波刺激，强度以产妇能耐受为宜，每隔2 h治疗一次。待伤口缝合后停药拔管和停止电针刺激。
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(1) 比较3组产妇宫口开2 cm时(T0)、宫口全开时(T1)、胎儿娩出时(T2)的视觉疼痛模拟评分(VAS)，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。(2)记录产程、产后2 h出血量和分娩镇痛后Bromage运动评分[4](0级，无运动阻滞；1级，不能抬腿；2级，不能弯曲膝部；3级，不能弯曲踝关节)。(3)产后42 d由专人对产妇进行爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分[5]，该量表有10个条目，每项内容以症状的严重程度分为四个等级(0~3分)，10项内容的分值总和为总分。由产妇独立完成，排除其他人员干扰因素。EPDS评分≥10分，即为PPD发生[6]。(4)在镇痛前即刻、第三产程末、产后42 d分别检测产妇血清谷氨酸(glutamate, Glu)水平，分别抽取3组产妇肘静脉血5 mL，置于普通采血管中，编号后迅速离心(4 ℃，3 000 r/min，20 min)，留取血清放于冷冻管中，于-80 ℃冰箱中保存。采用双抗体夹心ELISA法检测样本血清Glu水平。(5)记录T0~T2时不良反应，如恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等发生情况及按压镇痛泵情况。
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采用方差分析、q检验和χ2检验。
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3组产妇的年龄、孕周、BMI和新生儿体质量及性别差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 年龄/岁 孕周/周 BMI/(kg/m2) 新生儿体质量/kg 新生儿性别 男 女 SA组 27.77±2.52 39.12±1.21 26.03±1.33 3.35±0.30 31 29 S组 28.08±2.36 39.28±1.17 26.14±1.24 3.30±0.31 29 31 C组 28.02±2.43 39.25±1.23 26.35±1.29 3.31±0.30 28 32 F 0.28 0.30 0.98 0.46 0.31* P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 5.941 1.448 1.640 0.092 — *示χ2值 表 1 3组产妇一般情况比较(ni=60；x±s)
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3组T0时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较，SA组、S组产妇在T1和T2时VAS评分均明显降低(P < 0.01)，C组均明显增高(P < 0.01)；且T1和T2时，SA组、S组VAS评分均明显低于C组(P < 0.01)，SA组亦均明显低于S组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 T0 T1 T2 F P MS组内 SA组 6.35±0.88 1.87±0.62**##△△ 2.13±0.62**##△△ 737.68 < 0.01 0.514 S组 6.33±0.91 2.35±0.63**△△ 2.73±0.63**△△▲▲ 535.39 < 0.01 0.541 C组 6.38±0.90 8.30±0.65△△ 9.12±0.56△△▲▲ 230.25 < 0.01 0.515 F 0.05 1 915.23 2 467.41 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 0.809 0.402 0.366 — — — q检验：与C组比较**P < 0.01；与S组比较##P < 0.01；与T0比较△△P < 0.01；与T1比较▲▲P < 0.01 表 2 3组产妇VAS评分比较(ni=60；x±s; 分)
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3组产妇第一产程、第三产程和产后2 h出血量差异均无统计学意义(P>0.05)；3组第二产程间差异有统计学意义(P < 0.01)，其中SA组和C组第二产程均较S组明显缩短(P < 0.01)，而SA组与C组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 产程/min 产后2 h出血量/mL 第一产程 第二产程 第三产程 SA组 550.28±165.14 49.55±15.94** 9.33±1.61 230.08±16.14 S组 546.55±168.34 78.15±21.07 9.35±1.54 234.25±17.07 C组 539.53±160.05 54.03±16.04** 9.13±1.14 231.18±16.20 F 0.07 44.58 0.42 1.03 P >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 MS组内 27 074.779 318.466 2.090 271.485 q检验：与S组比较**P < 0.01 表 3 3组产妇产程和产后2 h出血量比较(ni=60；x±s)
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SA组、S组产后EPDS评分和PPD发生率均低于C组(P < 0.05~P < 0.01)，SA组EPDS评分和PPD发生率亦均低于S组(P < 0.01和P < 0.05)(见表 4)。
分组 EPDS评分/分 PPD发生 SA组 6.28±1.90△△▲▲ 2(3.33)*# S组 7.62±2.23△ 8(13.33)* C组 8.60±2.65 15(25.00) F 15.63 11.80□ P < 0.01 < 0.01 MS组内 5.191 — q检验：与C组比较△P < 0.05，△△P < 0.01；与S组比较▲▲P < 0.01。□示χ2值；与C组比较*P < 0.05，与S组比较#P < 0.05 表 4 3组产妇EPDS评分及PPD发生率比较(ni=60；x±s)
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镇痛前即刻，3组产妇血清Glu水平差异无统计学意义(P>0.05)。第三产程末和产后42 d，SA组、S组产妇Glu水平均较镇痛前即刻降低(P < 0.05~P < 0.01)，且2组产妇血清Glu水平均低于C组(P < 0.05~P < 0.01)，SA组亦均明显低于S组(P < 0.01)(见表 5)。
分组 镇痛前即刻 第三产程末 产后42 d SA组 3.54±1.02 2.87±0.62**##△△ 2.54±0.73**##△△ S组 3.62±1.03 3.24±0.73**△ 3.03±0.81*△△ C组 3.56±1.03 4.16±0.89 3.38±0.87 F 0.09 46.60 16.68 P >0.05 < 0.01 < 0.01 MS组内 1.054 0.568 0.652 q检验：与C组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与S组比较##P < 0.01；与镇痛前即刻比较△P < 0.05，△△P < 0.01 表 5 3组产妇不同时点血清Glu水平比较(ni=60;x±s；mg/dL)
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3组产妇Bromage运动评分均为0级，无一例发生运动神经阻滞。SA组产妇无不良反应及追加镇痛；S组寒颤1例(1.7%)、瘙痒1例(1.7%)，追加镇痛3例(5%)。3组产妇无一例出现呼吸抑制和尿潴留。
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PPD对母亲、伴侣以及婴儿的长期情绪发展和心理认知功能障碍等均有重大影响，并可能导致严重的家庭功能障碍[7]。研究表明[8-9]，分娩疼痛越严重的产妇，PPD发生风险越高，使用分娩镇痛的产妇PPD发生率较低。硬膜外分娩镇痛是将局麻药物注入硬膜外腔，通过阻断感觉神经冲动的传导发挥作用，镇痛效果确切，对循环呼吸影响小。硬膜外分娩镇痛的首选药物为罗哌卡因复合舒芬太尼[10]，但舒芬太尼常引起瘙痒、寒颤等不良反应[11]。有研究[12]指出，椎管内分娩镇痛延长第二产程。根据分娩镇痛专家共识[13]和预实验结果，本研究选择0.08%罗哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼，研究中实施分娩镇痛的产妇，无一例发生运动神经阻滞、呼吸抑制和尿潴留，提示本研究所用药物浓度安全性良好。同时观察到S组产妇出现寒颤和瘙痒各1例，考虑可能是舒芬太尼引起。本研究结果显示，S组第二产程较自然分娩组延长，提示低浓度的罗哌卡因和舒芬太尼在阻滞感觉神经的同时，也对子宫平滑肌有一定阻滞作用。
李瑜琴等[14]指出针刺用于分娩镇痛能够缩短第二产程，而第二产程缩短是降低产妇和新生儿发病率的重要因素[15]。三阴交穴和合谷穴是自古以来常用的下胎穴位，三阴交穴是足太阴脾经、足厥阴肝经和足少阴肾经的交会穴；合谷穴为手阳明经的原穴，手阳明交于督脉，而督脉起于胞宫，上调于脑，下促胞宫收缩，具有理气、调气、催产的作用。针刺上述穴位有助于引起内源性镇痛物质如β-内啡肽增多，减少局麻药物使用量，减轻硬膜外阻滞对子宫平滑肌的阻滞作用；此外在镇痛的同时，能够分散产妇注意力，有助于产妇放松心情，调节神经内分泌，促进子宫收缩，有利于产妇更好地用力，促进胎儿娩出，加快产程。需引起重视的是，在针刺操作时应注意以下三点：(1)操作者的双手需消毒；(2)产房温度适宜，避免产妇着凉；(3)操作前安抚产妇，使其放松配合，进针后不可朝同一方向捻转，防止滞针。本研究结果示，T1和T2时，SA组、S组VAS评分均明显低于C组，SA组亦均明显低于S组。此外，观察到硬膜外分娩镇痛使第二产程延长；而针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛不延长第二产程，无不良反应。表明在硬膜外分娩镇痛中辅助使用针刺穴位，不延长产程，无不良反应，能够获得更满意的分娩镇痛效果。
PPD是产后常见的并发症之一，多在分娩后6周内出现[16]。EPDS在评价产后抑郁方面，具有较高的特异度和灵敏度，本研究于产后42 d评价产妇抑郁水平。西方国家多选EPDS≥13分作为PPD的筛查临界值，本研究采用适合国内的10分作为临界值[5]。本研究结果示，SA组和S组PPD发生率均明显低于C组，与相关研究[17-18]结论一致。另外，在产后42 d随访时发现，SA组患有PPD的2例病人主要症状分别为过度内疚和情绪低落，而C组PPD的病人表现为情绪低落、无价值感和失眠等伴随几种症状同时出现，抑郁程度相对较严重，提示针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛能够缓解PPD症状，另文献报道针刺是治疗PPD的有效方法，通过调节神经内分泌，发挥抗抑郁作用[19]。
YALCIN等[20]研究表明，Glu作为致痛因子及中枢抑郁递质在疼痛-抑郁共病中发挥着重要作用，疼痛使谷氨酸盐过量蓄积进而产生神经毒性作用，与抑郁的发生相关，且观察到抑郁症病人的血清及脑脊液中Glu含量均升高。分娩疼痛是子宫肌阵发性收缩、宫颈以及产道扩张等引起的疼痛，剧烈的疼痛可致产妇过度通气，引起机体缺氧，细胞内发生酸中毒，致转运蛋白因ATP合成不足而使Glu的重摄取减少，引起Glu大量堆积。本研究中，镇痛前即刻，3组产妇血清Glu水平差异无统计学意义；第三产程末和产后42 d，SA组、S组产妇Glu水平均较镇痛前即刻降低，且SA组、S组产妇血清Glu水平均低于C组，SA组亦均明显低于S组。提示针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛可能通过降低血清Glu含量进而降低PPD发生率。
综上，针刺三阴交穴和合谷穴联合硬膜外分娩镇痛有助于降低PPD发生率，其机制可能与血清Glu含量降低及减轻分娩疼痛有关。由于PPD的确切发生机制仍未明确，尚无特效药。本研究符合当前推崇的分娩镇痛政策和弘扬传统针灸文化，缓解产妇分娩疼痛，改善产妇分娩体验，显著降低PPD发生率，为临床降低PPD发生提供新思路。
针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛对产后抑郁症的影响
Effect of the acupuncture at acupoint combined with epidural labor analgesia on postpartum depression
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摘要:
目的 研究针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛对产后抑郁症(PPD)的影响并探讨其机制。 方法 选取足月单胎初产妇180例，将无分娩镇痛要求的产妇设为对照组(C组)，将有分娩镇痛要求产妇随机分为针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛组(SA组)和硬膜外分娩镇痛组(S组)，各60例。SA组行针刺三阴交穴、合谷穴联合0.5 μg/mL舒芬太尼复合0.08%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛；S组行0.5 μg/mL舒芬太尼复合0.08%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛；C组不实施分娩镇痛，按照自然分娩常规流程处理。记录3组产妇宫口开2 cm时(T0)、宫口全开时(T1)、胎儿娩出时(T2)的视觉疼痛模拟评分(VAS)；用双抗体夹心ELISA法检测镇痛前即刻、第三产程末、产后42 d产妇血清中谷氨酸(Glu)水平，并于产后42 d进行爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分，比较3组产妇PPD发生率。记录T0~T2时，按压镇痛泵及不良反应情况；记录产程、产后2 h出血量、分娩镇痛后Bromage运动评分。 结果 3组T0时VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，T1和T2时，SA组、S组VAS评分均明显低于C组(P < 0.01)，SA组亦均明显低于S组(P < 0.01)。3组产妇第一产程、第三产程和产后2 h出血量差异均无统计学意义(P>0.05)；SA组和C组第二产程均较S组明显缩短(P < 0.01)，而SA组与C组差异无统计学意义(P>0.05)。SA组、S组产后EPDS评分和PPD发生率均低于C组(P < 0.05~P < 0.01)，SA组EPDS评分和PPD发生率亦均低于S组(P < 0.01和P < 0.05)。镇痛前即刻，3组产妇血清Glu水平差异无统计学意义(P>0.05)；第三产程末和产后42 d，SA组、S组产妇Glu水平均较镇痛前即刻降低(P < 0.05~P < 0.01)，且2组产妇血清Glu水平均低于C组(P < 0.05~P < 0.01)，SA组亦均明显低于S组(P < 0.01)。3组产妇Bromage运动评分均为0级，无一例发生运动神经阻滞。 结论 针刺穴位联合硬膜外分娩镇痛可以降低PPD的发生率，其机制可能与血清Glu含量的降低及分娩疼痛减轻有关。 Abstract:Objective To explore the effects of the acupuncture at acupoint combined with epidural labor analgesia on the postpartum depression(PPD) and its mechanism. Methods One hundred and eighty full-term single primiparas were randomly divided into the acupuncture at acupoint combined with epidural labor analgesia group(group SA) and epidural labor analgesia group(group S), and the parturients without labor analgesia requirements were set as the control group(group C)(60 cases in each group).The group SA was treated with acupuncture at Sanyinjiao point and Hegu point combined with 0.5 μg/mL sufentanil and 0.08% ropivacaine for epidural labor analgesia.The group S was treated with 0.5 μg/mL sufentanil combined with 0.08% ropivacaine for epidural labor analgesia.The group C was not treated with labor analgesia, and the cases were treated with the routine process of natural labor.The visual pain analogue scores(VAS) in three groups were recorded when the uterine orifice was opened for 2 cm(T0), the uterine orifice was fully opened(T1), and the fetus was delivered(T2).The serum levels of glutamate(Glu) in three groups were measured by double-antibody sandwich ELISA method immediately before analgesia, at the end of the third stage of labor and postpartum 42 days, and the edinburgh postpartum depression scale(EPDS) scores were evaluated at postpartum 42 days.The incidence rates of PPD were compared among the three groups.The analgesic pump and adverse reactions in three groups were recorded at T0-T2.The labor course, postpartum 2 h blood loss and Bromage motion score after analgesia were recorded. Results There was no statistical significance in the VAS score among three groups at T0(P>0.05).At T1 and T2, the VAS scores in group SA and group S were significantly lower than that in group C(P < 0.01), and which in group SA was also significantly lower than that in group S(P < 0.01).There was no statistical significance in the blood loss among three groups in the first and second stage of labor and at postpartum 2 h(P>0.05).The second labor stage in group SA and group C was significantly shorter than that in group S(P < 0.01), but there was no statistical significance between group SA and group C(P>0.05).The EPDS score and PPD incidence in group SA and group S were lower than those in group C(P < 0.05 to P < 0.01), and the EPDS score and PPD incidence in group SA were lower than those in group S(P < 0.01 and P < 0.05).Immediately before analgesia, there was no statistical significance in the serum Glu levels among three groups(P>0.05).At the end of the third labor stage and postpartum 42 days, the maternal Glu levels in group SA and group S were lower than that immediately before analgesia(P < 0.01 and P < 0.05), which in the two groups were lower than that in group C(P < 0.01 and P < 0.05), and the maternal Glu level in group SA was significantly lower than that in group S(P < 0.01).The Bromage motion scores in three groups were 0, and the motor nerve block was not found in any of them. Conclusions The acupuncture at acupoint combined with epidural labor analgesia can reduce the incidence rate of PPD, and the mechanism may be related to the decrease of serum Glu levels and alleviating labor pain. -
Key words:
- postpartum depression /
- labor delivery /
- analgesia /
- acupuncture /
- acupoint /
- glutamate
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表 1 3组产妇一般情况比较(ni=60；x±s)
分组 年龄/岁 孕周/周 BMI/(kg/m2) 新生儿体质量/kg 新生儿性别 男 女 SA组 27.77±2.52 39.12±1.21 26.03±1.33 3.35±0.30 31 29 S组 28.08±2.36 39.28±1.17 26.14±1.24 3.30±0.31 29 31 C组 28.02±2.43 39.25±1.23 26.35±1.29 3.31±0.30 28 32 F 0.28 0.30 0.98 0.46 0.31* P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 5.941 1.448 1.640 0.092 — *示χ2值 
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表 2 3组产妇VAS评分比较(ni=60；x±s; 分)
分组 T0 T1 T2 F P MS组内 SA组 6.35±0.88 1.87±0.62**##△△ 2.13±0.62**##△△ 737.68 < 0.01 0.514 S组 6.33±0.91 2.35±0.63**△△ 2.73±0.63**△△▲▲ 535.39 < 0.01 0.541 C组 6.38±0.90 8.30±0.65△△ 9.12±0.56△△▲▲ 230.25 < 0.01 0.515 F 0.05 1 915.23 2 467.41 — — — P >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 0.809 0.402 0.366 — — — q检验：与C组比较**P < 0.01；与S组比较##P < 0.01；与T0比较△△P < 0.01；与T1比较▲▲P < 0.01
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表 3 3组产妇产程和产后2 h出血量比较(ni=60；x±s)
分组 产程/min 产后2 h出血量/mL 第一产程 第二产程 第三产程 SA组 550.28±165.14 49.55±15.94** 9.33±1.61 230.08±16.14 S组 546.55±168.34 78.15±21.07 9.35±1.54 234.25±17.07 C组 539.53±160.05 54.03±16.04** 9.13±1.14 231.18±16.20 F 0.07 44.58 0.42 1.03 P >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 MS组内 27 074.779 318.466 2.090 271.485 q检验：与S组比较**P < 0.01
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表 4 3组产妇EPDS评分及PPD发生率比较(ni=60；x±s)
分组 EPDS评分/分 PPD发生 SA组 6.28±1.90△△▲▲ 2(3.33)*# S组 7.62±2.23△ 8(13.33)* C组 8.60±2.65 15(25.00) F 15.63 11.80□ P < 0.01 < 0.01 MS组内 5.191 — q检验：与C组比较△P < 0.05，△△P < 0.01；与S组比较▲▲P < 0.01。□示χ2值；与C组比较*P < 0.05，与S组比较#P < 0.05
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表 5 3组产妇不同时点血清Glu水平比较(ni=60;x±s；mg/dL)
分组 镇痛前即刻 第三产程末 产后42 d SA组 3.54±1.02 2.87±0.62**##△△ 2.54±0.73**##△△ S组 3.62±1.03 3.24±0.73**△ 3.03±0.81*△△ C组 3.56±1.03 4.16±0.89 3.38±0.87 F 0.09 46.60 16.68 P >0.05 < 0.01 < 0.01 MS组内 1.054 0.568 0.652 q检验：与C组比较*P < 0.05，**P < 0.01；与S组比较##P < 0.01；与镇痛前即刻比较△P < 0.05，△△P < 0.01
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