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胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和/或并发症的一种慢性的消化道疾病，包括反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)、非糜烂性反流病和Barrett食管。据统计，GERD影响8%~30%的西方人口和10%的亚洲人口，且其频率超过每月1次[1]。
临床上，RE病人往往合并有睡眠障碍。国外的研究指出RE病人夜间的反流事件可以引起睡眠障碍，引起觉醒和睡眠碎片[2]。美国的一项对11 685例胃食管反流病病人的调查中发现，89%的人经历过夜间反流的症状，49%的病人有入睡困难，58%的病人难以保持稳定的夜间睡眠[3]。香港包括2 316名中年人在内的调查[4]显示，失眠与GERD显著相关。因此，睡眠障碍与RE的关联密切。但目前尚无睡眠与RE病人症状及精神状态的研究。本研究旨在比较睡眠障碍的病人与非睡眠障碍病人的症状及精神状态。现作报道。
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选取2020年1月至2021年6月在临泉县人民医院内镜中心因反流相关症状，如烧心、反酸等进行胃镜检查提示RE的病人共105例。根据匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分将105例RE病人分为2组，合并睡眠障碍者(RE-A组，PSQI评分≥5分)40例(38.10%), 其中男21例, 女19例; 年龄25~62岁; 睡眠正常者(RE-B组，PSQI评分 < 5分)65例(61.90%), 其中男34例, 女31例; 年龄20~60岁。
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所有病人均进行胃镜检查并内镜下诊断反流性食管炎，排除标准为：严重心肺疾病、糖尿病、肾病，以及其他与胃肠道疾病相关的慢性疾病，如炎症性肠病(IBD)、溃疡和癌症。尤其是服用可能影响睡眠质量的药物的病人被排除在外。影响睡眠质量药物包括：(1)抗哮喘药物，如氨茶碱、多索茶碱和麻黄碱；(2)抗抑郁药，如帕罗西汀、氟西汀和丙咪嗪；(3)抗生素，如青霉素、大环内酯类、喹诺酮类；(4)糖皮质激素。共有105例RE病人符合研究条件。本研究经临泉县人民医院伦理委员会批准。所有参与者在加入研究前均获得书面知情同意书。
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该量表作为一种诊断睡眠障碍的工具被用来评估过去1个月的睡眠质量。PSQI分为七个维度，即主观睡眠质量、日间功能障碍、睡眠潜伏期、睡眠药物的使用、睡眠持续时间、睡眠障碍和习惯性睡眠效率。各维度都采用Likert 4级评分法(0~3分，从无到最深刻的影响)。总分5分或以上表示睡眠障碍。PSQI的特异性为86.5%，敏感性为89.6%[5]。
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采用胃食管反流病问卷(GERDQ)。GERDQ量表共6项内容，包括烧心、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍、是否在医师处方外额外使用非处方药，要求病人回忆过去1周内各种症状发生的频率，按每项0~3分进行评分，总分为0~18分，得分越高，表明反流症状越严重[6]。
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HAMA主要评估焦虑严重程度，共14项，每项调查问答按从无到严重级别细分为5个等级(无症状者评0分，轻度症状评1分，中等症状评2分，重度症状评3分，症状极重者评4分)。病人焦虑程度与总评分呈正相关联系，即评分越高、总评分越高，焦虑程度越严重。HAMD是临床上评定抑郁状态时应用较为普遍的量表，共24项，每项调查采用0~4分的5级评分法：0分，无症状；1分，轻微症状；2分，中度症状；3分，重度症状；4分，极重度症状[7]。病人抑郁程度与总评分呈正相关联系，总评分越高，抑郁程度越严重。
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根据洛杉矶标准分级，A级: 食管黏膜破损局限于黏膜皱襞上, 且长度 < 5 mm;B级:食管黏膜破损局限于黏膜皱襞上, 其中至少1处>5 mm且相互不融合; C级: 食管黏膜至少1处有2条破损且相互融合, 但少于食管周径的75%;D级: 食管黏膜破损融合成全周, 至少侵犯食管周径的75% 以上[8]。
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采用t检验、χ2检验、秩和检验和Pearson相关分析。
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2组病人年龄、体质量指数(BMI)、性别及病程差异均无统计学意义(P < 0.05)。RE-A组的GERD症状评分、HAMA和HAMD总分均高于RE-B组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 年龄 女 BMI 病程/月 GERD评分/分 HAMA评分/分 HAMD评分/分 RE-A组 40 41.88±8.55 19 22.47±3.63 35.55±7.17 11.08±3.92 6.08±1.69 6.10±1.35 RE-B组 65 41.11±9.55 31 23.80±3.93 33.48±8.66 7.63±2.22 4.78±1.94 5.46±1.57 t — 0.42 0.00* 1.74 1.39 5.75 3.48 2.13 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 *示χ2值 表 1 2组RE病人一般资料比较(x±s)
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根据洛杉矶标准分级，RE-A组中C/D级食管炎14例，A/B级食管炎26例；RE-B组中C/D级食管炎11例，A/B级54例，2组差异无统计学意义(P < 0.05)(见表 2)。C/D级食管炎病人PSQI评分(11.36±3.85)分，高于A/B级食管炎病人的(8.19±2.89)分(t=4.41, P < 0.01)。
分组 n A级 B级 C级 D级 Z P RE-A组 40 13 13 6 8 1.39 >0.05 RE-B组 65 24 30 5 6 合计 105 37 43 11 14 表 2 2组反流性食管炎病人内镜下食管炎分级(n)
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RE病人的反流症状评分与PSQI评分、HAMA评分及HAMD评分均呈正相关关系(r=0.482、0.281、0.284，P < 0.01)。
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GERD是一种常见的慢性消化道疾病，影响高达13.3%的世界人群, 而且治疗费用较高，造成巨大的经济负担[9]。KIM等[10]通过对217名受试者调查发现GERD病人的睡眠障碍发生率高于对照组。其中，NERD组和RE组病人的焦虑评分高于对照组。PSQI是衡量睡眠质量的一个常用指标，它主要评估最近一个月的夜间睡眠习惯和质量。日本的一项关于134例GERD病人调查，52%的GERD病人有睡眠障碍[11]。本次研究通过PSQI评分将RE病人分为2组，并发现合并睡眠障碍的RE组病人症状评分、焦虑及抑郁评分明显高于睡眠正常组的RE病人。此外，我们还发现，合并睡眠障碍的RE组病人内镜下食管炎分级程度较重；RE病人的症状评分与睡眠评分、焦虑及抑郁评分显著相关。
本次研究发现，RE病人合并睡眠障碍的发生率为38.10%，这与VELA等[12]报道的38.7%基本一致, 研究证实GERD病人夜间睡眠质量差与夜间反流事件显著相关。HUNG等[2]观察到夜间酸反流增加与整体高PSQI评分(即睡眠质量较差)显著相关。而伴有睡眠障碍的GERD病人中内镜下表现为糜烂性食管炎比例显著高于不伴有睡眠障碍的GERD病人。同时该研究还提示，伴有睡眠障碍的GERD病人食管pH检测结果异常比例显著高于无睡眠障碍的GERD病人，且睡眠质量得分与GERD病人食管酸接触时间和反流次数呈正相关关系。LIM等[13]提出夜间胃食管反流的发生与睡眠质量差有关，夜间反流事件主要通过反流物经食道、咽喉和口腔反流，进而导致病人睡眠中断。ORR等[14]研究将病人分为夜间反流组和日间反流组，发现夜间反流组病人的睡眠相关反流事件显著多于日间反流组。与日间反流组和对照组相比，夜间反流组病人的总酸接触时间升高。夜间反流组病人在客观和主观睡眠质量方面均较日间反流组差。POH等[15]发现，睡眠期间的酸反流事件与意识觉醒有关，并提出夜间酸反流可能会通过诱导睡眠中的清醒来干扰正常睡眠。
综上，合并睡眠障碍的反流性食管炎病人的临床症状更加严重，容易伴随焦虑抑郁，且与与食管炎严重程度相关。但本研究有一定的局限性。首先，样本量较小，可能会导致结果产生一定的偏移；另外，我们仅发现合并睡眠障碍的RE病人反流症状评分、焦虑及抑郁评分明显高于无睡眠障碍的RE病人。其与酸反流事件的关系未进一步阐述，有待大样本、更加深入的研究实施。
合并睡眠障碍的反流性食管炎临床特征分析
Clinical characteristics of reflux esophagitis with sleep disorder
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摘要:
目的探讨合并睡眠障碍的反流性食管炎病人的临床特征。 方法前瞻性调查经内镜检查确诊为反流性食管炎病人共105例的睡眠状况，根据睡眠质量评分将病人分为睡眠障碍组和睡眠正常组。同时应用胃食管反流病问卷评分、汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表对所有病人进行反流症状评分、焦虑抑郁评分及应用洛杉矶分类法对所有病人进行内镜下食管炎分级。 结果合并睡眠障碍的反流性食管炎病人症状评分、汉密尔顿焦虑量表总分及汉密尔顿抑郁量表总分均高于睡眠正常组病人(P < 0.05~P < 0.01)。C/D级食管炎病人的匹兹堡睡眠质量指数量表评分明显高于A/B级食管炎病人(P < 0.01)。反流性食管炎病人的反流症状评分与匹兹堡睡眠质量指数评分呈正相关关系(r=0.482，P < 0.01)。 结论合并睡眠障碍的反流性食管炎病人的临床症状更加严重，容易伴随焦虑抑郁，且睡眠质量与食管炎的严重程度相关。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of reflux esophagitis (RE) patients with sleep disorder. MethodsThe sleep status of 105 patients with RE diagnosed by gastroscopy was prospectively investigated.The RE patients were divided into sleep disorder group and normal sleep group according to the Pittsburgh sleep quality index (PSQI) score.The gastroesophageal reflux disease questionnaire (GERDQ), Hamilton anxiety scale (HAMA) and Hamilton depression scale(HAMD) were used to score the reflux symptoms, anxiety and depression status of all patients, respectively.The Los Angeles classification was used to grade all patients with endoscopic esophagitis. ResultsThe symptom score, HAMA score and HAMD score of RE patients with sleep disorder were higher than those of RE patients without sleep disorder(P < 0.05 to P < 0.01).Furthermore, the PSQI score of patients with grade C/D esophagitis was showed to be significantly higher than that of patients with grade A/B esophagitis(P < 0.01).Finally, the GERDQ score of patients with RE was found to be positively correlated with PSQI score (r=0.482, P < 0.01). ConclusionsThe clinical symptoms are more serious in RE patients with sleep disorder.Anxiety and depression are easy to be found, and the severity of esophagitis is showed to be related to sleep quality in this kind of disease. -
Key words:
- reflux esophagitis /
- sleep disorder /
- anxiety /
- depression
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表 1 2组RE病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄 女 BMI 病程/月 GERD评分/分 HAMA评分/分 HAMD评分/分 RE-A组 40 41.88±8.55 19 22.47±3.63 35.55±7.17 11.08±3.92 6.08±1.69 6.10±1.35 RE-B组 65 41.11±9.55 31 23.80±3.93 33.48±8.66 7.63±2.22 4.78±1.94 5.46±1.57 t — 0.42 0.00* 1.74 1.39 5.75 3.48 2.13 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 *示χ2值 
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表 2 2组反流性食管炎病人内镜下食管炎分级(n)
分组 n A级 B级 C级 D级 Z P RE-A组 40 13 13 6 8 1.39 >0.05 RE-B组 65 24 30 5 6 合计 105 37 43 11 14
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