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胆囊切除术为治疗胆囊疾病常见的手术方式，在临床上应用较为广泛[1]。而肌肉松弛药物的应用效果在病人手术期间尤为重要，既往多根据临床经验给药，若应用不适当，极易出现血药浓度不平稳的情况，影响术后肌松的即时恢复，甚至影响手术效果[2]。闭环靶控输注为一种新型的麻醉静脉药物输注系统，可将肌松监测结果自动反馈至给药系统，进而自动调节输注速度，从而可提高药物用量的精准性。目前，临床关于顺式阿曲库铵闭环靶控输注、持续输注对胆囊切除术病人的应用价值研究较少，且探讨并不深入。鉴于此，本文选择我院2020-2021年的90例胆囊切除术病人作为研究对象，旨在进一步对比2种输注方式的应用效果。现作报道。
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胆囊切除术病人90例，以随机抽签法分为对照组和观察组各45例，对照组男25例、女20例，年龄28~56岁，体质量指数18~23 kg/m2；观察组男26例、女19例，年龄29~56岁，体质量指数19~22 kg/m2。2组病人性别、年龄和体质量指数差异均无统计学意义(χ2=0.05，t=0.43、0.00，P>0.05)，具有可比性。
诊断标准：符合《中国慢性胆囊炎, 胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[3]中胆囊疾病诊断标准。
纳入标准：符合上述诊断标准者；符合胆囊切除术手术指征、拟进行手术者；ASA分级Ⅰ~Ⅱ级；具有良好的认知能力；病人或家属知情且签署协议书。
排除标准：有困难气道可能者；术前服用影响肌松药物效果的其他药物者；肝、肾功能不全者；合并心脑血管疾病、恶性肿瘤疾病者；合并肺部炎症、感染性疾病、凝血功能异常者；易过敏体质、对顺式阿曲库铵药物过敏者；具有精神类疾病或病史；临床资料不完整；依从性不佳者。
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2组病人均行腹腔镜手术：术前正常禁食禁水，入室后，开通外周静脉通路，常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等指标。连接全凭静脉三通监控系统，将肌松监测元件置于病人一侧手拇指与示指间，并进行固定。并于该侧腕部尺神经内外两侧粘贴刺激电极，并进行监测，做好手部保温工作，使其温度≥32 ℃。待病人入睡后，麻醉诱导均静脉注射丙泊酚3 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，麻醉维持深度(BIS)为40~60，气腹压维持在13~15 mmHg，术中气道压维持在5~10 cmH2O，维持呼气末二氧化碳分压(ETCO2)在35~45 mmHg，手术时间持续约0.5~1 h。
对照组：持续输注方式：待麻醉诱导病人意识消失后，进行强直刺激，并在3 min后自动校准，并进行持续4个成串刺激(TOF)：电流强度50 mA、波宽0.2 ms、频率2 Hz和间隔12 s的TOF对尺神经进行刺激，并检测4个肌颤搐情况，并取第4个与第1个的比值(TOFr)，待3 min内TOFr维持在90%~110%之间即视为定标成功，反之则为失败需重新定标，定标过程需对病人辅助供氧有效性及自主呼吸进行确认和监控。
定标成功后持续输注顺式阿曲库铵(厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20060869)，采用微泵快速输注顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，当TOFr=0时(若未达到目标值则增加诱导剂量的1/4以达到目标TOFr)，则进行气管插管，行气管插管，之后持续输注顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1。气管插管成功后对病人给予机械通气支持，术中依据血气指标变化情况进行通气参数调整，术中由专职人员对肌松状况进行监控，并每15 s监测一次TOFr值，如TOF恢复到75%，则补充肌松药0.05 mg/kg。并在术中采用输注2~3 μg/mL丙泊酚、0.3~0.5 μg·kg-1·h-1，间断注射5~10 μg舒芬太尼，以维持BIS值在40~50[4]。
观察组：闭环把控输注方式：麻醉诱导后且病人意识消失后予以TOF，参数同对照组，并在TOF指导下进行诱导和肌松维持，使病人达到初始目标TOFr，待病人达到TOFr=0时进行气管插管，插管完成后对病人TOFr进行持续监测并设置增药条件为TOFr 5%，增药速度为5 μg·kg-1·min-1。术中麻醉维持同对照组，并将BIS值维持在40~50。
2组开始关腹时停止所有麻醉药，术毕后当TOFr值恢复至0.9时进行拔管操作。送PACU观察，达出室标准即送回病房。
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对比2组各时间点MAP、HR、SpO2、ETCO2，肌松药使用情况、术后恢复情况、并发症发生率。
于麻醉诱导前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管前1 min(T3)、拔管后2 min(T4)、拔管后24 h(T5)，记录2组MAP、HR、SpO2、ETCO2水平并对比。
肌松情况及术后恢复情况：记录2组病人肌松药物起效的时间(当TOFr=0)、药效持续的时间(从TOFr=0到停药的时间)、拔管时间(从停药到病人TOFr恢复至0.9的时间)、苏醒时间(从所有药物停止到第一次病人可应答并睁眼的时间)。
并发症发生率=呼吸道感染发生率+气胸发生率+SpO2低于90%+再次插管率。
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采用χ2检验、t检验、单因素方差分析和q检验。
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同组内病人不同时间点的MAP和HR水平比较均显示，与T1时相比，T2时明显降低(P < 0.01)，T3时升高(P < 0.01)，而后逐渐恢复到T1水平(P>0.05)；组间比较显示，不同时间点2个指标的水平组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1、2)。同组内病人不同时间点的SpO2和ETCO2水平比较显示，各时间点水平均无明显变化(P>0.05)，组间比较显示，仅在T1时间点，观察组病人ETCO2水平略高于对照组(P < 0.05)，其他时间SpO2和ETCO2水平组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3、4)。
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 对照组 45 88.08±9.41 77.12±15.28** 95.12±13.20*△△ 89.88±12.01△△# 88.87±8.98△△# 13.51 < 0.01 144.229 观察组 45 87.82±9.81 78.89±14.60* 94.29±12.31*# 90.33±11.68 87.92±9.78 7.11 < 0.01 137.141 t — 0.13 0.56 0.31 0.18 0.48 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — q检验：与T1时比较*P < 0.05，**P < 0.01；与T2时比较△P < 0.05，△△P < 0.01;与T3时比较#P < 0.05, # #P < 0.01 表 1 2组病人不同时间点MAP比较(x±s；mmHg)
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 对照组 45 89.32±12.33 83.68±10.11* 105.32±16.55*# 94.01±14.52△ 88.92±12.35△ 观察组 45 88.68±11.28 83.82±7.38* 101.21±15.87*# 93.03±12.62△ 88.82±11.65△ t — 0.26 0.08 1.20 0.34 0.04 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 q检验：与T1时比较*P < 0.05；与T2时比较#P < 0.05；与T3时比较△P < 0.05 表 2 2组不同时间点HR比较(x±s；次/分)
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 对照组 45 99.33±5.43 99.50±5.34 97.82±5.12 96.21±6.32 99.32±5.35 观察组 45 99.29±5.45 99.51±5.33 97.11±5.08 97.81±6.30 99.36±5.38 t — 0.04 0.01 0.66 1.20 0.04 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 3 2组不同时间点SpO2水平比较(x±s；%)
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 对照组 45 39.20±4.37 38.52±2.22 40.02±1.10 38.14±1.03 40.18±3.64 观察组 45 39.21±4.39 39.58±2.25 40.18±1.12 39.52±1.05 40.20±3.62 t — 0.01 2.25 0.68 6.29 0.03 P — >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 >0.05 表 4 2组不同时间点ETCO2水平比较(x±s；mmHg)
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观察组肌松药物起效时间、持续时间和苏醒时间均短于对照组(P < 0.01)，2组拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 5)。
分组 n 肌松药物起效时间 持续时间 拔管时间 苏醒时间 对照组 45 3.82±0.81 49.12±2.21 30.33±4.70 13.56±3.81 观察组 45 3.23±0.56 40.12±3.21 28.92±5.72 10.18±2.58 t — 4.02 15.49 1.28 4.93 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 表 5 2组肌松情况及术后恢复情况(x±s; min)
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对照组术后2例呼吸道感染、1例胸腔积液，再次插管2例，SpO2降低1例，并发症发生率为13.33%(6/45);观察组1例呼吸道感染，2例胸腔积液，再次插管0例，SpO2降低1例，并发症发生率为8.89%(4/45)。2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.45，P>0.05)。
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胆囊良性疾病为外科常见病，其发病率呈逐年上升趋势[5]。胆囊切除术为治疗此病的有效方法，可有效缓解病人症状，改善病情，在胆囊疾病中已取得良好的治疗效果[6]。肌肉松弛药又可称为N2胆碱受体阻滞药，可选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，从而导致肌肉松弛[7-8]。该类药物是全身麻醉手术中重要的辅助药物，可快速诱导气管内插管，扩大手术视野，保证手术安全性与效果[9-10]。然而，受药物残余作用影响部分病人可能出现呼吸抑制情况，为临床术式的安全开展亦造成了负面影响。临床常用的肌松药给药方式有闭环靶控输注法、持续输注法，而2种方案在胆囊手术中的应用效果仍缺乏系统报道[11]。本文为进一步对比2种输注方式的临床价值展开相应分析。
本研究结果表明，与T1时相比，T2时2组MAP、HR均明显降低，T3时明显升高(P < 0.05)；T4、T5时无明显变化(P>0.05)。与T1时相比，T2、T3、T4、T5时SpO2、ETCO2水平均无明显变化，且观察组ETCO2水平更稳定(P>0.05)。与T2比较，T3时2组MAP、HR均明显升高(P < 0.05)。与T3比较，T4时2组MAP均无明显变化(P>0.05)；T5时均明显降低(P < 0.05)。与T3比较，2组T4、T5时HR均明显降低(P < 0.05)。数据提示顺式阿曲库铵闭环靶控输注、持续输注均可在一定程度上导致血流动力学发生变化，但变化不明显，且于正常范围内，安全可靠，且闭环靶控输注对病人循环影响更小[12]。分析原因可能为：顺式阿曲库铵为一种中时效、非去极化性的肌松药物，作用较强，恢复快，且对其肾脏等脏器功能的依赖性较小，对病人血压、心率无显著影响，不会引起明显的组胺释放，对肾脏功能影响也较小，安全性高[13-15]。采用闭环靶控输注方式，可实时监测病人神经肌肉阻滞水平，还可根据监测结果对应调整肌松药的输注速率等参数，从而可将神经肌肉阻滞水平保持在相对稳定的水平，起到更安全、理想的肌松效果[16-17]。且靶控输注具有给药快、操作便利、准确的优势，有助于控制药物浓度，增强麻醉的安全性、可控性。
本文数据还显示，2组肌松药物起效时间、拔管时间对比(P>0.05)；可能是因为，2组麻醉诱导方案相同，因此气管插管的起效时间不会有明显差异。但观察组肌松药物持续时间长于对照组，恢复时间均短于对照组，肌松药物用量少于对照组(P < 0.05)；提示与持续输注相比，顺式阿曲库铵闭环靶控输注方式药物作用时间更长，且可尽快恢复，用药量亦更少[18-20]。主要是由于闭环靶控输注中采用闭环肌松注射系统进行麻醉维持，该技术主要以靶控输注为基础，结合肌松监测与自动反馈注射给药系统，待系统监测到肌松超过设定阈值后，便以上调恒速进行追加，至设定值后，停止追加，并以小剂量继续维持，在满足肌松要求的同时，还可减少用药量[21-22]。
综上所述，对于胆囊切除术病人，与顺式阿曲库铵持续输注相比，顺式阿曲库铵闭环靶控输注效果更好，药物持续时间更久，恢复时间明显缩短，且可减少肌松药物用量，价值显著，可继续应用及推广。
顺式阿曲库铵闭环靶控输注与持续输注对胆囊切除术病人MAP、HR、SpO2及肌松药物用量的影响
Effects of closed-loop target controlled infusion and continuous infusion of cis-atracurium on MAP, HR, SpO2 and muscle relaxant dosage in patients undergoing cholecystectomy
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摘要:
目的探讨顺式阿曲库铵闭环靶控输注与持续输注对胆囊切除术病人平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及肌松药物用量的影响。 方法胆囊切除术病人中90例，以抽签法分为对照组(n=45)和观察组(n=45)，对照组采用顺式阿曲库铵持续输注，观察组采用顺式阿曲库铵闭环靶控输注，对比2组诱导前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管前1 min(T3)、拔管后2 min(T4)、拔管后24 h(T5)MAP、HR、SpO2、ETCO2，肌松情况、术后恢复情况、并发症发生率。 结果同组内病人不同时间点的MAP和HR水平比较均显示，与T1时相比，T2时明显降低(P < 0.01)，T3时升高(P < 0.01)，而后逐渐恢复到T1水平(P>0.05)；组间比较显示，不同时间点2个指标的水平差异均无统计学意义(P>0.05)。同组内病人不同时间点的SpO2和ETCO2水平比较显示，各时间点水平均无明显变化(P>0.05)，组间比较显示，仅在T1时间点，观察组病人ETCO2水平略高于对照组(P < 0.05)，其他时间SpO2和ETCO2水平组间差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组肌松药物起效时间、持续时间和苏醒时间均短于对照组(P < 0.01)，2组拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)。 结论顺式阿曲库铵闭环靶控输注与持续输注对胆囊切除术均具有很好效果，但前者肌松药物用量更少，效果更明显。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of closed-loop target controlled infusion and continuous infusion of cis-atracurium on mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), blood oxygen saturation (SpO2) and muscle relaxant dosage in patients undergoing cholecystectomy. MethodsNinety patients with cholecystectomy were divided into the control group (n=45) and observation group (n=45) by lot.The control group was continuously infused with cis-atracurium, and the observation group was infused with cis-atracurium by closed-loop target controlled infusion.MAP, HR, SpO2, ETCO2, muscle relaxation state, postoperative recovery state and incidence of complication before induction (T1), 5 minutes after intubation (T2), 1 minute before extubation (T3), 2 minutes after extubation (T4), 24 hours after extubation (T5) were compared between the two groups. ResultsThe comparison of MAP and HR levels of patients in the same group at different time points showed that compared with T1, the levels of MAP and HR decreased significantly at T2 (P < 0.01), increased at T3 (P < 0.01), and then gradually recovered to the levels at T1 (P>0.05);the comparison between groups showed that there was no significant difference in the levels of the two indicators at different time points (P>0.05).The comparison of SpO2 and ETCO2 levels of patients in the same group at different time points showed that there was no significant change at each time point (P>0.05);the comparison between groups showed that only at T2 time point, the ETCO2 level of patients in the observation group was slightly higher than that in the control group (P < 0.05), and there was no significant difference in SpO2 and ETCO2 levels between the two groups at other time points (P>0.05).The onset time, duration time and recovery time of muscle relaxant in the observation group were shorter than those in the control group (P < 0.01), and there was no significant difference in the extubation time between the two groups (P>0.05). ConclusionsBoth closed-loop target controlled infusion and continuous infusion of cis-atracurium have good effects on cholecystectomy, but the former has less muscle relaxant dosage and is more effective. -
表 1 2组病人不同时间点MAP比较(x±s；mmHg)
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 对照组 45 88.08±9.41 77.12±15.28** 95.12±13.20*△△ 89.88±12.01△△# 88.87±8.98△△# 13.51 < 0.01 144.229 观察组 45 87.82±9.81 78.89±14.60* 94.29±12.31*# 90.33±11.68 87.92±9.78 7.11 < 0.01 137.141 t — 0.13 0.56 0.31 0.18 0.48 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — q检验：与T1时比较*P < 0.05，**P < 0.01；与T2时比较△P < 0.05，△△P < 0.01;与T3时比较#P < 0.05, # #P < 0.01 
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表 2 2组不同时间点HR比较(x±s；次/分)
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 对照组 45 89.32±12.33 83.68±10.11* 105.32±16.55*# 94.01±14.52△ 88.92±12.35△ 观察组 45 88.68±11.28 83.82±7.38* 101.21±15.87*# 93.03±12.62△ 88.82±11.65△ t — 0.26 0.08 1.20 0.34 0.04 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 q检验：与T1时比较*P < 0.05；与T2时比较#P < 0.05；与T3时比较△P < 0.05
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表 3 2组不同时间点SpO2水平比较(x±s；%)
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 对照组 45 99.33±5.43 99.50±5.34 97.82±5.12 96.21±6.32 99.32±5.35 观察组 45 99.29±5.45 99.51±5.33 97.11±5.08 97.81±6.30 99.36±5.38 t — 0.04 0.01 0.66 1.20 0.04 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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表 4 2组不同时间点ETCO2水平比较(x±s；mmHg)
分组 n T1 T2 T3 T4 T5 对照组 45 39.20±4.37 38.52±2.22 40.02±1.10 38.14±1.03 40.18±3.64 观察组 45 39.21±4.39 39.58±2.25 40.18±1.12 39.52±1.05 40.20±3.62 t — 0.01 2.25 0.68 6.29 0.03 P — >0.05 < 0.05 >0.05 < 0.01 >0.05
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表 5 2组肌松情况及术后恢复情况(x±s; min)
分组 n 肌松药物起效时间 持续时间 拔管时间 苏醒时间 对照组 45 3.82±0.81 49.12±2.21 30.33±4.70 13.56±3.81 观察组 45 3.23±0.56 40.12±3.21 28.92±5.72 10.18±2.58 t — 4.02 15.49 1.28 4.93 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01
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