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经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是经外周静脉置入，导管尖端位置在上腔静脉下1/3处的一种技术，由于可减少多次静脉穿刺对患儿引起的疼痛刺激及留置时间长等优点，越来越广泛地应用于临床[1]，也为危重新生儿，特别是极低体质量儿的救治提供了一条绿色生命通道。新生儿PICC多采用上肢静脉置管，当上肢血管穿刺难度增加，经下肢静脉置入PICC已成为临床选择。判断PICC导管尖端位置最常用的方法是摄X线片。2021版美国静脉输液护士协会(INS)实践指南[2]指出，判断PICC导管尖端位置也可用腔内心电图(ECG)技术辅助定位。国内外均有将ECG应用于经上肢静脉置入PICC导管尖端位置的报道[3-4]，而有关ECG技术辅助定位新生儿下肢PICC导管尖端位置的报道仍较少见。2018年1月至2020年12月，我们对42例经下肢静脉置入PICC的新生儿应用ECG引导定位PICC导管尖端位置，取得了较好效果。现作报道。
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采用阶段性回顾的方法，选取2014年1月至2017年12月我科经下肢静脉置入PICC新生儿39例作为对照组，2018年1月至2020年12月经下肢静脉置入PICC新生儿42例作为观察组。纳入标准：经评估上肢静脉穿刺困难，需下肢静脉置入PICC的新生儿，置管前获取家长或法定监护人知情同意并签订知情同意书。排除标准：伴有严重心律失常及心电图无法引出P波的新生儿。对照组血管选择：大隐静脉32例，腘静脉7例；观察组血管选择：大隐静脉37例，腘静脉5例。2组患儿性别、胎龄和体质量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
组别 n 男 女 出生胎龄/周 体质量/g 对照组 39 26 13 36.39±3.29 2 978.97±1 034.92 观察组 42 24 18 35.20±3.25 2 590.00±850.00 t — 0.77* 1.64 1.85 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组新生儿一般资料比较(x±s)
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PICC定位专用心电监护仪(科曼公司)，硅胶材质的1.9 Fr PICC，PICC穿刺包，正压输液接头，5.5号头皮针，10 mL注射器，规格5 mg地塞米松，250 mL或500 mL 0.9%氯化钠溶液等。
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提前与患儿家属沟通并签订PICC知情同意书，床位医生下医嘱，具有PICC资格证的护士置管，进行患儿置管前的准备工作及穿刺送管等。对照组在置管成功后按规定固定导管，摄X线片确定PICC导管尖端的位置。观察组置管前连接PICC定位专用的心电监护议，查看有无规律P波，腔内心电导联夹浸泡于75%乙醇待用，助手将抽取0.9%氯化钠溶液的10 mL注射器接5.5号头皮针，并连接肝素帽，排尽空气后，与PICC导管体外末端连接预冲导管待用；操作者在血管穿刺成功后送导管至测量长度，抽回血，见回血后脉冲式推注少许0.9%氯化钠溶液，将患儿穿刺侧下肢外展屈曲，由巡回护士取出浸泡于75%乙醇的导联夹，包裹在无菌巾里，操作者将导联夹与已外拔出2/3处5.5号头皮针相连接，助手边慢推注0.9%氯化钠溶液，操作者继续缓慢送管，观察到心电监护仪所显示的心电图P波与QRS波之比在50%左右时，慢慢外拔导管，当P波恢复到与体表心电图的P波相近时，固定导管，摄X线片确定导管尖端位置。
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患儿置管成功后拍摄X线片作最后定位，下腔静脉置管导管尖端位置在膈肌或膈肌上方的腔静脉内，X线片投影位于T8~T10[5]。比较2组一次置管到位率和完成治疗率，其中一次置管到位率即一次性送管后导管尖端在T8~T10之间例数/经下肢置管的总例数×100%
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采用χ2检验和t检验。
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观察组新生儿一次置管到位率高于对照组(P < 0.05)(见表 2)。观察组完成治疗41例，完成率96.76%(41/42)，与对照组的94.87%(37/39)差异无统计学意义(χ2=0.004，P>0.05)。
分组 n < T8~>T10 异位 一次置管到位 χ2 P < T8 >T10 对照组 39 30 3 6 30(76.92) 观察组 42 40 2 0 40(95.23) 5.78 < 0.05 合计 81 70 5 6 70(86.42) 表 2 2组新生儿一次置管到位率比较[n；百分率(%)]
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新生儿PICC穿刺部位可选择头部、上肢及下肢。青旭蓉等[6]报道，新生儿经下肢静脉置入PICC可减少导管异位的发生，并提高PICC一次穿刺成功率。摄X线片是临床判断PICC导管尖端位置最常用的方法，同时也是金标准。新生儿病房多采用床边摄X线片，不仅患儿受到射线辐射，病房及护理人员也同样会受到一定辐射，也常常无法做到及时性。随着医学技术的发展，ECG辅助引导定位技术最先用于成人上肢PICC导管尖端的定位[7-8]，2015年后此项技术用于新生儿上肢或头部静脉PICC导管尖端定位[9-11]。其原理是将腔内导联夹连接PICC导管的导丝，根据置管过程中心电监护上P波的特征性变化，来判断导管尖端的位置[12]。新生儿PICC不含导丝，主要是利用0.9%氯化钠溶液的导电性，腔内导联夹与5.5号头皮钢针连接再与PICC导管连接，静脉推注0.9%氯化钠溶液，原理与血液、导丝的导电性一致[10]。
赵林芳等[13-14]报道，当PICC导管尖端越过窦房结到达右心房下端时，ECG显示特异性的P波，其P/R比在50%~60%。下腔静脉的入口处在右心房下端，因此，当导管送至预定长度时继续边送导管，同时慢推注0.9%氯化钠溶液，当心电监护显示P/R比在50%左右，说明PICC导管尖端位置在右心房下部。此时再将导管按每次0.2 cm外拔导管，直到心电监护显示P波与体表心电图的P波相近，表示导管尖端已退离右心房至下腔静脉。其原理同经上肢静脉置入PICC导管尖端到达上腔静脉上端时心电监护所显示的P波与体表心电图的P波相近。本研究中，观察组42例中有40例P波高度与QRS波之比在50%左右，外拔导管至P波与体表心电图P波相似，固定PICC导管，摄X线片，导管尖端在T8~T10之间。
新生儿下肢静脉置入PICC的长度测量存在争议，新生儿的胖瘦、腹部是否膨隆等也会影响到下肢PICC导管尖端位置的到位率[14-16]。文献[15-16]报道，传统的测量方法对经下肢置入PICC的导管尖端到位率72.9%，本研究对照组PICC导管尖端一次性到位率为76.92%，与文献报道相近。ZHOU等[14]报道心电图定位下肢静脉的PICC导管尖端到位率为94.23%，本研究中观察组PICC一次置管到位率为95.23%，与之相近。观察组一次置管到位率高于对照组，而2组完成治疗率差异无统计学意义。提示ECG辅助定位技术能提高新生儿经下肢静脉置入PICC的一次置管到位率。
综上，ECG可用于辅助定位新生儿经下肢置入PICC导管尖端的位置，其操作简单，容易掌握，方法安全、可行，且能做到实时监控，提高新生儿PICC置管一次到位率，值得临床推广应用。本文尚存在局限性，纳入样本较少，有待扩大样本量进一步验证，建议对于特殊病例还需经X线片定位确认。
ECG定位导管尖端技术在新生儿经下肢静脉置入PICC中的应用
Application of ECG positioning catheter tip technique in neonatal PICC placement through lower extremity vein
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摘要:
目的探讨腔内心电图(ECG)定位导管尖端技术在新生儿经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)中的应用及效果。 方法采用回顾性分析方法，将2014年1月至2017年12月经下肢静脉置入PICC的39例新生儿设为对照组，2018年1月至2020年12月经下肢外周静脉置入PICC的42例新生儿设为观察组。对照组置管成功后固定PICC导管，拍摄X线片；观察组将导管送至比预定长度长2 cm时，患儿穿刺侧肢体呈外展屈曲位，连接心电监护仪，推注0.9%氯化钠溶液，心电监护仪上出现P波与QRS波之比40%~50%，再缓慢外拔导管至P波与体表心电图的P波一致，固定PICC导管，拍摄X线片。根据X线片结果，观察2组一次置管到位率、完成治疗率。 结果观察组PICC导管一次置管到位率为95.23%(40/42)，高于对照组的76.92%(30/39)(P < 0.05)；2组完成治疗率差异无统计学意义(P>0.05)。 结论ECG可用于辅助定位新生儿经下肢置入PICC导管尖端的位置，且操作简单，容易掌握，方法安全、可行，值得临床推广应用。 -
关键词:
- 经外周置入中心静脉导管 /
- 腔内心电图定位 /
- 新生儿
Abstract:ObjectiveTo investigate the application and effect of ECG positioning catheter tip technique in peripherally inserted central catheters(PICC) placement through lower extremity vein in neonates. MethodsA retrospective analysis was performed to select 39 neonates with PICC from January 2014 to December 2017 as control group, and 42 neonates with PICC from January 2018 to December 2020 as observation group.In the control group, PICC catheter was fixed and chest X-ray was taken after successful catheterization.In the observation group, when the catheter was sent to 2 cm longer than the predetermined length, the limbs on the puncture side of the children were in abducting flexion, the ECG monitor was connected, and normal saline was injected.The ratio of P wave to QRS wave appeared on the ECG monitor was 40%-50%.Then the catheter was slowly pulled out until the P wave was consistent with the P wave of the body surface electrocardiogram.According to the X-ray results, the accuracy of one-time placement of PICC and the completion rate of treatment were observed in the two groups. ResultsThe accuracy of one-time placement of PICC in the observation group was 95.23%(40/42), which was higher than that of the control group(76.92%, 30/39)(P < 0.05).There was no significant difference in the treatment completion rate between the two groups(P>0.05). ConclusionsECG can be used to assist the positioning of the tip of PICC catheter placement through the lower extremity vein in neonates, and the operation is simple, easy to master, safe and feasible, and worthy of clinical application. -
Key words:
- peripherally inserted central catheters /
- ECG positioning /
- neonates
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表 1 2组新生儿一般资料比较(x±s)
组别 n 男 女 出生胎龄/周 体质量/g 对照组 39 26 13 36.39±3.29 2 978.97±1 034.92 观察组 42 24 18 35.20±3.25 2 590.00±850.00 t — 0.77* 1.64 1.85 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组新生儿一次置管到位率比较[n；百分率(%)]
分组 n < T8~>T10 异位 一次置管到位 χ2 P < T8 >T10 对照组 39 30 3 6 30(76.92) 观察组 42 40 2 0 40(95.23) 5.78 < 0.05 合计 81 70 5 6 70(86.42)
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