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随着微创外科的发展，腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy，TLH)以其创伤小、术后恢复快等优势，已广泛应用于临床[1]。TLH是指在腹腔镜下将子宫体及子宫颈完全切除，并经阴道将切除的子宫取出，之后在腹腔镜下缝合阴道断端及盆腔腹膜[2]。人工气腹是腹腔镜手术成功的保证，二氧化碳(CO2)以其溶解性好、弥散速度快、成本低等特点而成为建立人工气腹的标准气体[3]。人工气腹为术者提供清晰的术野，且CO2气腹压力越高，手术视野越清晰[4]。行TLH术时，由于病变增大的子宫占据大部分盆腔，往往更需较高的气腹压力维持清晰的手术视野，保障手术的安全。然而关于CO2气腹对病人呼吸、循环及胃肠系统功能的不良影响的观点已达成共识，且这种不良影响与气腹压力的高低及高气腹压持续时间成正比关系[5]。既往有研究[6]在10 mmHg气腹压力下成功实施前列腺癌根治手术，但关于根据手术进展适时调节CO2气腹压力在TLH中鲜见相关报道。故本文设手术全程气腹压力14 mmHg为对照组，研究依据手术进展先14 mmHg后10 mmHg调节气腹压力在全子宫切除中的应用，以期为今后更好开展此项手术，为其他类似腹腔镜手术气腹压力的调节提供参考依据，进一步明确调节气腹压力先14 mmHg后10 mmHg的安全压力范围。现作报道。
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选择2018年1月至2019年3月在我院行TLH的60例病人为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：能够耐受全麻手术, ASA分级Ⅰ~Ⅱ级病人；病人子宫体积均≤12孕周；年龄18~75岁；术前检查心肺功能正常。排除标准：术中因各种原因中转开腹；有腹部手术史；子宫内膜及宫颈恶性病变；体质量指数(BMI)≥28 kg/m2。观察组30例，年龄(54.17±9.89)岁，BMI(25.91±3.67)kg/m2，子宫大小(10.13±1.38)孕周，病例类型：子宫肌瘤23例，子宫腺肌症7例；对照组30例，年龄(55.47±10.29)岁，BMI(26.67±3.04)kg/m2，子宫大小(10.20±1.32)孕周，病例类型：子宫肌瘤25例，子宫腺肌症5例。2组病人一般资料比较均具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，病人及其家属同意参与研究，并签署知情同意书。
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2组病人均采用气管内插管全身麻醉，留置导尿后安置膀胱截石手术体位，由同一位妇科医生手术，采用腹部4孔操作方法，建立气腹后取头低脚高30°，使用相同气腹机(stryker ENDOSCOPY)以流量5~7 L/min自动充入CO2，手术开始时2组均设定气腹压力为14 mmHg，当子宫切下后，对照组保持气腹压力不变直至手术结束；观察组气腹压力调低至10 mmHg，以缝合阴道残端及盆底腹膜，直至手术结束。
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术中阴道残端及腹膜缝合时间：由巡回护士术中实时记录医生缝合阴道残端及腹膜的时间；术后24 h内肩部疼痛情况：由巡回护士术后24 h回访病人时，采用视觉模拟评分(VAS)进行疼痛评分；住院时间；手术视野暴露评分：由手术医生手术结束后对手术视野暴露进行评分，分值为0~100分[7]，分值越高，手术视野暴露越好。
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采用t(或t′)检验。
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观察组术中阴道残端及腹膜缝合时间、住院时间明显短于对照组；术后24 h内肩部疼痛VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.01)。医生对手术视野暴露评分比较，2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 术中阴道残端及腹膜缝合时间/min 术后24 h内肩部疼痛VAS评分/分 住院时间/d 医生对手术视野暴露评分/分 观察组 30 10.5±1.70 2.97±1.59 8.33±0.88 93.73±1.44 对照组 30 14.37±2.72 6.63±1.37 10.07±2.20 94.10±1.52 t — 6.60* 9.56 4.02* 0.96 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 *示t′值 表 1 2组病人舒适及手术效果比较(x±s)
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TLH由于病变增大的子宫占据盆腔大部分空间，为保证手术安全顺利进行，腹腔更需维持一定的压力(14 mmHg)，从而为术者提供足够的操作空间，保证手术安全顺利进行，子宫切下后，盆腔空间变得相对较大，此时我们将气腹压力调低至10 mmHg，完成阴道残端及盆腔腹腹的缝合。本研究结果显示观察组的术中阴道残端及腹膜缝合缝合时间明显短于对照组，这与罗苑等[8]的研究结果一致。其原因与腹腔气腹压力调低后，腹膜及盆腔组织的张力降低有关，从而更利于术者缝合。
本研究结果表明，当降低气腹压力后，病人术后24 h内肩部疼痛VAS评分明显降低，与张晓[9]的研究结果一致。目前关于肩痛发生的原因，主要集中表现为以下两点：一是CO2气腹的压力使膈肌上抬，膈肌受到牵拉直接刺激膈神经，导致肩痛；二是CO2气体是产生术后肩痛的病理学基础，术中和术后残留的CO2气体会与膈肌腹膜内的水分形成碳酸，导致膈肌酸化，刺激神经引起疼痛[10-11]。有研究者[12]提出，气腹压力越高，膈神经牵拉越明显，肩部疼痛发生率越高。亦有学者[13]提出，减少气腹后病人肩部疼痛的发生关键在于降低气腹压力。因此，在手术安全操作允许的条件下，尽量降低气腹压力，可减少肩部疼痛的发生。
有研究者[14]提出妇科腹腔镜手术气腹压力需维持在14 mmHg，主要由于盆腔可视空间相对狭窄，尤其涉及子宫病变的手术，子宫体积的增大，进一步影响手术视野，特别是处理血管时稍有不慎易引起大出血，此时手术者更需充分暴露清晰的手术视野，以便更加安全的完成关键部位的手术。待子宫切下后，将气腹压力调至10 mmHg，完成阴道残端及腹膜的缝合、腹腔冲洗等手术步骤，此时病变子宫切除，盆腔空间相对较大，且降低气腹压力后，对腹膜及内脏的牵拉力也降低，更利于缝合腹膜，同时也可减少因高气腹压持续时间长而引起的术后并发症。本研究结果也证实当气腹压力调低至10 mmHg时，手术视野暴露良好，能使手术安全进行。因此，行TLH手术时，先调节气腹压力14 mmHg完成病变子宫的切除，后将气腹压力调低至10 mmHg完成后续手术操作，既能确保手术安全进行，又能最大限度的减少高气腹压对机体的不良反应；同时本研究结果也显示观察组病人住院时间较对照组短，因此根据手术进展适时调节气腹压力安全可靠，值得临床推广使用。
综上所述，本研究在保证安全操作和维持良好手术视野的情况下，证实根据手术进展适时调低CO2气腹压力，有效地缩短了术中缝合的时间，同时提高病人术后舒适度。但本研究也存在一定缺陷，后期可以加大样本量，采取多中心联合研究，更加科学地调节气腹压力。
调节CO2气腹压力在腹腔镜全子宫切除术中的应用研究
Application research on the adjustment of CO2 pneumoperitoneum pressure in total laparoscopic hysterectomy
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摘要:
目的探讨在腹腔镜全子宫切除术中适时调节二氧化碳(CO2)气腹压力对病人舒适度及手术效果的影响。 方法选择行腹腔镜全子宫切除手术的60例病人为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组手术开始至子宫切下前气腹压力设置为14 mmHg，子宫切下后压力调低至10 mmHg，并维持此压力直至手术结束；对照组建立气腹后气腹压力设置为14 mmHg，并且术中一直维持此压力不变直至手术结束。对比分析2组术中阴道残端及腹膜缝合时间、术后24 h内通过视觉模拟评分评价肩部疼痛情况、住院时间以及医生对手术视野暴露评分。 结果观察组术中缝合阴道残端及腹膜的时间、术后24 h内肩部疼痛评分、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)；医生对术中手术视野暴露评分比较，2组差异无统计学意义(P>0.05)。 结论腹腔镜全子宫切除手术中，在保证安全操作和不影响手术视野的情况下，先调节气腹压力14 mmHg切除病变子宫，再将气腹压力调低至10 mmHg，可以缩短缝合时间，提高病人舒适度，缩短住院时间，促进病人康复。 Abstract:ObjectiveTo explore the effect of timely adjustment of carbon dioxide(CO2) pneumoperitoneum pressure on the comfortableness and surgical effect of patients in total laparoscopic hysterectomy. MethodsA total of 60 patients with total laparoscopic hysterectomy were selected as the research objects.All patients were randomly divided into experimental group and control group according to the random number table method, with 30 cases in each group.In the experimental group, the pneumoperitoneum pressure was set at 14 mmHg from the beginning of operation to before the hysterectomy, then the pressure was reduced to 10 mmHg after hysterectomy, and maintained this pressure until the end of the operation.In the control group, the pneumoperitoneum pressure was set to 14 mmHg after the establishment of pneumoperitoneum, and the pressure remained unchanged during the operation until the end of the operation.The time of suture of vaginal stump and peritoneal suture, the score of shoulder pain by visual simulation within 24 h after surgery, the length of hospital stay and the score of intraoperative visual field exposure were compared and analyzed. ResultsThe time of suture of vaginal stump and peritoneum, shoulder pain score within 24 hours and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group(P < 0.01).There was no significant difference in the intraoperative visual operative field exposure score between the two groups(P>0.05). ConclusionsIn total laparoscopic hysterectomy, the pneumoperitoneum pressure should be adjusted first to 14 mmHg to remove the affected uterus, and then the pneumoperitoneum pressure should be lowered to 10 mmHg, which can shorten the suture time and improve patient comfort, shorten hospital stay and promote patient recovery. -
表 1 2组病人舒适及手术效果比较(x±s)
分组 n 术中阴道残端及腹膜缝合时间/min 术后24 h内肩部疼痛VAS评分/分 住院时间/d 医生对手术视野暴露评分/分 观察组 30 10.5±1.70 2.97±1.59 8.33±0.88 93.73±1.44 对照组 30 14.37±2.72 6.63±1.37 10.07±2.20 94.10±1.52 t — 6.60* 9.56 4.02* 0.96 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 *示t′值 
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