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过去的20年，体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)技术在呼吸、循环衰竭以及心脏大血管外科手术的病人中的应用越来越广泛，其在心肺复苏中的地位也逐渐受到重视[1-3]，而接受ECMO治疗的病人中约有60%需要连续性肾替代疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)[4]。ECMO病人启动CRRT的常见原因包括液体负荷过重(43%)、预防液体负荷过重(16%)、ECMO或病人疾病本身导致的急性肾损伤(35%)和电解质紊乱(4%)等[5]。ECMO期间需要CRRT的急性肾损伤病人死亡率高于不需要CRRT的病人[6]，但是CRRT持续时间与病人存活率的关系研究甚少。本研究对CRRT联合ECMO在危重症病人中的救治经验作一报道。
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2015年3月至2020年11月江苏省人民医院急诊中心ECMO支持超过24 h的病人124例，男79例，女45例，平均年龄45岁。其中呼吸衰竭35例，循环衰竭37例，心脏骤停52例。根据是否联合CRRT分为CRRT+ECMO组及ECMO组，联合CRRT的病人根据CRRT时长再分为CRRT < 7 d组及CRRT≥7 d组；其中上机前出现心脏骤停病人根据是否联合CRRT分为CRRT+ECMO组及ECMO组，联合CRRT的病人根据CRRT时长分为CRRT < 7 d组及CRRT≥7 d组。分别评估2组病人间的ECMO辅助时间、有创机械通气时间、住院时间、出院存活率，以及ECMO启动时的实验室检查。
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本研究CRRT包括连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)以及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。
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采用t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher确切概率法。
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124例病人中CRRT+ECMO组74例，男性67.6%，年龄中位数49岁；ECMO组50例，男性58.0%，年龄中位数40岁；2组间性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT+ECMO组肌酐、尿素氮及丙氨酸氨基转移酶(ALT)较ECMO组升高更明显(P < 0.01)，而总胆红素及白细胞、血红蛋白、血小板2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT+ECMO组较单纯ECMO组ECMO辅助时间、有创机械通气时间更长，出院存活率更低(P < 0.05~P < 0.01)，而住院时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT+ECMO 74 49 50 130(105.2, 188.0) 10.02(7.25, 13.46) 269(96, 1 002) 17.5(12.7, 27.7) ECMO 50 40 29 78(61.4, 94.1) 7.1(5.32, 10.64) 85(40, 172) 40(26.8, 59.5) uc — 1 506.00 1.18* 733.00 1 289.50 1 036.50 1 624.50 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT+ECMO 74 15.78(8.97, 20.70) 120.0±25.5 156±81 182(114, 264) 7.8(4, 15.3) 17.9(7.1, 27.9) 30 ECMO 50 13.7(9.02, 19.36) 120.1±26.2 174±64 130(111, 194) 4.8(0, 10.0) 16.8(13, 21.1) 42 uc — 1 700.00 0.03# 1.31# 1 445.50 1 249.50 1 770.00 23.15* P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 *示χ2值; #示t值 表 1 CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析[M(P25, P75)]
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74例CRRT病人CRRT < 7 d组与CRRT≥7 d组病人性别、年龄、ALT、肌酐、尿素氮、总胆红素及白细胞、血红蛋白、血小板等差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT < 7 d组较CRRT≥7 d组ECMO辅助时间、有创机械通气时间以及住院时间更短，出院存活率更低，差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT < 7 d 30 51 20 134.3(108.3, 193.9) 9.36(7.27, 12.29) 303(152, 1012) 15.0(11.1, 25.5) CRRT≥7 d 44 48 30 126.9(105.1, 186.3) 10.52(7.02, 14.02) 253(62, 960) 19.4(14.1, 33.4) uc — 642.50 0.02* 605.00 579.12 582.00 485.00 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT < 7 d 30 14.60(8.78, 20.11) 117.8±25.1 149±80 110(67, 158) 3.8(1.9, 6.9) 6.9(3.4, 18.9) 8 CRRT≥7 d 44 16.52(9.07, 22.60) 121.4±26.0 161±82 213(182, 351) 12.3(7.9, 20.7) 25.1(15.6, 37.4) 22 uc — 597.00 0.59# 0.61# 208.50 152.00 241.00 4.03* P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 *示χ2值; #示t值 表 2 CRRT < 7 d组及CRRT≥7 d组数据分析[M(P25, P75)]
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52例心脏骤停病人CRRT+ECMO组肌酐、尿素氮及ALT较ECMO组升高更明显(P < 0.05~P < 0.01)，而性别、年龄、总胆红素及白细胞、血红蛋白、血小板2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT+ECMO组较单纯ECMO组ECMO辅助时间、有创机械通气时间及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，而出院存活率更低(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT+ECMO 38 43 27 142.7(110.8, 185) 9.36(6.87, 12.65) 510(270, 1191) 17.1(11.7, 36.9) ECMO 14 41 6 76.2(65.5, 93.4) 6.74(5.40, 8.82) 167(110, 299) 14.3(10.7, 22.5) uc — 250.50 3.51* 35.00 146.00 107.00 194.50 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.01 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT+ECMO 38 17.76(12.24, 24.23) 114.1±22.0 147±72 158(85, 212) 6.5(3.4, 9.1) 9.4(4.1, 23.9) 11 ECMO 14 14.82(10.24, 19.98) 116.2±30.0 173±61 124(78, 176) 3.9(0, 7.7) 14.5(8.2, 17.4) 11 uc — 208.00 0.28# 1.22# 225.00 181.00 246.50 10.32* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 *示χ2值; #示t值 表 3 心脏骤停病人CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析[M(P25, P75)]
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38例CRRT联合ECMO治疗的心脏骤停病人CRRT < 7 d组与CRRT≥7 d组性别、年龄及肌酐、尿素氮等实验室指标差异均无统计学意义(P>0.05)。CRRT < 7 d组较CRRT≥7 d组ECMO辅助时间、有创机械通气时间以及住院时间更短(P < 0.01)，而出院存活率更低，差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT < 7 d 17 42 14 145.1(115.4, 198.2) 8.8(7.32, 11.13) 659(338, 1224) 14.5(11.5, 24.9) CRRT≥7 d 21 46 13 129.9(108.0, 174.2) 10.75(6.64, 13.47) 498(203, 1355) 18.2(12.5, 39.1) uc — 162.50 — 143.00 146.00 150.00 155.00 P — >0.05 >0.05* >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT < 7 d 17 15.60(8.40, 20.78) 111.5±26.3 131±67 88(44, 135) 3.1(2, 5.4) 4(2.3, 6.9) 2 CRRT≥7 d 21 20.09(14.69, 28.42) 116.1±18.2 159±76 197(159, 259) 8.2(6.5, 13.8) 18.7(11.3, 30.0) 9 uc — 123.00 0.64# 1.19# 30.50 27.50 18.00 — P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05* *示Fisher′s确切概率法P值; #示t值 表 4 心脏骤停病人CRRT < 7 d组及CRRT≥7 d组数据分析[M(P25, P75)]
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危重症病人常有多脏器功能不全、容量负荷过重、酸碱平衡紊乱等急需CRRT的合并症，尤其ECMO病人暴露于非自身的生物膜、血液通过机械装置的剪切力、溶血、栓塞以及体外循环与心、肺和肾器官的交互作用而增加急性肾损伤的发生，需要血液净化的急性肾损伤增加ECMO病人死亡率[6-7]。本研究以ECMO联合CRRT持续时间超过24 h或单纯ECMO辅助24 h以上的病人为研究对象，对其临床资料分析发现，需要CRRT的ECMO病人死亡率明显升高，与先前研究[8-9]结果一致，DADO等[8]报道的单中心92例病人中53.3%接受CRRT联合ECMO治疗，在接受CRRT联合ECMO治疗的病人中，病死率为39.5%，而仅接受ECMO治疗的病死率为31.4%(P>0.05)。DEATRICK等[9]分析了2014-2018年187例接受静脉-静脉ECMO的病人，其中94例(50.3%)病人接受CRRT，57例(61.0%)存活至出院，相比之下，单纯静脉-静脉ECMO组中82例(88%)病人存活至出院(P < 0.01)。本研究在心脏骤停病人的亚组中也是类似结果，考虑与需要CRRT的病人有着更严重的肝肾功能损伤有关。
先前报道血液净化的ECMO病人具有更高的死亡率，但是血液净化时长与ECMO病人的死亡率的关系研究甚少，本研究通过对CRRT联合ECMO治疗的病人的CRRT持续时长分为CRRT < 7 d组及CRRT≥7 d组，结果发现2组病人性别、年龄以及肝肾功能等实验室指标差异均无统计学意义，而CRRT < 7 d组较CRRT≥7 d组出院存活率更低，同时ECMO辅助时长、有创机械通气时长以及住院时间更短，究其原因可能是病人CRRT < 7 d组中心脏骤停病人比例56.7%高于CRRT≥7 d组的47.8%，病情的严重性导致病人早期死亡，因此其ECMO辅助时长、有创机械通气时长以及住院时间也更短。KUO等[10]报道接受CRRT治疗≥7 d的病人比接受CRRT治疗≤3 d的病人有着更高的住院生存率，本研究结果与之类似，但长期生存率差异无统计学意义。而同为经历心脏骤停的CRRT联合ECMO病人CRRT < 7 d组存活率11.8%虽然低于CRRT≥7 d的42.9%，也未能达到统计学差异，不排除与其样本量较小有关。由于针对经历心脏骤停的ECMO病人CRRT时长与预后的关系国内外未见报道，其结论尚需要更多的研究证实。
本研究通过临床回顾性分析我院ECMO病人的临床资料发现ECMO支持的同时需要CRRT治疗的病人有着更低的出院存活率，可能与其肾损伤更严重有关；对于需要CRRT支持的多数病人而言CRRT支持超过一周的病人出院存活率较高，而出现心脏骤停的病人CRRT时长与病人存活率无明确关系，需要更大样本量证实。
连续性肾替代治疗在体外膜氧合病人中的应用
Clinical analysis of continuous renal replacement therapy in patients with extracorporeal membrane oxygenation
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摘要:
目的总结连续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)在体外膜氧合(extracorporeal embrane oxygenation，ECMO)病人中的临床经验。 方法搜集124例ECMO支持超过24 h的病人资料，根据是否联合CRRT分为CRRT+ECMO组(n=74)及ECMO组(n=50)，根据CRRT时长分为CRRT < 7 d组(n=30)及CRRT≥7 d组(n=44)；心脏骤停病人52例根据是否联合CRRT分为CRRT+ECMO组(n=38)及ECMO组(n=14)；心脏骤停病人中根据CRRT时长分为CRRT < 7 d组(n=17)及CRRT≥7 d组(n=21)。分别分析各组病人的ECMO辅助时间、有创机械通气时间、住院时间以及出院存活率。 结果124例成年病人中CRRT+ECMO组较单纯ECMO组ECMO辅助时间、有创机械通气时间更长，出院存活率更低(P < 0.05~P < 0.01)，而住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；CRRT < 7 d组较CRRT≥7 d组ECMO辅助时间、有创机械通气时间以及住院时间更短，出院存活率更低，差异有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)；心脏骤停病人中CRRT+ECMO组较单纯ECMO组ECMO辅助时间、有创机械通气时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，而出院存活率更低(P < 0.01)；心脏骤停病人中CRRT < 7 d组较CRRT≥7 d组ECMO辅助时间、有创机械通气时间以及住院时间更短(P < 0.01)，出院存活率差异无统计学意义(P>0.05)。 结论ECMO支持同时需要CRRT治疗的病人有着更低的出院存活率，可能与其肾损伤更严重有关；对于需要CRRT支持的多数病人而言CRRT支持≥7 d的病人出院存活率较高，而出现心脏骤停的病人CRRT时长与病人存活率无明确关系，需要更大样本研究证实。 Abstract:ObjectiveTo summarize the clinical experience of continuous renal replacement therapy(CRRT) in patients with extracorporeal membrane oxygenation(ECMO). MethodsThe clinical data of 124 patients who received ECMO support for more than 24 hours were collected and divided into CRRT+ECMO group(n=74) and ECMO group(n=50) according to whether combined with CRRT.Patients with CRRT were divided into CRRT < 7 d group(n=30) and CRRT ≥ 7 d group(n=44) according to the duration of CRRT, and 52 patients with cardiac arrest were divided into CRRT+ECMO group(n=38) and ECMO group(n=14) according to whether they were combined with CRRT or not.According to the duration of CRRT, the patients with cardiac arrest combined with CRRT were divided into two groups: CRRT < 7 d group(n=17) and CRRT ≥7 d group(n=21).The duration of ECMO treatment, invasive mechanical ventilation, hospital stay and discharge survival rate of the two groups were analyzed respectively. ResultsAmong 124 adult patients, the duration of ECMO treatment and invasive mechanical ventilation in the CRRT + ECMO group was longer than those in the ECMO group, and the discharge survival rate was lower(P < 0.05 to P < 0.01), but there was no significant difference in hospital stay(P>0.05).Compared with CRRT ≥7 d group, ECMO treatment time, invasive mechanical ventilation time and hospital stay in CRRT < 7 d group were shorter, and the discharge survival rate was lower(P < 0.05).Among the patients with cardiac arrest, there was no significant difference in the duration of ECMO treatment, invasive mechanical ventilation and hospital stay between the CRRT+ECMO group and the ECMO group, but the discharge survival rate was lower in the CRRT+ECMO group(P < 0.01), while the ECMO treatment time, invasive mechanical ventilation time and hospital stay in the CRRT < 7 d group were shorter than those in the CRRT ≥7 d group, there was no significant difference in the discharge survival rate(P>0.05). ConclusionsPatients with ECMO support and CRRT treatment have lower survival rate, which may be related to severe renal injury.For most patients requiring CRRT support, patients with CRRT support for ≥7 d have a higher survival rate, while patients with cardiac arrest have no clear relationship between CRRT duration and survival, which needs to be confirmed by larger sample studies. -
表 1 CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析[M(P25, P75)]
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT+ECMO 74 49 50 130(105.2, 188.0) 10.02(7.25, 13.46) 269(96, 1 002) 17.5(12.7, 27.7) ECMO 50 40 29 78(61.4, 94.1) 7.1(5.32, 10.64) 85(40, 172) 40(26.8, 59.5) uc — 1 506.00 1.18* 733.00 1 289.50 1 036.50 1 624.50 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT+ECMO 74 15.78(8.97, 20.70) 120.0±25.5 156±81 182(114, 264) 7.8(4, 15.3) 17.9(7.1, 27.9) 30 ECMO 50 13.7(9.02, 19.36) 120.1±26.2 174±64 130(111, 194) 4.8(0, 10.0) 16.8(13, 21.1) 42 uc — 1 700.00 0.03# 1.31# 1 445.50 1 249.50 1 770.00 23.15* P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 < 0.01 >0.05 < 0.01 *示χ2值; #示t值 
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表 2 CRRT < 7 d组及CRRT≥7 d组数据分析[M(P25, P75)]
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT < 7 d 30 51 20 134.3(108.3, 193.9) 9.36(7.27, 12.29) 303(152, 1012) 15.0(11.1, 25.5) CRRT≥7 d 44 48 30 126.9(105.1, 186.3) 10.52(7.02, 14.02) 253(62, 960) 19.4(14.1, 33.4) uc — 642.50 0.02* 605.00 579.12 582.00 485.00 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT < 7 d 30 14.60(8.78, 20.11) 117.8±25.1 149±80 110(67, 158) 3.8(1.9, 6.9) 6.9(3.4, 18.9) 8 CRRT≥7 d 44 16.52(9.07, 22.60) 121.4±26.0 161±82 213(182, 351) 12.3(7.9, 20.7) 25.1(15.6, 37.4) 22 uc — 597.00 0.59# 0.61# 208.50 152.00 241.00 4.03* P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 *示χ2值; #示t值
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表 3 心脏骤停病人CRRT+ECMO组及ECMO组数据分析[M(P25, P75)]
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT+ECMO 38 43 27 142.7(110.8, 185) 9.36(6.87, 12.65) 510(270, 1191) 17.1(11.7, 36.9) ECMO 14 41 6 76.2(65.5, 93.4) 6.74(5.40, 8.82) 167(110, 299) 14.3(10.7, 22.5) uc — 250.50 3.51* 35.00 146.00 107.00 194.50 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.01 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT+ECMO 38 17.76(12.24, 24.23) 114.1±22.0 147±72 158(85, 212) 6.5(3.4, 9.1) 9.4(4.1, 23.9) 11 ECMO 14 14.82(10.24, 19.98) 116.2±30.0 173±61 124(78, 176) 3.9(0, 7.7) 14.5(8.2, 17.4) 11 uc — 208.00 0.28# 1.22# 225.00 181.00 246.50 10.32* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 *示χ2值; #示t值
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表 4 心脏骤停病人CRRT < 7 d组及CRRT≥7 d组数据分析[M(P25, P75)]
分组 n 年龄/岁 男 肌酐/(μmol/L) 尿素氮/(mmol/L) ALT/(U/L) 总胆红素/(μmol/L) CRRT < 7 d 17 42 14 145.1(115.4, 198.2) 8.8(7.32, 11.13) 659(338, 1224) 14.5(11.5, 24.9) CRRT≥7 d 21 46 13 129.9(108.0, 174.2) 10.75(6.64, 13.47) 498(203, 1355) 18.2(12.5, 39.1) uc — 162.50 — 143.00 146.00 150.00 155.00 P — >0.05 >0.05* >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 分组 n 白细胞/(109/L) 血红蛋白(x±s)/(g/L) 血小板(x±s)/(109/L) ECMO辅助时间/h 机械通气时间/d 住院时间/d 存活 CRRT < 7 d 17 15.60(8.40, 20.78) 111.5±26.3 131±67 88(44, 135) 3.1(2, 5.4) 4(2.3, 6.9) 2 CRRT≥7 d 21 20.09(14.69, 28.42) 116.1±18.2 159±76 197(159, 259) 8.2(6.5, 13.8) 18.7(11.3, 30.0) 9 uc — 123.00 0.64# 1.19# 30.50 27.50 18.00 — P — >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05* *示Fisher′s确切概率法P值; #示t值
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