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膜性肾病(membranous nephropathy, MN)发病率在不断增加[1]。其发病机制主要是由于肾小球足细胞抗原与其相应的自身抗体结合形成免疫复合物沿肾小球基底膜沉积，继而引起足细胞损伤的自身免疫性疾病[2]。MN分为特发性MN(idiopathic membranous nephropathy, IMN)和继发性MN(secondary membranous nephropathy, SMN)。IMN没有可识别的基础疾病，SMN则可能与自身免疫性疾病、药物、感染、恶性肿瘤等有关[2]。80%的IMN病人出现肾病综合征，20%为非肾病性蛋白尿，临床预后各异，可表现为自发缓解或治疗后缓解、持续蛋白尿、肾功能进行性减退[3]。研究[2, 4-5]已证实M型磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor, PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type 1 domain-containing 7A, THSD7A)是IMN的靶抗原，PLA2R和THSD7A相关MN分别占原发性MN病人的约70%和1%~5%，在IMN诊断及病情监测中具有重要临床意义。本研究收集172例IMN病人病历资料并分析，探讨皖北地区IMN病人肾小球PLA2R和THSD7A及两者血清抗体水平检测在MN中的诊断价值及预后分析。
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选取2020年1月至2021年11月蚌埠医学院第一附属医院肾病科行肾活检确诊的172例IMN病人为研究对象，男118例，女54例，年龄20~71岁。排除SMN、有严重合并症者。另外选取同期肾活检病理确诊的SMN组7例，男5例，女2例，年龄27~52岁，其中乙型病毒性肝炎相关肾炎1例，狼疮性肾炎3例，1例合并MPO阳性，2例非典型膜未明确病因。2组性别、年龄、血肌酐(SCr)、血白蛋白(Alb)、24 h尿蛋白定量(24hUpro)肾小球滤过率(eGFR)等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 Alb/(g/L) 24hUpro/(g/24 h) SCr/(μmol/L) eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2) 糖尿病 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg IMN组 172 118 54 49.69±11.82 25.68±6.26 4.61±2.22 74.26±26.45 107.98±23.14 8 134.72±16.45 85.80±12.79 SMN组 7 5 2 43.57±10.29 22.64±4.77 3.75±1.71 76.14±31.55 112.62±29.61 1 130.86±21.71 78.86±18.06 t — 0.07* 1.35 1.27 1.01 0.18 0.51 0.07* 0.60 1.39 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示校正χ2值 表 1 2组一般资料比较(x±s)
MN诊断标准[2]：依靠肾活检，光镜下可见基底膜病变，钉突形成，免疫荧光见IgG呈球性沉积，电镜下肾小球毛细血管袢上皮侧大量免疫复合物沉积(见图 1、2)；IMN没有可识别的基础疾病，SMN则常见于自身免疫性疾病、药物、感染、恶性肿瘤。本研究经本院伦理委员会批准。
图 1 电镜示基底膜增厚，足突融合，基底膜内及上皮下多量电子致密物沉积
图 2 光镜见肾小球基底膜上皮侧钉突样结构; 上皮下嗜复红物; 免疫荧光见IgG颗粒状沉积于毛细血管袢
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SCr、Alb、24hUpro等临床资料，均由我院全自动生化分析仪测定(贝克曼库尔特公司，AU5800型)。CKD-EPI公式计算eGFR。ELISA法检测PLA2R和THSD7A抗体，肾组织PLA2R及THSD7A抗原检测采用免疫荧光法测定，沿毛细血管袢呈颗粒样沉积为免疫荧光阳性表现；PLA2R和THSD7A及抗体检测均由合肥金域医学实验室有限公司完成。
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采用t(或t′)检验、χ2检验、Fisher′s确切概率法和Spearman相关分析。
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IMN组中167例病人表现为单纯PLA2R阳性(97.1%)，SMN组中有3例PLA2R阳性(42.9%)，差异有统计学意义(P < 0.01)。IMN组中有5例THSD7A阳性(2.9%)，5例病人均合并PLA2R双阳(2.9%)，SMN组0例THSD7A阳性，差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 单纯PLA2R阳性 THSD7A阳性 否 是 否 是 IMN组 172 5 167 167 5 SMN组 7 4 3 7 0 P — < 0.01# 1.00# #示Fisher′s确切概率法 表 2 2组病人肾组织PLA2R和THSD7A阳性率比较(n)
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IMN组中143例病人血清PLA2R抗体阳性(83.1%)，SMN组2例阳性(28.6%)，差异有统计学意义(P < 0.01)。5例THSD7A阳性病人及SMN组病人血清中未检测出抗体(见表 3)。
分组 n PLA2R-Ab THSD7A-Ab 阴性 阳性 阴性 阳性 IMN组 172 29 143 172 0 SMN组 7 5 2 7 0 χ2 — 9.71* — P — < 0.01 — *示校正χ2值 表 3 2组病人血清PLA2R抗体和THSD7A抗体阳性率比较(n)
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2组病人性别、年龄、Alb、24hUpro、SCr、eGFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 男 女 年龄/岁 Alb/(g/L) 24hUpro/(g/24 h) SCr/(μmol/L) eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2) PLA2R+THSD7A 167 3 2 50.40±16.13 25.32±3.71 4.60±2.25 90.60±37.02 92.73±38.05 单纯PLA2R阳性 5 115 52 49.66±11.74 25.69±6.32 4.81±1.12 73.77±26.07 108.44±22.57 t — 0.00* 0.10 0.13▽ 0.21 1.00 0.92 P — >0.05 >0.05 >0.05 0.834 >0.05 >0.05 ▽示t′值；*示χ2值 表 4 单纯PLA2R阳性和PLA2R/THSD7A双阳组病人基本资料比较(x±s)
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相关性分析结果显示，PLA2R-Ab与SCr、eGFR之间无相关关系(P>0.05)，与Alb之间存在显著负相关关系(P < 0.01)，与24hUpro之间存在正相关关系(P < 0.05)(见表 5)。
指标 PLA2R-Ab Alb -0.256** 24hUpro 0.187* SCr 0.116 eGFR -0.136 *P < 0.05，**P < 0.01 表 5 PLA2R-Ab与24hUpro、Alb、SCr、eGFR相关性分析(r)
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2组病人性别、年龄、SCr、eGFR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PLA2R抗体阳性组Alb水平明显低于阴性组(P < 0.01)，PLA2R抗体阳性组24hUpro水平明显高于阴性组(P < 0.05), 差异均有统计学意义(见表 6)。
分组 n 男 女 年龄/岁 Alb/(g/L) 24hUpro/(g/24 h) SCr/(μmol/L) eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2) PLA2R-Ab阴性 29 19 10 51.10±8.74 30.59±7.71 3.80±2.05 69.35±14.78 110.75±18.48 PLA2R-Ab阳性 143 99 44 49.40±12.36 24.69±5.43 4.77±2.22 75.26±28.17 107.42±23.99 t — 0.15 0.88▽ 3.93▽ 2.19 1.63 0.70 P — >0.05 >0.05 < 0.01 0.03 >0.05 >0.05 ▽示t′值 表 6 IMN组PLA2R抗体阳性病人与阴性病人基本资料比较(x±s)
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IMN是一种肾脏局限性自身免疫疾病，由针对内源性足细胞抗原的致病性IgG自身抗体引起，上皮下原位免疫复合物形成引起补体激活最终导致足细胞损伤，可表现肾病综合征、慢性肾炎综合征甚至肾功能减退[6]。BECK等[4]于2009年研究发现并确认PLA2R是IMN主要靶抗原，并在病人血清中检测出其抗体(70%)，PLA2R相关MN占IMN病人的约70%[7]。POURCINE等[8-9]的两项研究报道IMN中血清PLA2R抗体阳性率分别为64%和52.1%。现有研究发现SMN中亦有PLA2R表达，阳性率10%~20%，明显低于IMN中的表达[10]。故PLA2R可用于MN分型。本研究中，PLA2R阳性率97.1%，抗体阳性率83.1%，高于BECK及SONG等[4, 9]研究报道，而在SMN组中PLA2R及其抗体阳性率分别为42.9%和28.6%，高于相关报道，考虑可能与样本量小有关，但IMN组阳性率明显高于SMN组，差异有统计学意义。因此, 通过检测PLA2R可作为皖北地区MN分型的参考，更有利于有穿刺禁忌的病人的诊断。PLA2R还可用于病情监测，PLA2R抗体尿蛋白排泄量正相关，与血白蛋白负相关，在随访过程中，PLA2R抗体血清学缓解后，肾病综合征可达到部分缓解的概率增加了6.5倍，因此监测PLA2R抗体可帮助临床医生优化免疫抑制治疗的时机和时间[2, 11]。PLA2R抗体阳性者的尿蛋白排泄较阴性者明显[12]。本研究结果，相较于PLA2R抗体阴性者，尿蛋白水平在抗体阳性者中更高，血白蛋白水平则更低，差异有统计学意义，且PLA2R抗体浓度与24 h尿蛋白定量呈正相关关系，与血白蛋白呈负相关关系，说明PLA2R抗体水平可协助判断疾病活动反应疾病严重程度，随访抗体水平变化可评估治疗效果。
2014年TOMAS等[5]研究发现IMN中存在另一个靶抗原THSD7A，并认为THSD7A抗体存在于PLA2R抗体阴性的病人中，因此，对于PLA2R阴性MN病人可通过THSD7A进一步明确MN分型。进一步的相关研究发现THSD7A相关MN占原发性MN病人的1%~5%[2, 7]。目前亦有THSD7A和PLA2R双阳性MN的报道，发现存在抗原共定位，说明两者均参与免疫复合物的形成，双阳性病人存在双重自身免疫反应[1, 13]。本研究中THSD7A阳性率为2.9%，且该5例病人均同时合并PLA2R阳性，即双抗原阳性率2.9%，进一步证实IMN中可同时存在两种靶抗原，将单纯PLA2R阳性MN病人与双抗原阳性病人在年龄、性别、尿蛋白排泄、血白蛋白及血肌酐等方面对比差异无统计学意义, 说明两者临床特征方面无差别。2组THSD7A抗体检测均阴性，可能受限于检测方法及与样本量较少有关。
PLA2R和THSD7A是IMN的靶抗原，联合检测PLA2R和THSD7A及两者抗体在膜性肾病的诊断分型中具有重要价值，且PLA2R抗体滴度可反应疾病活动及判断预后。THSD7A相关MN发病率较低，未来需进一步扩大样本研究其与疾病活动及预后的关系。
PLA2R和THSD7A在特发性膜性肾病中的临床应用评价
Evaluation on clinical application of PLA2R and THSD7A in idiopathic membranous nephropathy
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摘要:
目的探讨肾小球M型磷脂酶A2受体(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)及两者血清抗体水平检测在膜性肾病中的临床应用评价。 方法选取行肾活检确诊的原发性膜性肾病172例(IMN组)，另选取同期确诊的继发性膜性肾病7例(SMN组)。应用免疫荧光法检测肾组织PLA2R和THSD7A抗原表达，ELISA方法检测病人血清PLA2R和THSD7A抗体水平。 结果IMN组中167例病人表现为单纯PLA2R阳性(97.1%)，SMN组中有3例PLA2R阳性(42.9%)，差异有统计学意义(P < 0.01)。IMN组中有5例THSD7A阳性(2.9%)，5例病人均合并PLA2R双阳(2.9%)，SMN组0例THSD7A阳性，差异无统计学意义(P>0.05)。IMN组中143例病人血清PLA2R抗体阳性(83.1%)，SMN组2例阳性(28.6%)，差异有统计学意义(P < 0.01)。2组病人血清中未检测出THSD7A抗体。2组病人性别、年龄、Alb、24hUpro、SCr、eGFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。PLA2R-Ab与SCr、eGFR之间无相关关系(P>0.05)，与Alb之间存在明显负相关关系(P < 0.01)，与24hUpro之间存在正相关关系(P < 0.05)。PLA2R抗体阳性组Alb水平明显低于阴性组(P < 0.01)，PLA2R抗体阳性组24hUpro水平明显高于阴性组(P < 0.05)。 结论PLA2R和THSD7A及其抗体检测有助于膜性肾病的诊断分型；PLA2R抗体水平可反映疾病活动度，可用于评估治疗效果；IMN病人THSD7A相关性膜性肾病的发病率较低。 -
关键词:
- 特发性膜性肾病 /
- 磷脂酶A2受体 /
- 1型血小板反应蛋白7A域
Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical application of glomerular M-type phospholipase A2 receptor(PLA2R), thrombospondin type 1 domain-containing 7A(THSD7A) and their serum antibody levels in membranous nephropathy. MethodsA total of 172 cases of idiopathic membranous nephropathy(IMN) patients diagnosed by renal biopsy were selected as IMN group, and 7 cases of secondary membranous nephropathy(SMN) diagnosed in the same period were selected as SMN group.The expressions of PLA2R and THSD7A antigens in renal tissues were detected by immumofluorescence method, and the level of their serum PLA2R and THSD7A antibodies was measured by ELISA. ResultsA total of 167 cases in the IMN group showed positive for PLA2R alone(97.1%), and 3 cases in the SMN group were positive for PLA2R(42.9%), which showed statistically significant difference(P < 0.01).In the IMN group, 5 cases were positive for THSD7A(2.9%), and 5 cases showed positive for both PLA2R and THSD7A(2.9%); no THSD7A-positive case was detected in the SMN group, and the difference had no statistical significance(P>0.05).In the test of serum PLA2R, 143 cases in the IMN group showed positive result(83.1%), 2 cases in the SMN group were positive(28.6%), and the differences were statistically significant(P < 0.01).No THSD7A antibody was detected in the serum of the two groups.There were no statistically significant differences in sex, age, Alb, 24hUpro, SCr, and eGFR between the two groups(P>0.05).PLA2R-Ab had no correlation with SCr and eGFR(P>0.05), but had a significant negative correlation with Alb(P < 0.01), and a positive correlation with 24hUpro(P < 0.05).The Alb level in the PLA2R antibody-positive group was significantly lower than that in the negative group(P < 0.01), the 24hUpro level in the PLA2R-positive group was significantly higher than that in the negative group(P < 0.05), and the differences were statistically significant. ConclusionsThe detection of PLA2R, THSD7A and their antibodies can contribute to the diagnosis and classification of membranous nephropathy.The level of PLA2R antibody can reflect the disease activity and can be used to evaluate treatment effect.The incidence rate of THSD7A-related MN in membranous nephropathy patients is relatively low. -
表 1 2组一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 Alb/(g/L) 24hUpro/(g/24 h) SCr/(μmol/L) eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2) 糖尿病 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg IMN组 172 118 54 49.69±11.82 25.68±6.26 4.61±2.22 74.26±26.45 107.98±23.14 8 134.72±16.45 85.80±12.79 SMN组 7 5 2 43.57±10.29 22.64±4.77 3.75±1.71 76.14±31.55 112.62±29.61 1 130.86±21.71 78.86±18.06 t — 0.07* 1.35 1.27 1.01 0.18 0.51 0.07* 0.60 1.39 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示校正χ2值 
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表 2 2组病人肾组织PLA2R和THSD7A阳性率比较(n)
分组 n 单纯PLA2R阳性 THSD7A阳性 否 是 否 是 IMN组 172 5 167 167 5 SMN组 7 4 3 7 0 P — < 0.01# 1.00# #示Fisher′s确切概率法
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表 3 2组病人血清PLA2R抗体和THSD7A抗体阳性率比较(n)
分组 n PLA2R-Ab THSD7A-Ab 阴性 阳性 阴性 阳性 IMN组 172 29 143 172 0 SMN组 7 5 2 7 0 χ2 — 9.71* — P — < 0.01 — *示校正χ2值
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表 4 单纯PLA2R阳性和PLA2R/THSD7A双阳组病人基本资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 Alb/(g/L) 24hUpro/(g/24 h) SCr/(μmol/L) eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2) PLA2R+THSD7A 167 3 2 50.40±16.13 25.32±3.71 4.60±2.25 90.60±37.02 92.73±38.05 单纯PLA2R阳性 5 115 52 49.66±11.74 25.69±6.32 4.81±1.12 73.77±26.07 108.44±22.57 t — 0.00* 0.10 0.13▽ 0.21 1.00 0.92 P — >0.05 >0.05 >0.05 0.834 >0.05 >0.05 ▽示t′值；*示χ2值
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表 5 PLA2R-Ab与24hUpro、Alb、SCr、eGFR相关性分析(r)
指标 PLA2R-Ab Alb -0.256** 24hUpro 0.187* SCr 0.116 eGFR -0.136 *P < 0.05，**P < 0.01
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表 6 IMN组PLA2R抗体阳性病人与阴性病人基本资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 Alb/(g/L) 24hUpro/(g/24 h) SCr/(μmol/L) eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2) PLA2R-Ab阴性 29 19 10 51.10±8.74 30.59±7.71 3.80±2.05 69.35±14.78 110.75±18.48 PLA2R-Ab阳性 143 99 44 49.40±12.36 24.69±5.43 4.77±2.22 75.26±28.17 107.42±23.99 t — 0.15 0.88▽ 3.93▽ 2.19 1.63 0.70 P — >0.05 >0.05 < 0.01 0.03 >0.05 >0.05 ▽示t′值
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[1] 龚再良, 袁曙光, 朱雪婧, 等. M型磷脂酶A2受体及1型血小板反应蛋白7A域在特发膜性肾病中的临床意义[J]. 中南大学学报(医学版), 2020, 5(6): 693. [2] SETHI S, MADDEN B, DEBIEC H, et al. Protocadherin 7-associated membranous nephropathy[J]. J Am Soc Nephrol, 2021, 32(5): 1249. doi: 10.1681/ASN.2020081165 [3] COUSER WG. Primary membranous nephropathy[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2017, 12(6): 983. doi: 10.2215/CJN.11761116 [4] BECK LH JR, BONEGIO RG, LAMBEAU G, et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy[J]. N Engl J Med, 2009, 361(1): 11. doi: 10.1056/NEJMoa0810457 [5] TOMAS NM, BECK LH JR, MEYER-SCHWESINGER C, et al. Thrombospondin type-1 domain-containing 7A in idiopathic membranous nephropathy[J]. N Engl J Med, 2014, 371(24): 2277. doi: 10.1056/NEJMoa1409354 [6] ZONOZI R, LALIBERTE K, HUIZENGA NR, et al. Combination of rituximab, low-dose cyclophosphamide, and prednisone for primary membranous nephropathy: a case series with extended follow up[J]. Am J Kidney Dis, 2021, 78(6): 793. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.04.014 [7] SETHI S. New 'antigens' in membranous nephropathy[J]. J Am Soc Nephrol, 2021, 32(2): 268. doi: 10.1681/ASN.2020071082 [8] POURCINE F, DAHAN K, MIHOUT F, et al. Prognostic value of PLA2R autoimmunity detected by measurement of anti-PLA2R antibodies combined with detection of PLA2R antigen in membranous nephropathy: a single-centre study over 14 years[J]. PLoS One, 2017, 12(3): e0173201. doi: 10.1371/journal.pone.0173201 [9] SONG EJ, JEONG KH, YANG YA, et al. Anti-phospholipase A2 receptor antibody as a prognostic marker in patients with primary membranous nephropathy[J]. Kidney Res Clin Pract, 2018, 37(3): 248. doi: 10.23876/j.krcp.2018.37.3.248 [10] DEBIEC H, RONCO P. PLA2R autoantibodies and PLA2R glomerular deposits in membranous nephropathy[J]. N Engl J Med, 2011, 364(7): 689. doi: 10.1056/NEJMc1011678 [11] RADICE A, TREZZI B, MAGGIORE U, et al. Clinical usefulness of autoantibodies to M-type phospholipase A2 receptor(PLA2R) for monitoring disease activity in idiopathic membranous nephropathy(IMN)[J]. Autoimmun Rev, 2016, 15(2): 146. doi: 10.1016/j.autrev.2015.10.004 [12] 薛痕, 龚仲琴, 常晓东, 等. PLA2R、THSD7A与IgG亚型在特发性膜性肾病中的诊断价值[J]. 临床肾脏病杂志, 2020, 20(1): 6. [13] WANG J, CUI Z, LU J, et al. Circulating antibodies against thrombospondin type-I domain-containing 7A in Chinese patients with idiopathic membranous nephropathy[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2017, 12(10): 1642. doi: 10.2215/CJN.01460217 -
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图(2)表(6)
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