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新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)是主要收治危重新生儿的科室，由于其工作强度大、护理要求高、患儿病情变化快，可能随时会面对死亡等特殊性，NICU护士极易出现消极心理[1-2]，死亡焦虑便是其中一种，对于护理质量与安全有重要影响[3]。有研究[4]表明，ICU护士的死亡焦虑水平远远高于其他科室。而以往研究对于NICU护士这一特殊群体尚缺乏相关报道，因此，对NICU护士进行死亡焦虑的相关研究至关重要。死亡焦虑是面对死亡时所产生的恐惧、焦虑等复杂的负性心理状态[5]。研究[6]显示，死亡焦虑与心理素质联系密切，而心理复原力是心理素质最重要的因素之一，是指个体在面对悲剧、压力等时的一种良好适应能力[7-8]。有研究[9]指出，高水平的心理复原力与积极的应对方式能够有效改善个体面对不良事件时的负面情绪。而获益支持是响应者对分享者积极事件的支持[10]。积极心理学理论认为，个体的观念和从外界获得的反馈越积极，越能够促进个体积极心理品质的发展，从而能够克服与转化消极情绪，减少心理问题[11]。本研究基于积极心理学理论，探讨NICU护士获益支持、心理复原力与死亡焦虑间的关系，旨在为改善NICU护士的负性心理提供依据。现作报道。
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采用方便抽样法，于2020年10-12月选取西安市六家三甲医院工作的NICU护士进行调查，本次调查对象均为女性。通过微信平台，共发放问卷250份，回收有效问卷237份，有效回收率为94.80%。纳入标准：取得护士资格证书，并在NICU工作≥1年的护士；知情同意，自愿参加本次调查研究。排除标准：调查期间因外出进修、休病假等原因的不在岗护士。其中，年龄20~32岁131人，33~43岁106人；学历专科102人，本科115人，硕士20人；护士94人，护师103人，主管护师40人；普通护士114人，护理组长76人，护士长47人；工作年限： < 5年100人，5~10年102人，>10年35人；未婚83人，已婚154人；未育97人，已育140人；未经历过患儿死亡73人，经历过患儿死亡164人；未接受过死亡教育183人，接受过死亡教育54人。
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采用匿名问卷调查法，通过问卷星对研究对象发放问卷，告知调查目的并征得同意，指导填写方法，要求研究对象独立、正确、完整填写问卷。
(1) 一般资料调查表：自行设计一般资料调查表，包括年龄、学历、职称、职务、工作年限、婚姻状况、生育状况、是否经历过患儿死亡、是否接受过死亡教育。(2)获益目标回应感知量表：采用由GABLE等[12]编制，蒋琦琦等[13]汉化的获益目标回应感知量表，目前在服务行业和护士群体中应用，量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.881~0.911，包括主动-建构回应、被动-建构回应、主动-破坏回应、被动-破坏回应4个维度，每个维度包含3个条目，共12个条目，用于测量分享者对响应者积极事件回应的感知。采用Likert 7级评分，由“完全不符合”至“非常符合”分别计1~7分，维度得分越高，表明其回应方式较其余三者更占优势。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.765~0.892。(3)心理复原力量表：该量表由阳毅等[14]制定，适用于大学生、病人及医护人员，该量表在护士人群中的Cronbach′s α系数为0.735[9]，分为自我效能、自我接纳、稳定性、问题解决、朋友支持、家庭支持6个维度，包括31个条目，用于评定心理复原力水平。每条目1~5分，总分越高，表明心理复原水平越高。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.719。(4)死亡焦虑量表：采用由杨红等[15]修订的死亡焦虑量表，在医学生及从事临终关怀的医护工作者中应用，该量表Cronbach′s α系数为0.71，包括情感(6个条目)、压力与痛苦(4个条目)、时间意识(2个条目)、认识(3个条目)共4个维度，用于评定死亡焦虑的程度。采用是/非法进行评分，总分0~15分，得分越高，表示死亡焦虑程度越严重。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.725。
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采用Pearson相关分析和结构方程模型。
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237名NICU护士心理复原力总得分(93.36±15.44)分，其中自我效能(16.87±4.06)分、自我接纳(11.51±3.64)分、稳定性(17.44±3.70)分、问题解决(10.24±3.59)分、朋友支持(21.13±3.72)分、家庭支持(16.17±3.68)分；死亡焦虑总得分(8.12±3.02)分，其中情感(2.54±1.15)分、压力与痛苦(2.90±0.91)分、时间意识(1.05±0.80)分、认识(1.62±0.67)分；获益支持中主动-建构回应得分(13.09±2.92)分，被动-建构回应(9.30±3.19)分，主动-破坏回应(10.71±3.06)分，被动-破坏回应(7.55±2.99)分。
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NICU护士心理复原力与主动-建构回应呈明显正相关关系(P < 0.01)，与获益支持其余3个维度、死亡焦虑均呈明显负相关关系(P < 0.01)；死亡焦虑与主动-建构回应呈明显负相关关系(P < 0.01)，与获益支持其余3个维度均呈明显正相关关系(P < 0.01)(见表 1)。
项目 1 2 3 4 5 6 1.心理复原力 1 2.主动-建构回应 0.571** 1 3.被动-建构回应 -0.601** -0.594** 1 4.主动-破坏回应 -0.614** -0.582** 0.727** 1 5.被动-破坏回应 -0.455** -0.424** 0.399** 0.437** 1 6.死亡焦虑 -0.656** -0.691** 0.628** 0.711** 0.436** 1 **P < 0.01 表 1 NICU护士心理复原力、获益支持、死亡焦虑的相关性分析(r)
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分别以获益支持的4个维度为中介，建立心理复原力影响死亡焦虑的结构方程模型，其中以主动-建构回应、主动-破坏回应为中介建立的结构方程模型成立。模型1拟合结果显示，χ2/df=3.676，GFI=0.925，AGFI=0.932，NFI=0.934，TLI=0.935，IFI=0.921，CFI=0.920，RMSEA=0.067，心理复原力通过主动-建构回应对死亡焦虑的中介效应值为-0.14，中介效应占比为15.38%，95%CI为-0.356~-0.037，此中介效应有统计学意义(P < 0.01)；模型2拟合结果显示，χ2/df=3.566，GFI=0.917，AGFI=0.936，NFI=0.914，TLI=0.901，IFI=0.925，CFI=0.924，RMSEA=0.073，心理复原力通过主动-破坏回应对死亡焦虑的中介效应值为-0.15，中介效应占比为16.48%，95%CI为-0.329~-0.042，此中介效应有统计学意义(P < 0.01)，表明模型1、模型2均成立(见图 1~2、表 2~3)。
图 1 模型1：心理复原力已主动-建构回应为中介影响死亡焦虑的结构方程模型
图 2 模型2：心理复原力已主动-破坏回应为中介影响死亡焦虑的结构方程模型
自变量 因变量 直接效应 间接效应 总效应 心理复原力 死亡焦虑 0.77 0.14 0.91 主动-建构回应 死亡焦虑 0.19 0.00 0.19 心理复原力 主动-建构回应 0.72 0.00 0.72 表 2 NICU护士心理复原力、主动-建构回应与死亡焦虑旳效应值
自变量 因变量 直接效应 间接效应 总效应 心理复原力 死亡焦虑 0.76 0.15 0.91 主动-破坏回应 死亡焦虑 0.20 0.00 0.20 心理复原力 主动-破坏回应 0.75 0.00 0.75 表 3 NICU护士心理复原力、主动-破坏回应与死亡焦虑旳效应值
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本次调查结果显示，NICU护士的心理复原力得分为(93.36±15.44)分，低于石晓梅等[9]研究的(113.76±11.68)分，在6个维度上，NICU护士的得分均明显低于专业护士，其中，“自我接纳”“问题解决”得分最低。分析其原因可能与调查的群体不同、NICU科室高强度的工作性质有关，NICU护士由于其工作的特殊性，更加容易频繁面临紧急突发情况的处理，加之目前紧张的医患关系，无法利用充足的时间调节自己的心理状态；其次，也可能与本次调查人群中的婚育状况有关，已婚和已育的人数均占多数，NICU护士除了要面对高压力工作、定期考试、不定时检查、与患儿家属关系处理外，还需在家庭中承担家务劳动[16]、处理家庭与工作相冲突的情况，在面对这些问题时，往往不善于采取有效的措施应对，从而对自我接纳的认可程度不高，无法解决相对应的问题，以上因素都会削弱心理复原力。高水平的心理复原力能够帮助个体以积极的心理状态去面对并解决工作、生活中的压力与挫折。研究[17]表明，心理复原力水平是可以通过情感管理手段进行干预的，这提示护理管理者可在科室中运用情感管理的方式，关心、理解护士，营造良好的工作氛围，及时采取措施排解护士的不良情绪，从而提高其心理复原力水平。根据本次调查结果，获益支持各维度得分由高到低依次为：主动-建构回应、主动-破坏回应、被动-建构回应、被动-破坏回应，提示主动-建构回应的方式较其他三种回应方式更占优势。这与蒋琦琦等[10]研究结果不一致，可能是由于NICU环境的特殊性，病房内只有医护人员和患儿，护士无法和患儿沟通，只能在同伴之间分享交流，因此在与同伴分享穿刺顺利、抢救成功等积极事件时，响应者的反馈会更加积极主动，使分享者感受到来自同伴的欣赏与支持，有利于正性情绪的促进。本次调查中，主动-破坏回应高于被动-破坏回应，与董倩等[18]研究结果一致，可能原因是科室较注重护理不良事件，同时在科室例会上，会投入大量时间进行不良事件分析，响应者只关注到事件的消极方面，可能更多地采用主动-破坏回应。国外对于获益支持的研究已较为成熟，相关研究[12]表明，对积极事件的分享和积极回应能够促进交流，进而激发更多的积极分享与体验，对工作的顺利开展与前景有重要影响。因此，在护理工作中应关注并加强同伴之间的积极分享与积极回应，以利于护理事业的发展。
本研究中，死亡焦虑总分及4个维度得分相对处于较高水平，提示NICU护士的死亡焦虑处于较高水平，可能的原因包括作为母亲的NICU护士，在护理生病的患儿时，也会常常联想自己孩子的健康状况。同时有学者[19]认为死亡教育可改善护士的死亡焦虑，而本次调查的NICU护士中，有69.20%经历过患儿死亡，只有22.78%接受过死亡教育，大多数仍缺乏死亡教育，导致护士无法有效应对死亡，体现为死亡焦虑程度较重。其次，在NICU工作的护士，经常会面对抢救无效的患儿，无法实现自己的使命感，导致护士在面对死亡时会产生一系列的负性心理应激，也会加重NICU护士的死亡焦虑。NICU护士较高的死亡焦虑水平不仅不利于护理人员的心理健康，而且也会威胁到患儿的生命安全[4]，应引起医疗行业各部门的高度重视，采取相应措施进行疏导。
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相关分析结果显示，心理复原力与主动-建构回应呈正相关关系，与死亡焦虑、获益支持其余3个维度呈负相关关系，死亡焦虑与主动-建构回应呈负相关关系，与获益支持其余3个维度呈正相关关系。提示心理复原力、主动-建构回应越高，死亡焦虑越低，在降低NICU护士的死亡焦虑水平方面，应注重对积极事件回应的重要性，与蒋琦琦等[13]研究结论基本一致。心理复原力高的护士往往富有韧性[20]，在面对问题时能够及时调整不良情绪，在与同伴进行分享时更愿意分享自己所经历的积极事件，响应者也能够帮助分享者关注事件中好的一面，使得护士能够客观看待相关事件，降低死亡焦虑程度，提高积极情绪，同时也可以有效协助家属面对与解决患儿不良情绪，对于护理质量的提升和满意度的提高有促进作用。而主动-破坏回应则是偏向于对事件中消极部分的关注，会增加护士的不良情绪，与主动-建构回应相比，不利于个体心理健康的发展和工作积极氛围的营造。
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中介效应结果显示，获益支持中的主动-建构回应、主动-破坏回应在心理复原力对死亡焦虑的影响中起到部分中介作用，提示心理复原力可直接负向预测死亡焦虑，也可通过主动-建构回应、主动-破坏回应间接负向预测死亡焦虑。心理复原力通过作用于分享者的感知和回应者的回应方式影响死亡焦虑，其一方面能够促进主动-建构回应方式的形成，在分享者分享积极事件时，响应者越能够给予积极反馈，有利于分享者营造积极健康的心态，减轻不良情绪；另一方面，当心理复原力较弱时，消极情绪增多，通常会促使响应者采取主动-破坏回应方式，从分享者的事件中发现问题及负面影响，另外，NICU对护理不良事件的关注，均会影响分享者的自我评价[8]，打击分享者的信心，降低心理健康水平，在面对患儿死亡等事件时，护士会呈现更加严重的死亡焦虑。目前，随着早产儿等急危重症患儿数量的增加，极有必要通过提高NICU护士的心理复原力以及合理的获益支持方式，以降低死亡焦虑。在本研究中，获益支持的中介作用不容忽视，而国内关于获益支持的研究相对较少，根据本次研究结果，可在NICU的护理管理中推行主动-建构回应方式，如在例会中由高年资护士进行经验分享，讲述自己在应对紧急情况时的成功案例，通过这种方式，加强分享者与响应者对积极事件的记忆，促进响应者对分享者积极事件的回应与支持，将事件的积极价值最大化，将事件的消极影响最小化。此外，医疗管理者对于NICU护士等高死亡焦虑群体应进行死亡教育的相关培训，帮助护士在救治临终患儿的过程中及时调整自己的不良情绪，同时也能给予家属心理疏导。
心理复原力可通过获益支持的中介作用影响死亡焦虑，应更加关注主动-建构回应方式，在NICU的护理管理中加以利用，使护士保持心理健康，减轻死亡焦虑的程度，为患儿提供更高质量的护理。
获益支持在NICU护士心理复原力与死亡焦虑间的中介作用
Mediating effect of benefit support on psychological resilience and death anxiety of NICU nurses
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摘要:
目的 探讨新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)护士获益支持在心理复原力与死亡焦虑间的中介作用。 方法 选取西安市六家三甲医院NICU护士237名作为研究对象，采用一般资料调查表、获益目标回应感知量表、心理复原力量表、死亡焦虑量表进行线上问卷调查，分析变量之间的相关性，并建立研究变量间的结构方程模型，验证获益支持的中介效应。 结果 NICU护士死亡焦虑得分为(8.12±3.02)分。心理复原力与主动-建构回应呈明显正相关关系(r=0.571，P < 0.01)，与获益支持其余3个维度、死亡焦虑均呈明显负相关关系(r=-0.601、-0.614、-0.455、-0.656，P < 0.01)；死亡焦虑与主动-建构回应呈明显负相关关系(r=-0.691，P < 0.01)，与获益支持其余3个维度均呈明显正相关关系(r=0.628、0.711、0.436，P < 0.01)。结构方程模型结果显示，心理复原力通过主动-建构回应对死亡焦虑的影响，中介效应为15.38%，心理复原力通过主动-破坏回应对死亡焦虑的影响，中介效应为16.48%。 结论 在NICU护理管理中，可利用主动-建构回应方式，使护士保持心理健康，减轻死亡焦虑的程度，为患儿提供更高质量的护理。 Abstract:Objective To explore the mediating effect of neonatal intensive care unit(NICU) nurses′ benefit support on psychological resilience and death anxiety. Methods A total of 237 NICU nurses from six tertiary grade A hospitals in Xi′an were selected as the research object.The general information questionnaire, benefit target response perception scale, psychological resilience scale and death anxiety scale were used for online questionnaire survey to analyze the correlation between variables, and establish a structural equation model between research variables to verify the mediating effect of benefit support. Results The death anxiety score of NICU nurses was(8.12 ± 3.02).Mental resilience was significantly positively correlated with active-constructive response(r=0.571, P < 0.01), but significantly negatively correlated with the other three dimensions of benefit support and death anxiety(r=-0.601, -0.614, -0.455, -0.656, P < 0.01).Death anxiety was significantly negatively correlated with active-constructive response(r=-0.691, P < 0.01), and significantly positively correlated with the other three dimensions of benefit support(r=0.628, 0.711, 0.436, P < 0.01).The results of structural equation model showed that the mediating effect of psychological resilience on death anxiety through active-constructive response was 15.38%, and the mediating effect of psychological resilience on death anxiety through active-destructive response was 16.48%. Conclusions On the nursing management of NICU, active-constructive response should be used to keep nurses in mental health, reduce the degree of death anxiety and provide higher quality nursing for children. -
Key words:
- nurse /
- psychological resilience /
- benefit support /
- death anxiety
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表 1 NICU护士心理复原力、获益支持、死亡焦虑的相关性分析(r)
项目 1 2 3 4 5 6 1.心理复原力 1 2.主动-建构回应 0.571** 1 3.被动-建构回应 -0.601** -0.594** 1 4.主动-破坏回应 -0.614** -0.582** 0.727** 1 5.被动-破坏回应 -0.455** -0.424** 0.399** 0.437** 1 6.死亡焦虑 -0.656** -0.691** 0.628** 0.711** 0.436** 1 **P < 0.01 
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表 2 NICU护士心理复原力、主动-建构回应与死亡焦虑旳效应值
自变量 因变量 直接效应 间接效应 总效应 心理复原力 死亡焦虑 0.77 0.14 0.91 主动-建构回应 死亡焦虑 0.19 0.00 0.19 心理复原力 主动-建构回应 0.72 0.00 0.72
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表 3 NICU护士心理复原力、主动-破坏回应与死亡焦虑旳效应值
自变量 因变量 直接效应 间接效应 总效应 心理复原力 死亡焦虑 0.76 0.15 0.91 主动-破坏回应 死亡焦虑 0.20 0.00 0.20 心理复原力 主动-破坏回应 0.75 0.00 0.75
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图(2)表(3)
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