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压力性损伤(pressure injuries，PIs)[1]是一种由多种因素(如压力、摩擦力、剪切力和湿度等)引起的严重的组织损伤。全球疾病负担系统分析发现，相较于1990年[2]PIs为死因的13 700人而言，2017年[3]升高到20 300人。PIs导致严重并发症[4]，降低病人生活质量，引起较高的死亡率。而院外带入PIs是指入院之前就发生的组织损伤，研究显示[5-6]，其发生比例远高于院内PIs，因此对院外带入PIs的护理更值得重视。而以往研究对院外带入PIs的转归影响因素分析较少，本研究试图分析院外带入PIs的现状特点及其转归相关影响因素，对本地区带入PIs病人提出护理指导意见和预防建议。
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回顾性分析2020年10月至2021年10月院外带入PIs病人，纳入标准：入院前已经形成PIs；临床资料齐全；住院时间≥3 d者。排除标准：临床资料不全者。共纳入118例院外带入PIs病人，由各科室入院后上报至护理部，并由伤口造口小组到科室进行核实、检查确定创伤分期、面积大小等。其中男70例，女48例；年龄32~102岁。
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伤口造口小组收集上报的院外带入PIs病例相关情况，包括住院日期、出院日期、性别、年龄、体质量指数(BMI)、入院后第一次白蛋白值、是否合并糖尿病、是否合并脑梗死、入住科室、压力性损伤发生部位、数量、分期、Braden评分、转归等。
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该量表包含6个因素：摩擦和剪切力、感观知觉、潮湿、移动能力、活动情况和营养状况。总分6~23分，分数越低表示PIs的风险越高。我院采用的PIs临界值是18分，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。
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用于评估病人日常生活能力，包括进食、洗澡、个人卫生、穿脱衣服、控制大便、控制小便、上厕所、上下床或椅子、平底行走50 m，上下楼梯等10项内容[8]。每个项目根据依赖程度分为4个等级不等，评分0、5、10、15分，总分0~100分，分数越高表示日常生活能力越强。本研究采用入院和出院的两次得分平均值作为评估分数。
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根据2016版的“压力性损伤预防与治疗国际指南”进行分期的判断[9]，1期：通常在骨隆突处，皮肤完整但伴有疼痛、硬块或松软，皮温升高或降低，出现压之不褪色的局限性红斑；2期：部分皮层缺失、伴有粉红色创面或出现水泡；3期：全层皮肤缺失，无骨骼、肌腱或肌肉组织暴露；4期：全层皮肤和组织缺失(肌肉/骨骼暴露)，可见腐肉和/或焦痂，伴窦道和/或潜行；不可分期：全层皮肤和组织缺失，但损伤处完全被坏死组织覆盖，深度未知；深部组织损伤期：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受伤，可出现紫色或紫黑色或充血性水泡，可出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热等表现，深度未知。
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出院时根据PIs情况进行判断，对比入院时分期情况判断转归，分为愈合、好转和无好转。将“愈合”和“好转”统一界定为“好转”；同一病人多处损伤仅为“愈合”和“好转”的定义为“好转”病例，仅有“无好转”的定义为“无好转”病例，三种转归都有的，根据三种转归数量定义，若“愈合”+“好转”>“无好转”则定义为“好转”病例，若“愈合”+“好转” < “无好转”则定义为“无好转”病例。本研究分析好转和无好转病例之间的差异性。
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采用t检验、χ2检验和多因素logistic回归分析。
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共计纳入118例病人，男70例，女48例；年龄32~102岁，其中 < 60岁21例(17.80%)，60~69岁23例(19.49%)，70~79岁35例(29.66%)，80~89岁34例(28.81%)，≥90岁5例(4.24%)；上报科室分布为：放射治疗科2例(1.69%)，腹部肿瘤外科3例(2.54%)，骨科4例(3.39%)，呼吸与危重症医学科33例(27.98%)，急诊医学科3例(2.54%)，内分泌科8例(6.78%)，神经内科16例(13.56%)，神经外科3例(2.54%)，疼痛科8例(6.78%)，消化内科15例(12.71%)，心血管内科7例(5.93%)，胸部肿瘤外科2例(1.69%)，中医科1例(0.85%)，肿瘤内科8例(6.78%)，重症医学科5例(4.24%)；合并糖尿病有24例(20.34%)，合并脑梗死有37例(31.35%)；居家形成的PIs 86例(72.88%)，其他医院或机构形成32例(27.12%)。
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共计带入277处PIs，其中1期26处(9.38%)，2期125处(45.13%)，3期36处(13.00%)，4期1处(0.36%)，深部组织损伤期32处(11.55%)，不可分期57处(20.58%)。骶尾部82处(29.60%)，髋部51处(18.41%)，足跟处36处(13.00%)，臀部32处(11.55%)，背部21处(7.58%)，足部16处(足跟除外的部位)(5.78%)、外踝13处(4.69%)、其他部位26处(9.39%)。发生1处PIs 54例(45.76%)病人，多处PIs 64例(54.24%)，其中2处23例(19.49%)，3处12例(10.17%)，4处15例(12.71%)，5处8例(6.78%)，7处4例(3.39%)，8处2例(1.69%)。
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无好转病例数为47例(39.83%)，好转病例数为71例(61.17%)。结果显示，无好转病例和好转病例组住院时间、入院后白蛋白水平、Braden评分、是否合并糖尿病和脑梗死、BMI、BI得分、损伤面积差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，而2组年龄、性别和人均PIs处数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
项目 无好转
(n=47)好转
(n=71)t P 年龄/岁 74.15±14.18 71.28±12.45 1.29 >0.05 住院时间/d 9.15±7.31 13.44±7.76 9.02 < 0.01 入院后白蛋白/(g/L) 27.15±5.60 30.25±5.45 8.89 < 0.01 Braden评分/分 13.51±2.69 16.94±2.66 46.49 < 0.01 性别 男
女27(38.57)
20(41.67)43(61.43)
28(58.33)0.11* >0.05 糖尿病 是
否19(79.17)
28(29.79)5(20.83)
66(70.21)19.45* < 0.01 脑梗死 是
否25(67.57)
22(27.16)12(32.43)
59(72.83)17.30* < 0.01 BMI/(kg/m2) < 18.5 7(77.78) 2(22.22) 18.5~ 30(32.97) 61(67.03)# 9.05* < 0.05 >28 10(55.56) 8(44.44) BI得分/分 11.06±11.60 31.13±17.01 49.91 < 0.01 损伤面积/cm2 14.25±1.35 10.23±1.77 13.22 < 0.01 PIs总处数 2.68±2.04 2.17±1.48 2.48 >0.05 *示χ2值；与 < 18.5 kg/m2比较#P < 0.01 表 1 不同转归病例单因素分析(x±s)
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出院时好转153处(55.23%)，其中愈合89处(32.13%)，好转64处(23.10%)；无好转124处(44.77%)。结果显示，无好转处和好转处分期，差异有统计学意义(P < 0.01)，好转组以1期和2期为主(合计构成比为67.97%)，无好转组以3期及以上为主(合计构成比62.10%)(见表 2)。
分组 n 分期 χ2 P 1期 2期 3期 4期+不可分期 深部组织 无好转 124 12(9.68) 35(28.22) 20(16.13) 39(31.45) 18(14.52) 好转 153 14(9.15) 90(58.82) 16(10.46)** 19(12.42)** 14(9.15)** 29.48 < 0.01 合计 277 26(9.39) 125(45.13) 36(13.00) 58(20.94) 32(11.54) 与2期比较**P < 0.01 表 2 不同转归PIs伤口特点比较[n；构成比(%)]
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以是否好转为因变量(无好转=0，好转=1)，将单因素分析有意义者为自变量进行多因素logistic回归分析，纳入自变量包括住院时间、入院后白蛋白水平、Braden评分、是否合并糖尿病和脑梗死、BMI、BI得分、损伤面积，各分类自变量赋值如下(合并脑梗死、糖尿病：是=1，否=2；BMI： < 18.5=1，18.5~27.9=2，>28=3)，结果显示回归模型的成立(χ2=74.76，P < 0.01)。Braden评分高、入院后白蛋白高、住院时间长和BI得分高是PIs好转的保护性因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 常量 11.266 2.598 18.80 < 0.01 — BI得分 -0.072 0.020 12.73 < 0.01 0.930(0.894~0.968) 住院时间 -0.082 0.038 4.60 < 0.05 0.921(0.854~0.993) 入院后白蛋白 -0.141 0..055 6.72 < 0.01 0.868(0.780~0.966) Braden评分 -0.343 0.107 10.38 < 0.01 0.709(0.576~0.874) 表 3 PIs转归的多因素分析
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本研究共纳入118例院外带入PIs的病人，共计带入277处损伤，人均发生PIs 2.35处(277/118)，远高于郑碧霞等[10-11]报道的人均发生数，前者为1.85处(262/141)，后者为1.86处(1 558/836)，说明本地区院外带入PIs病人带入PIs处数较多，对护理工作的要求更高。118例病人中，男性例数多于女性，与李静等[11]研究相一致，可能与男性体脂特点有关，体脂较低，皮肤屏障功能相对较差，因此在PIs形成过程中，保护力较差。发生年龄分析可见，院外带入PIs好发于70~89岁的年龄段，研究[12]表明，>70岁病人组织修复能力较年轻人下降，较慢的愈合能力会增加感染的风险。因此，高龄病人更容易发生院外带入PIs。入住科室分析可见，内科疾病病人占73.72%(87/118)(呼吸与危重症医学科33例，神经内科16例，消化内科15例，肿瘤内科8例，内分泌科8例，心血管内科7例)，显著高于外科、急诊及其他科室占比(40/118)。可见院外带入PIs病人来源主要是呼吸与危重症医学科、神经内科和消化内科病人。这些疾病具有慢性、长期存在的特点，反复住院以及活动性的降低均可导致PIs的发生。研究[13]显示，较长的ICU住院时间和压伤发展之间的显著联系。病人来源分析可见，居家性PIs高于其他机构病人，可能与居家照顾者对病人PIs的护理规划差，未引起重视有关。
277处院外带入损伤，分析可见临床分期前三位是2期125处(45.13%)，不可分期57处(20.58%)，3期36处(13.00%)，2期的发生率最高，不可分期次之，与刘秀英等[14]研究相一致，可能与院外病人居家来源较多有关，对1期损伤没有及时察觉和护理，很容易就发展为2期，不可分期较多，也与院外带入，没有在发生损伤的第一时间记录观察有关，导致损伤不断进行，不好分辨。分析可见发生部位前三位的是骶尾部82处(29.60%)、髋部51处(18.41%)、足跟处36处(13.00%)，发生部位的前两位与李静等[11]研究相一致，主要跟身体受力点有关。同时对同一个病人的损伤处数分析可见发生1处PIs 54例(45.76%)病人，多处PIs 64例(54.24%)，其中多发损伤主要集中在2处23例(19.49%)，3处12例(10.17%)，4处15例(12.71%)。分析显示院外带入PIs具有复杂性和多发性的特点，这就对临床护理提出了更高的要求。
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单因素和多因素分析均显示Braden评分、入院后白蛋白、住院时间和BI得分是其转归结局的影响因素。Braden评分量表包含摩擦和剪切力、感观知觉、潮湿、移动能力、活动情况和营养状况。本研究只选择Braden总分进入转归多因素分析，未进行量表各个因素的分析，有研究[15]显示，除“营养状况”外，所有Braden亚量表均与损伤的发生有关。在一项对老年髋骨骨折术后研究[16]中发现，PIs与低白蛋白水平显著相关(RR 0.90, 95%CI 0.84~0.96，P=0.003)，可见低蛋白水平在老年病人PIs的转归中，也起到重要作用。本研究显示，住院时间的多少与转归有关，提示住院时间少的病人无好转比例较多，可能与病人在本院得到的护理时间长短有关，PIs的恢复需要时间，尤其针对多发性损伤和临床分期较差的病人，更需要时间去护理。BI得分主要反映病人的日常生活能力，本研究中涉及的病人，有痴呆和昏迷病人，因此日常生活能力根据疾病程度均有不同程度的受限，研究显示BI得分低是无好转的影响因素，有研究[17]显示多种慢性疾病和与行动不便是造成PIs的主要原因，BI得分低预示着较差的日常生活能力，也就是说病人的活动性和配合力较差，在损伤的转归中，无法配合护理人员进行体位的变换。据一项综合分析[13]报道，大约43%的活动相关变量是PIs发展的显著预测因子。
综上所述，无论是好转处数还是好转病例数，均占较高比例, 且无好转较多发生在3期及以上分期的病人中。对于院外带入PIs的护理管理，我院采取各科室上报，伤口造口小组检查核实，并给予指导意见，各科室进行多学科联合护理管理，伤口造口小组定期监测、督促、记录转归的方式进行，并在病人出院时记录转归结局，具有统一管理，统一记录和多学科联合护理的特点。基于本研究病例伤口的复杂性和多发性特点，可见本护理方案有效可行。分析病例的转归影响因素后发现，Braden评分、入院后白蛋白、住院时间和BI得分是其转归结局的影响因素，能够较好预测院外带入PIs的结局。
院外带入压力性损伤现状及其转归影响因素分析
Current situation and influencing factors of outcome of pressure injuries brought in from outside the hospital
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摘要:
目的通过对院外带入压力性损伤(pressure injuries，PIs)病人损伤结局现状以及影响因素分析，以期为临床护理提供参考依据。 方法采用便利抽样法，选取入院并有PIs的118例病人进行回顾性分析，收集病例和PIs相关资料，进行转归影响因素分析。 结果118例病人共计带入277处PIs。其中1期26处(9.38%)，2期125处(45.13%)，3期36处(13.00%)，4期1处(0.36%)，深部组织损伤期32处(11.55%)，不可分期57处(20.58%)。骶尾部82处(29.60%)，髋部51处(18.41%)，臀部32处(11.55%)，足跟处36处(13.00%)，背部21处(7.58%)，足部16处(足跟除外的部位)(5.78%)，外踝13处(4.69%)，其他部位26处(9.39%)。发生1处PIs 54例(45.76%)病人，多处PIs 64例(54.24%)。单因素分析显示，无好转病例和好转病例组住院时间、入院后白蛋白水平、Braden评分、合并糖尿病和脑梗死、体质量指数、Barthel指数(BI)、损伤面积差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。好转组以1期和2期为主(合计构成比为67.97%)，无好转组以3期及以上为主(合计构成比62.10%)。Logistic回归分析显示，Braden评分高、入院后白蛋白高、住院时间长和BI得分高是压力性损伤好转的保护性因素(P < 0.05~P < 0.01)。 结论院外带入压力性损伤具有复杂性和多发性，Braden评分、入院后白蛋白、住院时间和BI得分是其转归结局的影响因素。 Abstract:ObjectiveTo provide reference for clinical nursing by analyzing the injury outcome status and influencing factors of patients with pressure injuries (PIs) brought in from outside the hospital. MethodsA total of 118 hospitalized patients with PIs were selected by convenience sampling method for retrospective analysis.And the retated data of cases and PIs were collected to determine the impact of outcome. ResultsA total of 277 PIs were brought into the 118 patients, including 26 in stage 1 (9.38%), 125 in stage 2 (45.13%), 36 in stage 3 (13.00%), 1 in stage 4 (0.36%), 32 in deep injury stage (11.55%) and 57 in non-staging stage (20.58%).There were 82 sacral tail (29.60%), 51 hips (18.41%), 32 buttocks (11.55%), 36 heels (13.00%), 21 back (7.58%), 16 foot (except heel part) (5.78%), 13 external ankle (9.39%) and 26 other parts (4.69%).There were 54 patients (45.76%) with one PIs and 64 patients (54.24%) with multiple PIs.Univariate analysis showed that there were statistically significant differences on length of stay, albumin levels after admission, Braden score, combined with diabetes mellitus and cerebral infarction, body mass index, Barthel index (BI), injury area (P < 0.05 to P < 0.01).The improved group was mainly stage 1 and stage 2 (total component ratio 67.97%), while the non-improved group was mainly stage 3 and above (total component ratio 62.10%).Logistic regression analysis showed that high Braden score, high albumin after admission, long hospital stay and high BI score were protective factors for the outcome of PIs(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsPressure injuries brought in from outside the hospital are complicated and multiple.Braden score, albumin levels after admission, length of stay and BI are the influencing factors of outcome of PIs brought in from outside the hospital. -
Key words:
- pressure injuries /
- outside the hospital /
- outcome /
- influencing factors
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表 1 不同转归病例单因素分析(x±s)
项目 无好转
(n=47)好转
(n=71)t P 年龄/岁 74.15±14.18 71.28±12.45 1.29 >0.05 住院时间/d 9.15±7.31 13.44±7.76 9.02 < 0.01 入院后白蛋白/(g/L) 27.15±5.60 30.25±5.45 8.89 < 0.01 Braden评分/分 13.51±2.69 16.94±2.66 46.49 < 0.01 性别 男
女27(38.57)
20(41.67)43(61.43)
28(58.33)0.11* >0.05 糖尿病 是
否19(79.17)
28(29.79)5(20.83)
66(70.21)19.45* < 0.01 脑梗死 是
否25(67.57)
22(27.16)12(32.43)
59(72.83)17.30* < 0.01 BMI/(kg/m2) < 18.5 7(77.78) 2(22.22) 18.5~ 30(32.97) 61(67.03)# 9.05* < 0.05 >28 10(55.56) 8(44.44) BI得分/分 11.06±11.60 31.13±17.01 49.91 < 0.01 损伤面积/cm2 14.25±1.35 10.23±1.77 13.22 < 0.01 PIs总处数 2.68±2.04 2.17±1.48 2.48 >0.05 *示χ2值；与 < 18.5 kg/m2比较#P < 0.01 
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表 2 不同转归PIs伤口特点比较[n；构成比(%)]
分组 n 分期 χ2 P 1期 2期 3期 4期+不可分期 深部组织 无好转 124 12(9.68) 35(28.22) 20(16.13) 39(31.45) 18(14.52) 好转 153 14(9.15) 90(58.82) 16(10.46)** 19(12.42)** 14(9.15)** 29.48 < 0.01 合计 277 26(9.39) 125(45.13) 36(13.00) 58(20.94) 32(11.54) 与2期比较**P < 0.01
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表 3 PIs转归的多因素分析
因素 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) 常量 11.266 2.598 18.80 < 0.01 — BI得分 -0.072 0.020 12.73 < 0.01 0.930(0.894~0.968) 住院时间 -0.082 0.038 4.60 < 0.05 0.921(0.854~0.993) 入院后白蛋白 -0.141 0..055 6.72 < 0.01 0.868(0.780~0.966) Braden评分 -0.343 0.107 10.38 < 0.01 0.709(0.576~0.874)
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