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胸腔镜肺叶切除术较传统开胸手术具有失血量少、输血率低、术后住院时间短、胸腔引流量少、术后并发症少等优点[1]，且也适用于超过5 cm的肿瘤[2]，已在临床广泛应用。但肺癌病人在胸腔镜术前处于焦虑状态会影响其早期预后，主要表现在术后疼痛感增加、恶心和新发心率失常发生率增加[3]。术前焦虑的持续存在也会导致病人疼痛加剧，并发症的发生率增加[4]。术前较多焦虑的病人，还表现为术中动脉压、心率和氧饱和度不稳定[5]，增加术中手术难度，并容易增加术后躁动发生率[6]。而有研究[7]显示，手术前住院时间越长，病人出现焦虑的风险越大，建议缩短住院时间，通过及时开始手术来降低焦虑水平。也有研究[8]对病人术前不同地点焦虑水平进行测量，焦虑水平最高发生在手术室等候间。在病房时，对手术治疗信息需求显著高于麻醉治疗，且对手术治疗信息需求越高的病人也越焦虑，建议改善焦虑状况的措施是提供手术信息咨询。渐进性肌肉放松训练(progressive muscle relaxation training，PMRT)[9]是肌肉的深层自我放松方法，可以对抗焦虑导致的肌肉紧张。本研究采用病房和手术室等候间进行强化信息支持和PMRT相联合的护理方法干预胸腔镜下肺叶切除术病人的焦虑水平，取得较好效果。现作报道。
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选取2020年9月至2021年8月在我科行胸腔镜肺叶切除术的60例病人，采用随机数字表法分成联合组和对照组，各30例。联合组男10例，女20例，年龄27~83岁；对照组男13例，女17例，年龄30~80岁。纳入标准: 病人术后病理学诊断为非小细胞肺癌；行胸腔镜肺叶切除术；病史资料齐全，年龄>18岁；病人及家属知情本研究内容并自愿参与。排除标准: 合并心、肝、肾等器官功能不全；合并其他恶性肿瘤；合并造血系统障碍及严重感染、免疫性疾病；合并精神系统疾病，认知障碍；不配合治疗中途退出者。2组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 首台手术 胸腔镜手术部位 文化程度 左肺及其各叶 右肺及其各叶 小学及以下 初中及以上 联合组 30 10 20 60.17±11.99 12 16 14 17 13 对照组 30 13 17 59.70±11.52 6 12 18 14 16 χ2 — 0.64 0.15* 2.86 1.07 0.60 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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对照组采用术前手术室常规护理方案，在术前1 d携手术前访视记录单在病房进行访视，访视内容包括：(1)收集病人基本信息，测量生命体征及焦虑水平；(2)介绍手术流程及麻醉相关情况，告知术前准备事项；(3)告知手术当日进入手术室后需在手术等候间中核对相关信息，调整状态，放松心情等待手术，教会病人简单的呼吸放松方法；(4)手术日在手术室等候间中核对信息，简单放松后测量生命体征和焦虑水平；(5)给予心理护理，对病人的疑问耐心解答。
联合组在对照组的基础上，成立干预团队，执行信息支持联合PMRT对病人进行护理干预。明确胸腔镜肺叶切除术病人信息需求相关内容，讨论后确定视频制作三大主题(手术室环境、实施手术团队人员情况、手术过程简介)，视频拍摄过程中尽量使用通俗易懂的语言进行讲解，讲解配文字和舒缓的音乐背景。第一主题：介绍手术整个过程病人需要进入的三个房间，通过视频方式展现手术等候间、手术间以及麻醉恢复室的环境及用途。第二主题：介绍手术过程中需要进行手术配合的医生护士团队。介绍胸腔镜肺叶切除术的一年手术量和手术完成情况，增强病人对手术团队的信任程度。第三主题：介绍整个手术的流程、麻醉方式、手术器械以及消毒处理情况。结尾处安排术后康复的病人谈一谈手术感受。视频时长约8min。PMRT方案：提前查阅文献[10]，根据放松训练要求录制放松训练音频，音频由舒缓的音乐和口语讲解组成。具体操作内容包括：(1)放松前准备工作，排空大小便，着装宽松舒适，调整呼吸，摆好放松体位。(2)放松部位，双手、双臂、面部、颈肩部、胸腹部、臀部、双下肢、双脚。(3)放松体位，坐或者卧位。(4)放松方式，采用先呼吸放松，再渐进性肌肉放松，最后呼吸放松的顺序进行，肌肉放松时每个部位先进行10s左右的收缩动作，再进行10s左右的放松动作。PMRT方案音频约15min。
实施过程：术前2 d进行访视，告知病人进行PMRT的重要性，教会病人训练方法，并将音频传给病人或者其家属，方便其在术前2 d进行早中晚各2次的自我放松训练。术前1 d进行常规术前访视，先并向病人展示信息支持视频，介绍与手术相关的主题，给予心理护理，缓解病人焦虑情绪。再测量生命体征及焦虑水平。最后将视频传给病人或者其家属，让病人提前通过形象的视频支持了解与手术相关的情况。手术当日提前至少半小时将病人接至手术室等候间，核对信息后，实施强化联合方案，先观看手术相关视频，再进行放松训练，结束后进行焦虑水平、血压和心率的测量，测量结束后进手术间。
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(1) 焦虑水平。采用焦虑视觉模拟量表[11](visual analogue scales for anxiety，VASA)评估病人的焦虑水平。VASA是由VAS疼痛量表衍生而来，数字0~10代表病人焦虑水平，数字越大，焦虑水平越高，可以作为焦虑水平的快速测量。采集时间在术前1 d常规访视时、手术室等待间和出手术室时。(2)Ricker镇静-躁动评分表[12]。镇静-躁动评分表(sedation-agitation scale，SAS)用来评估病人镇静和躁动水平，SAS评分等级1~7分，1分：不能唤醒；2分：非常镇静，对刺激有反应，但不能服从指令；3分：镇静，嗜睡，能唤醒；4分：安静合作；5分：躁动；6分：非常躁动，需要保护束缚；7分：危险躁动，有拉拽气管内插管等行为。得分5分及以上定性为躁动。采集时间在进麻醉恢复室到出麻醉恢复室的时间段。(3)血压、心率。测量时间为术前1 d常规访视时、手术室等候间时和麻醉恢复室时(指拔管后达到出室标准，准备出手术室回病房时)，统一心电监护仪进行测量记录。(4)麻醉恢复室停留时长。记录从手术结束进行麻醉恢复室到出恢复室所经历的时长。
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采用t(或t′)检验、χ2检验、方差分析和q检验。
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术前1 d常规访视时，2组病人焦虑水平、心率、收缩压和舒张压差异均无统计学意义(P>0.05)。联合组在手术室等候间和出手术室时焦虑水平、心率、收缩压和舒张压均低于对照组(P < 0.01)。2组在手术前后各时间点焦虑水平、心率、收缩压和舒张压间差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，其中联合组各指标均呈现在手术室等候间升高，出手术室时下降的趋势(P < 0.05~P < 0.01)，而对照组在手术室等候间和出手术室时各指标均高于术前1 d(P < 0.01)，手术室等候间和出手术室时差异均无统计学意义(P>0.05)。
分组 n 术前1日 手术室等候间 出手术室时 F P MS组内 焦虑/分 联合组 30 2.56±0.86 4.23±1.22** 3.30±1.02**## 19.28 < 0.01 1.089 对照组 30 2.63±1.03 5.37±1.19** 5.00±1.36** 45.98 < 0.01 1.442 t — 0.27 3.64 5.46 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 心率/(次/分) 联合组 30 72.67±7.58 78.47±7.07* 73.86±7.42# 5.20 < 0.01 54.165 对照组 30 72.70±6.53 83.96±5.32** 82.60±4.62** 36.84 < 0.01 30.762 t — 0.02 3.40▼ 5.46▼ — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 收缩压/mmHg 联合组 30 118.87±13.06 126.60±9.85* 120.26±9.89# 4.18 < 0.05 121.799 对照组 30 120.90±13.16 136.30±8.04** 132.16±9.51** 17.41 < 0.01 109.510 t — 0.60 4.18 4.75 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 舒张压/mmHg 联合组 30 75.37±7.23 80.97±7.32* 77.03±7.07# 4.78 < 0.05 51.946 对照组 30 75.13±6.57 86.20±6.26** 84.50±5.88** 27.35 < 0.01 38.975 t — 0.13 2.98 4.45 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与术前1 d比较*P < 0.05，**P < 0.01;与手术室等候间比较#P < 0.05，##P < 0.01。▼示t′值 表 2 2组病人手术前后监测指标比较(x±s)
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在麻醉恢复室中，联合组2例(6.67%)发生躁动，对照组7例(23.33%)发生躁动，2组躁动发生情况及住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而联合组麻醉恢复室停留时间低于对照组(P < 0.01)。
分组 n 发生躁动 停留时间/min 住院时间/d 联合组 30 2(6.67) 32.78±4.35 17.63±6.71 对照组 30 7(23.33) 40.58±5.36 19.53±8.88 t — 2.09* 6.19 0.94 P — >0.05 < 0.01 >0.05 *示χ2值 表 3 2组病人手术后麻醉恢复室躁动发生情况、停留时间及住院时间比较(x±s)
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本研究结果显示，2组病人在手术室等候间里的焦虑水平是三个观测点中最高的，心率和血压也相应最高，可能与手术室等候间的下一步就是手术间，病人感受到前所未有的心理压力有关，而联合组在手术室等候间的焦虑水平、心率值和血压值均明显低于对照组，可见联合组干预措施有效，通过病房和手术室等候间进行强化信息支持和(PMRT)，在病人压力最高的手术室等候室中，焦虑水平有所降低。在出手术室时，联合组各项指标也均低于对照组，联合组各指标均较等候间有所下降，而对照组却无显著改变。同时联合组的麻醉恢复时长也明显低于对照组。
术前信息支持被证明用在诸多手术中，蔡俊杰等[13]探讨眼科手术病人术前焦虑的相关因素发现，对手术相关信息不明确或者缺失是病人焦虑的主要原因。乐霄等[14]研究显示在术前等待间，病人的焦虑与信息需求呈中度正相关关系，本研究采用在病房和手术室等候间强化信息支持的干预方法，有效降低了联合组病人在手术室等候间中的焦虑水平，可能与病人得到信息支持有关。且采用视频和舒缓音乐的信息干预较传统的口头宣教干预，更为形象，能展示病人接下来的手术等相关信息资料，减轻病人手术应激，从而缓解焦虑。焦虑较低的病人，心率和血压也呈现相同变化。本研究采用的PMRT方案是开头和结尾2min的深呼吸放松，加上中间的PMRT，深呼吸[15]，被定义为一种有效的综合身心训练，用于处理压力和心身状况。研究[9]显示深呼吸能促进病人心理层面的放松，尤其作用于开始阶段，而PMRT能促进心理和生理层面的放松，因此本研究通过2种放松形式相结合，且PMRT方案放在强化视频信息支持后进行，更有利于病人进入安静状态，PMRT对病人缓解焦虑的影响与轩月婷等[16]研究一致。这可能与PMRT导致皮质醇的降低有关[17]，从而降低机体对压力的应激反应，而且在生理上能调节心率和呼吸、降低血压和舒张外周血管。
但本研究发现，2组病人在躁动发生情况和总住院时间差异不显著，躁动无差异可能与本研究选取案例较少有关，而总住院时间可能受诸多因素影响。
综上所述，通过在病房和手术等候间共同强化实施联合护理干预方案干预胸腔镜肺叶切除术病人，可以有效缓解病人焦虑情况，在后期的手术室护理中可扩大应用于其他手术中。
术前强化信息支持联合PMRT护理干预在胸腔镜下肺切除术病人中的应用效果
Study on the efficacy of preoperative enhanced information support combined with PMRT in patients undergoing thoracoscopic pneumonectomy
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摘要:
目的探讨术前实施强化信息支持联合渐进性肌肉放松训练(progressive muscle relaxation training，PMRT)护理干预对胸腔镜下肺切除术病人焦虑的影响。 方法选取行胸腔镜下肺切除术的病人为研究对象，随机分成联合组和对照组，各30例，对照组采用术前手术室常规护理方案，联合组采取术前强化信息支持联合PMRT对病人进行干预，比较2组干预前后焦虑水平、镇静-躁动情况、血压、心率的变化和麻醉恢复室时长及住院时间。 结果2组病人术前1 d常规访视时焦虑水平、心率、收缩压和舒张压差异均无统计学意义(P>0.05)，联合组在手术室等候间和出手术室时焦虑水平、心率、收缩压和舒张压均低于对照组(P < 0.01)。2组手术前后各时间点焦虑水平、心率值、收缩压和舒张压间差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，其中联合组各指标均呈现在手术室等候间升高，出手术室时下降的趋势(P < 0.05~P < 0.01)，而对照组在手术室等候间和出手术室时各指标均高于术前1 d(P < 0.01)，手术室等候间和出手术室时差异均无统计学意义(P>0.05)。2组躁动发生情况及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，而在麻醉恢复室停留时间上，联合组低于对照组(P < 0.01)。 结论术前实施强化信息支持联合PMRT护理干预可以有效缓解胸腔镜下肺切除术病人术前和术后焦虑情绪。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of preoperative enhanced information support combined with progressive muscle relaxation training(PMRT) on anxiety in patients undergoing thoracoscopic pneumonectomy. MethodsPatients who underwent thoracoscopic pneumonectomy were selected as the research objects and randomly divided into the combined group and the control group, with 30 patients in each group.The control group received a routine preoperative operating room visit plan, and the combined group received preoperative enhanced information support combined with PMRT intervention.The changes in anxiety level, sedative-restlessness, blood pressure, heart rate, length of anesthesia recovery room, and hospital stay were compared between the two groups before and after intervention. ResultsThere were no significant differences in anxiety level, heart rate, systolic blood pressure and diastolic blood pressure between the two groups at routine visit 1 day before surgery(P>0.05).Anxiety level, heart rate, systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the operating room waiting room and out of the operating room in the combined group were lower than those in the control group(P < 0.01).There were significant differences in anxiety level, heart rate, systolic blood pressure and diastolic blood pressure between the two groups before and after surgery(P < 0.05 to P < 0.01), and all indexes in the combined group showed a trend of increasing in the operating room waiting room and decreasing when leaving the operating room(P < 0.05 to P < 0.01).However, in the control group, all indexes in the operating room waiting room and out of the operating room were higher than 1 day before surgery(P < 0.01), and there was no statistically significant difference between waiting room and exit room(P>0.05).There was no statistically significant differences in the incidence of agitation and hospital stay between the two groups(P>0.05).However, the stay duration in the recovery room in the combined group was significantly lower than that in the control group(P < 0.01). ConclusionsPreoperative enhanced information support combined with PMRT can effectively relieve preoperative and postoperative anxiety in patients undergoing thoracoscopic pneumonectomy. -
表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 首台手术 胸腔镜手术部位 文化程度 左肺及其各叶 右肺及其各叶 小学及以下 初中及以上 联合组 30 10 20 60.17±11.99 12 16 14 17 13 对照组 30 13 17 59.70±11.52 6 12 18 14 16 χ2 — 0.64 0.15* 2.86 1.07 0.60 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组病人手术前后监测指标比较(x±s)
分组 n 术前1日 手术室等候间 出手术室时 F P MS组内 焦虑/分 联合组 30 2.56±0.86 4.23±1.22** 3.30±1.02**## 19.28 < 0.01 1.089 对照组 30 2.63±1.03 5.37±1.19** 5.00±1.36** 45.98 < 0.01 1.442 t — 0.27 3.64 5.46 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 心率/(次/分) 联合组 30 72.67±7.58 78.47±7.07* 73.86±7.42# 5.20 < 0.01 54.165 对照组 30 72.70±6.53 83.96±5.32** 82.60±4.62** 36.84 < 0.01 30.762 t — 0.02 3.40▼ 5.46▼ — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 收缩压/mmHg 联合组 30 118.87±13.06 126.60±9.85* 120.26±9.89# 4.18 < 0.05 121.799 对照组 30 120.90±13.16 136.30±8.04** 132.16±9.51** 17.41 < 0.01 109.510 t — 0.60 4.18 4.75 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 舒张压/mmHg 联合组 30 75.37±7.23 80.97±7.32* 77.03±7.07# 4.78 < 0.05 51.946 对照组 30 75.13±6.57 86.20±6.26** 84.50±5.88** 27.35 < 0.01 38.975 t — 0.13 2.98 4.45 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — q检验：与术前1 d比较*P < 0.05，**P < 0.01;与手术室等候间比较#P < 0.05，##P < 0.01。▼示t′值
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表 3 2组病人手术后麻醉恢复室躁动发生情况、停留时间及住院时间比较(x±s)
分组 n 发生躁动 停留时间/min 住院时间/d 联合组 30 2(6.67) 32.78±4.35 17.63±6.71 对照组 30 7(23.33) 40.58±5.36 19.53±8.88 t — 2.09* 6.19 0.94 P — >0.05 < 0.01 >0.05 *示χ2值
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