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女性盆底是由多层肌肉、韧带和筋膜等构成的紧密复杂的机体支持整体，盆底结构的完整对于盆底正常功能的发挥具有重要作用。女性妊娠和分娩等过程常会导致盆底生物力学机能发生一定程度减退，严重者甚至可导致女性盆底功能障碍(female pelvic floor dysfunction，FPFD)[1]。随着人口老年化加重以及FPFD发病率逐渐上升，FPFD已经成为影响中老年妇女生活质量的重要慢性疾病。FPFD发病机制是盆底支撑结构的松弛或损伤造成盆腔器官移位，临床症状主要包括压力性尿失禁、性交障碍、便秘以及盆腔器官脱垂等[2]。以往临床常通过触诊诊断FPFD，但具有主观性强，对医生经验要求高等缺点；超声检查具有高分辨率、无辐射等优势，特别是三维超声可以完成图像平移、旋转以及重建，可对盆底结构进行更加直观的观察和疾病确诊，但目前国内超声技术在女性盆底肌功能中的应用比较有限[3]。本研究采用经会阴超声技术探查盆底肌结构，通过测定valsalva动作盆膈裂孔面积，分析三维超声对FPFD的诊断及术后疗效的预测价值。旨在为valsalva动作盆膈裂孔面积在FPFD诊断和临床疗效评估方面的应用价值提供参考依据。
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选取2017年1月至2020年1月在我院行Prolift手术治疗的62例FPFD病人为研究对象，同时以60例无FPFD症状的阴道三维超声检查者作为对照组。所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准：(1)均接受经会阴实时三维超声检查，且FPFD病人均符合Prolift手术指征并接受手术；(2)均未合并有高血压、糖尿病等慢性疾病以及心、肝、脑、肾、消化道等内科疾病；(3)未进行过盆底手术史或剖宫产史以及其他腹部手术史；(4)可以配合完所有检查和手术；(5)均在知情同意书上签字。排除标准：(1)进行过盆腔、泌尿道、子宫等腹部手术者；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)存在严重心、肝、肾功能低下者；(4)恶性肿瘤、严重免疫或精神疾病者；(5)无法配合完成valsalva动作者；(6)治疗期间有其他疾病需要服用药物或手术方案治疗者。
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由妇产科医生对所有研究对象进行经阴道的盆底肌触诊检查，医生将手指深入病人阴道近端约4 cm位置，同时叮嘱病人进行吸气和缩肛动作以向上提拉子宫、尿道以及肛门，医生通过感知病人该动作下的两侧肛提肌肌力变化情况，对其进行盆底肌肌力牛津评分(MOS评分)[4]。MOS评分总分为0~5分：感觉不到盆底肌有任何动作(0分)，感受到盆底肌存在一丝拽动(1分)，盆底肌存在微弱收缩但较微弱(2分)，盆底肌收缩力弱(3分)，盆底肌肌力强度正常(4分)，感受到盆底肌收缩强劲(5分)。0~3分、4~5分分别表示盆底肌收缩力低下和正常。
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使用超声诊断仪(型号：GEVolusonE10)对病人进行经会阴实时三维超声检测，使用的探头为腔内三维容积探头(型号：RIC-5-9-D)，并在探头表面套上橡胶套，设置频率4~8 MHz置于病人会阴部进行测量。测定前叮嘱病人喝水以保持膀胱适度充盈(约50 mL尿液体积)，病人取膀胱截石位，保持两腿外展并稍微弯曲，将套有橡胶套的探头纵向放置于病人的会阴部正中线位置上方。以病人耻骨联合后下缘水平为基准线，分别测定病人的valsalva动作下的盆膈裂孔面积、膀胱颈移动度(bladder neck descen，BND)，获得矢状位、轴位以及冠状位等多平面下的三维图像并进行存储。有效valsalva动作评估标准[5]：动作持续时间不低于5 s，肛提肌裂孔发生明显扩张且盆腔内脏器向后方方向移动。动作无效者需进行重新测定。BND数值即为病人valsalva状态和静息状态下的膀胱颈与基线之间的距离；盆膈裂孔面积即为最大valsalva动作时的肛提肌裂孔面积[6]。
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(1) 观察并比较2组病人会阴超声检查结果，记录病人子宫前、后位比例、BND、valsalva动作盆膈裂孔面积；(2)观察并比较FPFD病人进行Prolift手术前和手术后的最大Valsalva状态下的盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径；(3)记录FPFD病人术后3个月治愈率及复发情况，评价标准为，治愈：盆腔器官脱垂分度属于0~Ⅰ度，复发：盆腔器官脱垂分度属于Ⅱ度及以上[7]。
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采用t检验和χ2检验；运用ROC曲线分析BND、valsalva动作盆膈裂孔面积对FPFD的诊断价值，并采用Hanley-McNeil方法对ROC曲线下面积(AUC)进行比较。
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2组病人年龄、体质量指数、产次、孕次等一般资料之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，FPFD组病人的MOS评分高于无FPFD组病人，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 产次 孕次 MOS评分/分 FPFD组 62 46.58±6.25 22.52±2.41 2.58±0.42 3.03±0.28 1.56±0.23 无FPFD组 60 47.49±5.98 23.15±2.36 2.48±0.38 2.98±0.26 4.38±0.37 t — 0.82 1.46 1.38 1.02 50.74 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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FPFD组病人的子宫后位占比例、BND、valsalva动作盆膈裂孔面积均高于无FPFD组，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 子宫后位 BND/mm valsalva动作盆膈裂孔面积/cm2 FPFD组 62 42 29.18±2.47 25.63±2.36 无FPFD组 60 19 15.47±2.85 13.84±1.69 t — 15.87* 28.42 31.63 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示χ2值 表 2 2组病人子宫位置、BND、valsalva动作盆膈裂孔面积比较(x±s)
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以病人是否诊断为FPFD作为二分类变量(否=0，是=1)，对BND、valsalva动作盆膈裂孔面积诊断FPFD价值进行ROC曲线分析，结果显示BND诊断截断值为21.65 mm，预后诊断AUC为0.814(95%CI: 0.766~0.862)；valsalva动作盆膈裂孔面积截断值为20.25 cm2，预后诊断AUC为0.867(95%CI: 0.829~0.906)，AUC更大(见图 1、表 3)。
图 1 BND、valsalva动作盆膈裂孔面积诊断FPFD的ROC曲线
诊断方法 灵敏度/% 特异度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% 约登指数 AUC 95%CI BND 70.97 75.00 74.58 71.43 0.460 0.814 0.766~0.862 valsalva动作盆膈裂孔面积 82.26 70.00 73.91 79.25 0.523 0.867 0.829~0.906 表 3 BND、valsalva动作盆膈裂孔面积的FPFD诊断价值分析
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FPFD组病人行常规Prolift手术后3个月进行随访，盆腔器官脱垂分度0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分别为0、4、1、0例，治愈率为91.94%(57/62)，复发率为8.06%(5/62)。
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FPFD病人行Prolift手术后3个月的盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径相较于术前均明显降低，差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 4)。
时间点 盆膈裂孔面积/cm2 盆膈裂孔周长/cm 盆膈裂孔前后径/cm 盆膈裂孔左右径/cm 术前 21.74±3.85 19.15±3.23 7.54±1.15 5.48±1.21 术后 19.20±3.41 17.32±3.10 6.71±1.23 4.74±1.02 t 3.89 3.22 3.88 3.68 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 4 FPFD病人术前术后最大valsalva动作下的超声相关指标比较(x±s)
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目前临床上检查FPFD的方法主要包括触诊等物理检查方法、超声检查以及MRI等，需要通过各检查手段对病人盆底解剖结构进行全方位检查和评估。MRI可以通过动态排粪造影技术探查病人的盆底解剖结构和功能，该检查手段优秀的空间和组织对比分辨力有助于获得清晰的盆底组织图像，在FPFD临床诊断应用上具有重要诊断价值。但MRI在应用过程中也存在检测费用较为昂贵、无法实时评估valsalva动作到位程度和快速采集图像，且三维成像角度可能无法满足要求等缺点，使得其广泛应用受到一定限制[8]。超声检查作为妇科的重要检查手段，检查方式主要分为经腹部、会阴部和阴道三种。经腹部超声检查存在盆底结构成像不够清晰等缺点，经阴道超声会给病人带来不适感且具有较高假阴性；经会阴超声检查是一种实时非侵入性检查，不会影响盆底器官和结构的正常位置和形态，成为目前临床常用的一种盆底功能评估重要检查手段[9]。
BND和valsalva动作盆膈裂孔面积是目前超声检查盆底功能的重要评估参数，特别是BND属于最早的超声检查参数之一，也是公认的FPFD病因学因素[10]。朱静等[11]研究表明BND评估FPFD具有高度可靠性，耻骨联合中轴线或下线为其重要参考点。盆膈裂孔作为机体中最大的一个潜在疝门，当出现盆底结缔组织或肌肉损伤时会使得盆膈裂孔面积变大，引发FPFD风险越高，故盆膈裂孔面积也可作为评估FPFD重要指标[12]。本文通过经会阴实时三维超声测定valsalva动作盆膈裂孔面积和BND诊断FPFD，结果表明FPFD病人的子宫后位占比、BND、valsalva动作盆膈裂孔面积均高于无FPFD组(P < 0.01)。推测子宫后位与FPFD发病风险之间存在密切联系，因为健康女性的子宫在各子宫韧带之间的持下一般表现前屈位，子宫后位更容易出现盆腔韧带结构、功能的异常。BND升高主要是因为FPFD病人的盆底结构松弛，尿道支撑结构和膀胱颈之间存在缺陷，从而导致BND增大；特别是当病人进行咳嗽、跳跃或大笑等腹压升高动作时，甚至会出现尿道关闭不彻底以及压力性尿失禁现象[13]。本文通过ROC曲线分析发现，BND诊断截断值为21.65 mm，预后诊断曲线下面积为0.814(95%CI: 0.766~0.862)，灵敏度为70.97%，特异度为75.00%；valsalva动作盆膈裂孔面积截断值为20.25 cm2，预后诊断曲线下面积为0.867(95%CI: 0.829~0.906)，灵敏度为82.26%，特异度为70.00%。说明BND、valsalva动作盆膈裂孔面积对于FPFD均具有较高诊断价值，且valsalva动作盆膈裂孔面积诊断效能更高。
Prolift手术作为治疗FPFD的一种盆底重建术式，可以通过采用人工合成材料对盆底缺陷部位进行修复和盆腔结构重建，临床疗效和安全性良好，临床治愈率可高达90%以上[14]。本研究显示FPFD病人在手术治疗3个月后的治愈率为91.94%(57/62)，复发率为8.06%(5/62)，与前人研究报道结果相似。赵春桃等[15]研究显示女性盆膈裂孔面积一般与盆腔内脏器的下降程度呈显著正相关性，因此盆膈裂孔面积可以作为直接反映FPFD病人盆底结构弹性或顺应性的一种评价指标。本文为进一步评估valsalva动作盆膈裂孔面积对FPFD病人行Prolift术后的治疗疗效，采用三维超声从冠状位、矢状位、轴位等不同平面探查病人的盆底解剖结构。研究发现FPFD病人行Prolift手术后3个月的盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径相较于术前均明显降低(P < 0.01)。说明Prolift手术可有效恢复FPFD病人的盆腔正常解剖位置，降低盆膈裂孔面积，进一步改善病人的盆底结构应变力和弹性；而三维超声则是通过不同平面充分展现盆底的解剖结构，并建立三维立体成像，可以诊断FPFD的盆底功能障碍，并为手术治疗疗效提供充分的影像学依据。
综上所述，经会阴实时三维超声可以提供valsalva动作盆膈裂孔面积等重要盆底解剖信息，在诊断FPFD方面具有重要价值；同时可以帮助医生掌握病人盆底恢复情况，可应用于病人术后疗效预测和评估。
经会阴实时三维超声测定valsalva动作盆膈裂孔面积对FPFD诊断及术后疗效预测价值
Value of real-time three-dimensional perineal ultrasound measurement of valsalva diaphragmatic hiatal area in the diagnosis of FPFD and prediction of postoperative outcomes
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摘要:
目的探讨经会阴实时三维超声测定valsalva动作盆膈裂孔面积对女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction，FPFD）病人的诊断及对病人术后疗效的预测价值。 方法选取行Prolift手术治疗的62例FPFD病人为研究对象，同时以60例无FPFD症状的阴道三维超声检查者作为对照组。对所有研究对象进行经会阴实时三维超声探查其子宫位置形态、膀胱颈移动度（BND）、valsalva动作盆膈裂孔面积，采用受试者工作特征曲线（ROC）分析三维超声对FPFD病人的诊断价值。比较FPFD组病人手术前后最大Valsalva状态下盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径，探讨会阴实时三维超声对手术疗效的评估和预测价值。 结果FPFD组病人子宫后位比例、BND、valsalva动作盆膈裂孔面积均高于对照组（P < 0.01）。以病人是否诊断为FPFD作为二分类变量（否=0，是=1），对BND、valsalva动作盆膈裂孔面积诊断FPFD价值进行ROC曲线分析，结果显示BND诊断截断值为21.65 mm，预后诊断曲线下面积为0.814（95%CI：0.766~0.862），灵敏度为70.97%，特异度为75.00%；valsalva动作盆膈裂孔面积截断值为20.25 cm2，预后诊断曲线下面积为0.867（95%CI：0.829~0.906），灵敏度为82.26%，特异度为70.00%，具有更高的诊断效能。FPFD组病人行Prolift手术3个月后的治愈率为91.94%（57/62），复发率为8.06%（5/62）。且病人术后3个月的盆膈裂孔面积、周长、前后径、左右径相较于术前均明显降低（P < 0.01）。 结论经会阴实时三维超声可以提供valsalva动作盆膈裂孔面积等盆底解剖信息，在诊断FPFD方面具有重要价值；同时可以帮助医生掌握病人盆底恢复情况，可应用于病人术后疗效预测。 Abstract:ObjectiveTo explore the value of real-time three-dimensional perineal ultrasound measurement of valsalva maneuver pelvic diaphragm hole area in the diagnosis of female pelvic floor dysfunction(FPFD) and prediction of postoperative efficacy of patients. MethodsSixty-two FPFD patients treated with Prolift operation were selected as the research subjects, while 60 non-FPFD patients with three-dimensional vaginal ultrasound examination were set as the control group.The position and shape of uterus, bladder neck descen(BND) and valsalva maneuver area of pelvic diaphragm in two goups were detected using real-time three-dimensional perineal ultrasound.The receiver operating characteristic(ROC) curve was used to analyze the diagnostic value of three-dimensional ultrasound in patients with FPFD.The pelvic diaphragm hole area, perimeter, anteroposterior diameter and left and right diameters in the maximum valsalva state between before and after surgery in the FPFD group were compared, and the evaluation and predictive value of real-time three-dimensional perineal ultrasound on surgical effects were investigated. ResultsThe ratio of posterior uterus, BND and valsalva maneuver pelvic diaphragm area in FPFD group were higher than those in non-FPFD group(P < 0.01).Taking whether patients with FPFD as the dichotomous variable(no=0, yes=1), the ROC curve analysis of the value of BND and valsalva diaphragmatic hiatal area in diagnosing FPFD was performed.The results of ROC curve analysis showed that the diagnostic cutoff value, area under the prognosis diagnosis curve, sensitivity and specificity of BND were 21.65 mm, 0.814(95%CI: 0.766-0.862), 70.97% and 75.00%, respectively, and the diagnostic cutoff value, area under the prognosis diagnosis curve, sensitivity and specificity of valsalva maneuver pelvic diaphragm hole area were 20.25 cm2, 0.867(95%CI: 0.829-0.906), 82.26% and 70.00%, respectively, the diagnostic efficiency of which was higher.The cure rate and recurrence rate of patients in the FPFD group after 3 months of Prolift surgery were 91.94%(57/62) and 8.06%(5/62), respectively.The area, perimeter, anteroposterior diameter and left-right diameter of the pelvic diaphragm hole after 3 months of operation were significantly lower than those before operation(P < 0.01). ConclusionsThe real-time three-dimensional perineal ultrasound can provide the pelvic floor anatomical information of valsalva maneuver pelvic diaphragm area, which has great value in diagnosing FPFD.At the same time, it can help doctors grasp the recovery of pelvic floor of patients and can be used to predict the postoperative efficacy of patients. -
表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 体质量指数/(kg/m2) 产次 孕次 MOS评分/分 FPFD组 62 46.58±6.25 22.52±2.41 2.58±0.42 3.03±0.28 1.56±0.23 无FPFD组 60 47.49±5.98 23.15±2.36 2.48±0.38 2.98±0.26 4.38±0.37 t — 0.82 1.46 1.38 1.02 50.74 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.01 
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表 2 2组病人子宫位置、BND、valsalva动作盆膈裂孔面积比较(x±s)
分组 n 子宫后位 BND/mm valsalva动作盆膈裂孔面积/cm2 FPFD组 62 42 29.18±2.47 25.63±2.36 无FPFD组 60 19 15.47±2.85 13.84±1.69 t — 15.87* 28.42 31.63 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示χ2值
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表 3 BND、valsalva动作盆膈裂孔面积的FPFD诊断价值分析
诊断方法 灵敏度/% 特异度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% 约登指数 AUC 95%CI BND 70.97 75.00 74.58 71.43 0.460 0.814 0.766~0.862 valsalva动作盆膈裂孔面积 82.26 70.00 73.91 79.25 0.523 0.867 0.829~0.906
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表 4 FPFD病人术前术后最大valsalva动作下的超声相关指标比较(x±s)
时间点 盆膈裂孔面积/cm2 盆膈裂孔周长/cm 盆膈裂孔前后径/cm 盆膈裂孔左右径/cm 术前 21.74±3.85 19.15±3.23 7.54±1.15 5.48±1.21 术后 19.20±3.41 17.32±3.10 6.71±1.23 4.74±1.02 t 3.89 3.22 3.88 3.68 P < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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