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非自杀性自伤行为(non-suicidal self-injury，NSSI)指的是个体反复直接、故意损害身体组织，但并不打算造成自杀死亡的行为，NSSI行为包括切割、抓挠皮肤, 用香烟或打火机燃烧、烙印、烫伤, 敲击自己或其他硬物敲打四肢、头部和拉头发等[1]，且这种行为不被社会认可[2]，目前美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)已将NSSI纳入了需要进一步关注和研究的问题。一项研究[3]提出，青春期是NSSI的高发时期，NSSI作为适应不良个体的一种应对策略，在临床人群中更容易出现，尤其是情绪调节能力和应对能力较差的抑郁症病人。据统计全球青少年中NSSI的患病率高达17%[4]，在临床上，青少年抑郁症病人中伴有NSSI高达44.8%[5]。WANG等[6]观察到，抑郁症病人自伤易损性的增加似乎与不良的童年经历相关。在生命的前16年内的任何时间发生的每种类型的童年虐待经历，尤其是在持续暴露的情况下，都与NSSI行为显著相关[7-8]。自伤行为在青少年中是一种反复出现的现象，虽然它不会造成致命性的危险，但它已日渐成为青少年严重的公共健康问题，严重影响着青少年的心理健康。既往有自伤经历的青少年中伴有自杀意念的占70%以上，而且在重复自伤行为的青少年中，自杀的概率比没有自伤行为的青少年高10倍[9]。既往研究[10]提示抑郁障碍、不良的家庭关系均是青少年NSSI的重要原因，童年创伤与抑郁障碍的研究已经得到广泛研究[11]，NSSI与抑郁障碍发病机制重叠，抑郁障碍是NSSI行为发生的危险因素之一，同时NSSI是抑郁障碍的预测因子之一[12]。近年来，抑郁症病人的NSSI行为越来越受到关注，尽管一些研究表明NSSI行为与抑郁症之间存在高度相关性和共病性，但不能认为两者之间存在因果关系[13]。本研究旨在通过分析童年创伤在青少年抑郁障碍伴与不伴NSSI两者间的差异及相关性，为青少年抑郁障碍病人NSSI的有效干预提供相关基础。
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采用顺序入组方式，选取2019年9月至2021年4月于安徽医科大学附属心理医院儿童青少年科住院治疗的青少年抑郁症病人(病例组)作为研究对象。纳入标准：(1)符合DSM-5中抑郁症诊断标准，经由2名主治医生确诊；(2)汉族，右利手；(3)年龄13~18岁；(4)无明显听力和视力障碍。排除标准：(1)严重的躯体疾病或者脑部器质性疾病；(2)共病其他精神障碍；(3)随访1个月内出现转躁。病例组共纳入70例，均在住院第一周内完成一般资料的收集及自伤评估。同期招募合肥市2所普通中学的健康青少年学生作为健康对照组。纳入标准：(1)汉密尔顿抑郁量表24项(HAMD-24)总分 < 8分；(2)无神经精神疾病家族史；(3)无自杀行为或家族史；(4)无重大躯体疾病；(5)无明显听力和视力障碍。排除标准：与病例组相同。健康对照组共纳入35名。本研究经安徽医科大学附属心理医院伦理委员会审核批准(编号：HSY-IRB-PJ-XJJ-ZH002)，所有受试者及其家属均了解研究内容和目的，同意并签署知情同意书。
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研究对象由2名主治或以上职称精神科医生进行诊断筛选，随后由经过专门培训的精神科护士向受试者及其家长充分说明参与研究的目的和意义，使用自制问卷对其进行人口学资料及临床资料的收集，包括姓名、性别、年龄；家庭情况：如住址、联系人、联系电话；学历、受教育年限；疾病诊断、病程、首次就诊时间、疾病发作次数、住院次数、既往和现状用药情况；家族史；有无合并其他脑部疾病或脑外伤史；有无药物或酒精依赖或滥用史。所有参与评估的研究人员均接受了一致性培训。
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使用DSM-5定义的NSSI评估标准进行分类，评估标准包括以下6点：(1)在过去的1年内，≥5 d发生没有自杀意图的自伤行为，预期只能造成轻度或中度的躯体损伤。(2)个体从事自我伤害行为时有以下一种或多种期望：从负性的感觉或认知状态中获得缓解；解决人际交往困难；诱发正性的情感状态。(3)这些故意的自我伤害行为至少与下列一项相关：人际关系困难或负性的感觉或想法；有一段时间沉溺于难以控制的故意行为；难以控制的自伤想法频繁发生。(4)这种自伤行为不被社会认可，也不局限于揭疮痂或咬指甲。(5)该行为或其结果引起有临床意义的痛苦，或妨碍人际、学业或其他重要功能方面。(6)该行为并不只是发生在精神病性发作、谵妄或中毒的状况中，不能通过其他躯体疾病或精神疾病进行解释[14]。经证实具有以上行为的研究对象纳入伴NSSI组，不具有以上行为纳入不伴NSSI组。
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该量表由一系列独立的分量表组成，用于评估NSSI行为的意图和频率、发起和实施NSSI行为的动机以及成瘾和其他NSSI行为特征[15]。该量表因子分包括内在情绪管理、社会影响、外在情绪管理、寻求刺激和成瘾特征。重测信度系数均>0.400, 功能分量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.952，其4个因子的内部一致性Cronbach′s α系数范围为0.637~0.896。
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该量表由Hamilton于1960年制定，由24个项目组成，其中大部分条目采用0~4分的5级评分[16]。该量表包括焦虑/躯体化、认知障碍、体质量、睡眠、日夜变化、阻滞、绝望感7个因子分。总分>35分表示严重抑郁；21~35分表示轻、中度抑郁；8~20分可能存在抑郁； < 8分无抑郁症状。分数越高，抑郁症状越严重，该量表具有较好的信效度，在我国临床工作和科学研究中得到广泛应用。
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该量表由28个项目组成，包括情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视5个因子分，采用1~5分的5级评分，总分越高，经历的创伤程度越严重[17]。该量表Cronbach′s α系数为0.780，在青少年人群中有一定的适用性。
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采用χ2检验、t检验、方差分析和q检验，以及Pearson相关性分析。
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结果显示，NSSI组、非NSSI组及健康对照组在性别、年龄以及受教育年限方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 受教育年限/年 男 女 健康对照组 35 15.20±1.55 9.17±1.54 17 18 NSSI组 35 15.23±1.80 9.17±1.78 11 24 非NSSI组 35 15.23±1.59 9.23±1.59 19 16 F — 0.00 0.01 2.44* P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 2.725 2.668 — *示χ2值 表 1 3组研究对象一般资料的比较(x±s)
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NSSI组在情感虐待、情感忽视和CTQ总分评分均高于非NSSI组, NSSI组、非NSSI组在情感虐待、情感忽视、躯体虐待、CTQ总分评分均高于健康对照组；NSSI组在性虐待、躯体忽视评分均高于健康对照组, 差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。NSSI组、非NSSI组在躯体虐待、HAMD评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 情感虐待 躯体虐待 性虐待 情感忽视 躯体忽视 CTQ总分 HAMD总分 健康对照组 35 6.37±1.75 5.43±0.85 5.09±0.37 8.54±2.48 7.37±1.97 33.80±4.90 — NSSI组 35 13.20±3.98** 7.51±3.12** 6.65±2.82** 16.97±4.47** 9.86±2.85** 54.20±11.11** 24.94±9.43 非NSSI组 35 11.17±3.97**# 7.20±2.34** 5.89±1.43 12.50±5.09**## 8.43±2.83 44.69±10.64**## 21.94±9.29 F — 37.18 8.35 6.40 36.26 8.36 46.34 1.33△ P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 MS组内 — 11.576 5.303 3.374 17.330 6.677 86.831 — △示t值；q检验：与健康对照组比较*P < 0.05, **P < 0.01;与NSSI组比较#P < 0.05, ##P < 0.01 表 2 表 2 3组CTQ评分及HAMD评分的比较(x±s；分)
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NSSI组的非自杀性自伤频率与CTQ中情感忽视评分、CTQ总分呈正相关关系(r=0.350、0.278，P < 0.05)，与HAMD中认知障碍因子分呈正相关关系(r=0.315，P < 0.05)，与情感虐待、躯体虐待、性虐待、躯体忽视、焦虑/躯体化、体质量、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感、HAMD总分均无相关性(r=0.176、-0.023、0.110、0.129、0.061、0.168、-0.063、0.156、0.091、0.138、0.196，P>0.05)。
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既往研究[18]表明童年不良经历史是导致NSSI的原因之一, 身体虐待和情感忽视与成人精神障碍的联系最强，当同时测试这些因素时，在青少年群体中对于它们的特异性仍有很多未知。本研究以精神科住院青少年抑郁障碍以及健康青少年为研究对象，探讨了在自我报告的童年创伤不同分型与NSSI之间的潜在作用。建立在先前的研究和发展性精神病理学理论的基础上，该理论认为童年期心理创伤会导致慢性情绪失调，从而加剧自伤行为。一项针对中国10~20岁年轻人调查结果显示，近12个月的自伤行为发生率为26.1%，研究发现NSSI行为总体发生率高，持续时间长，且有反复发生的趋势[19]，除童年期情感忽视外，童年期虐待及其亚型与非自杀性自伤密切相关，一项荟萃分析[20]认为童年创伤对自伤和自杀企图均是重要的危险因素之一。
本研究结果显示，与健康青少年对照组相比，抑郁组在情感忽视、情感虐待、躯体虐待、CTQ总分评分均较高，提示情感忽视、情感虐待、躯体虐待和童年创伤增加了青少年抑郁障碍病人自伤行为发生风险，与国内外相关研究[21-23]结果一致。既往研究表明，青少年抑郁障碍病人存在更多的童年创伤[24]，而且童年创伤与青少年抑郁障碍发病有关[25]，童年创伤可引起更严重的抑郁以及更早的抑郁发作。与非NSSI组相比，NSSI组在情感忽视、躯体忽视、CTQ总分得分更高，近期研究[26]发现自伤组青少年生活事件量表得分均高于无自伤组，儿童情感虐待被认为是自伤的重要危险因素。儿童情感虐待涉及一种重复的行为模式，包括对儿童的批评、威胁、责备、羞辱或侮辱，甚至网络暴力[27]。NOCK[28]的综合模型提出，情感虐待经历可能会干扰儿童调节强烈的负面情绪的能力，如愤怒、悲伤、恐惧或羞愧，不适当地使用自伤来管理这些情绪。最近的研究[29]结果认为情感虐待是最常见的儿童虐待形式，是隐形伤疤，是儿童虐待中的极大的童年虐待形式, 与再受害发生率和创伤后应激障碍症状严重程度相关。一项荟萃分析研究[19]，遭受过童年情感虐待的参与者的自伤行为比没有情感虐待历史的参与者高3.03倍，在童年遭遇情感忽视个体，由于其情感需求没有得到满足，因此无法体会和感受他人的积极或者消极情绪，且高水平的童年期情感忽视与女性青少年出现抑郁、自杀意念、计划自杀、暴力[30]、饮酒过量、吸烟、饮食行为异常等健康相关危险行为的相对增加有关[31]。此外，根据YATES[32]的发展精神病理学理论，童年创伤经历特别是童年虐待，会削弱动机、态度、工具、心理、情感和/或关系能力水平上的积极适应，消极适应策略如自伤可能会被发展用来解决同时代和未来的发展问题。本研究中NSSI组、非NSSI组在躯体虐待方面无明显差异，但与健康青少年相比评分更高；2019年的一项我国农村地区青少年躯体虐待与NSSI研究[21]结果显示认为随着躯体虐待程度加重，非自杀性自伤的发生风险增加；2020年一项关于14 500名的中学生童年创伤与NSSI问卷调查[33]显示，高水平各种形式的童年期虐待均与中学生NSSI的增加有关，经历过躯体忽视和虐待的中学生会增加NSSI的风险；但也有研究支持NSSI是童年创伤各亚型的综合作用，童年忽视史增加了NSSI的危险，而躯体和性虐待更有可能增加自杀未遂的危险。
不同类型的童年创伤对NSSI自伤频率的影响是不同的，其中NSSI组自伤频率与情感忽视相关，本研究结果与既往研究不一致，GU等[34]研究认为儿童情感虐待与青少年自伤呈正相关，家庭情绪环境的失效可能导致情绪反应的增加和对这种反应的管理能力的丧失，自伤被用来调节个体的消极情绪，是一种应对发展问题的补偿性管理策略。儿童期遭受情感忽视可能会增加NSSI行为的风险，MARTIN等[35]探讨了依恋心理状态与童年经历在NSSI之间的作用，发现早期护理经历的心不在焉的状态作为一种机制可能参与其中，个体对早期经历的专注状态的高度情绪化和沉思倾向可能是自伤行为的触发因素，特别是在与调节与童年虐待或忽视有关的情绪困扰能力缺陷相结合的情况下。值得注意的是，青少年抑郁病人认知障碍与NSSI频率有显著相关性，研究者们[36]从功能性磁共振成像、脑电图、事件相关电位、行为遗传学等技术多视角综述了NSSI的认知神经与遗传学机制，研究表明NSSI的发生主要源于自我控制问题，青少年的风险行为(包括NSSI)受情绪控制系统和认知控制系统的交互影响，携带Val/Val基因型且经历高水平童年创伤的个体，其中央前回与颞中回的节点相似性显著降低，从而削弱了大脑可塑性。DEMERS等[37]的研究也同样指出经历过童年创伤的成人个体差异可能是由认知-情感脑电环路支持的情绪分散背景下抑制控制的变化引起的，在与任务无关的负性情绪刺激下，早期逆境后的复原力与加强注意和行为调节有关，这提示暴露于儿童期虐待可能会破坏冲动控制和情绪调节的神经系统发育。
本研究的局限性：本研究对自伤行为的频率进行回顾性自评方式收集相关数据，存在回忆偏倚；一些个体报告表明，他们在完成评估之前已经停止了自伤。此外，这是一项横断面调查，无法对青少年抑郁障碍病人与童年创伤经历及当前NSSI的因果进行判断。尽管自伤行为具有异质性，但本研究仅包括了对自伤行为频率的评估，缺乏对NSSI的发生时间的评估。尽管存在这些限制，但这是为数不多的青少年抑郁障碍病人童年期心理创伤进行评估的现有项目之一，并对青少年的NSSI频率和不同类型的童年创伤进行了测量。未来的研究应该优先考虑前瞻性研究设计，以研究自伤的起源，特别是考虑到病因学理论中对早期经验的强烈强调，增加对童年期心理创伤的关注是有必要的，积极制定更有效的预防以及干预措施。
综上所述，当前研究结果支持童年创伤与NSSI之间有关，情感忽视、认知障碍是NSSI高频率的一个重要风险因素。由于儿童期创伤的表现形式相对隐蔽，未来对儿童期创伤的早期识别和干预仍是NSSI防治的关键环节。
青少年抑郁障碍病人非自杀性自伤与童年期心理创伤相关性研究
Study on the correlation between non-suicidal self-injury and childhood psychological trauma in adolescents with depression
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摘要:
目的探讨青少年抑郁障碍病人非自杀性自伤行为(NSSI)与其童年期心理创伤之间关系。 方法选取70例符合DSM-5诊断标准的青少年抑郁障碍病人, 依据有无NSSI, 分为NSSI组和非NSSI组各35例, 并选择性别、年龄和受教育程度与之匹配的正常青少年35人作为健康对照组。通过渥太华自伤量表、童年创伤问卷(CTQ)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)进行临床症状评估。 结果NSSI组情感虐待、情感忽视及CTQ量表总分评分均高于非NSSI组, 且2组上述3个评分及躯体虐待评分均高于健康对照组, 差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01), 两抑郁障碍亚组间差异均无统计学意义(P>0.05);NSSI组性虐待、躯体忽视评分均高于健康对照组(P < 0.01)。NSSI组非自杀性自伤频率与CTQ中情感忽视评分、HAMD量表认知障碍评分均呈正相关关系(P < 0.05)。 结论青少年抑郁障碍病人NSSI与童年期心理创伤存在相关。 Abstract:ObjectiveTo explore the relationship between non-suicidal self-injury (NSSI)in adolescents with depression and their childhood psychological trauma. MethodsSeventy adolescent patients diagnosed with depressive disorder according to DSM-5 diagnostic criteria were selected.According to the presence or absence of NSSI, they were divided into depression with NSSI group and non-NSSI group, with 35 patients in each group.And 35 normal adolescents matched with gender, age and education level were used as the healthy control group.The Ottawa self-injury scale, the childhood trauma questionnaire (CTQ) and the Hamilton Depression Scale (HAMD-24) were used to evaluate the clinical symptoms. ResultsThe scores of emotional abuse, emotional neglect and total score of CTQ in NSSI group were higher than those in non-NSSI group, and the above three scores and physical abuse scores in the two groups were higher than those in the healthy control group, the difference was statistically significant (P < 0.05 to P < 0.01).The scores of sexual abuse and physical neglect in NSSI group were higher than those in healthy control group (P < 0.01).The frequency of non-suicidal self-harm was positively correlated with emotional neglect scores and cognitive impairment scores of HAMD scale in NSSI group (P < 0.05). ConclusionsThere is variable correlation between NSSI self-injury behaviors in adolescents with depression and childhood psychological trauma. -
Key words:
- depressive disorder /
- adolescent /
- non-suicidal self-injury /
- childhood trauma
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表 1 3组研究对象一般资料的比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 受教育年限/年 男 女 健康对照组 35 15.20±1.55 9.17±1.54 17 18 NSSI组 35 15.23±1.80 9.17±1.78 11 24 非NSSI组 35 15.23±1.59 9.23±1.59 19 16 F — 0.00 0.01 2.44* P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 2.725 2.668 — *示χ2值 
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表 2 表 2 3组CTQ评分及HAMD评分的比较(x±s；分)
分组 n 情感虐待 躯体虐待 性虐待 情感忽视 躯体忽视 CTQ总分 HAMD总分 健康对照组 35 6.37±1.75 5.43±0.85 5.09±0.37 8.54±2.48 7.37±1.97 33.80±4.90 — NSSI组 35 13.20±3.98** 7.51±3.12** 6.65±2.82** 16.97±4.47** 9.86±2.85** 54.20±11.11** 24.94±9.43 非NSSI组 35 11.17±3.97**# 7.20±2.34** 5.89±1.43 12.50±5.09**## 8.43±2.83 44.69±10.64**## 21.94±9.29 F — 37.18 8.35 6.40 36.26 8.36 46.34 1.33△ P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 >0.05 MS组内 — 11.576 5.303 3.374 17.330 6.677 86.831 — △示t值；q检验：与健康对照组比较*P < 0.05, **P < 0.01;与NSSI组比较#P < 0.05, ##P < 0.01
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