纳入2020年9月至2021年8月于蚌埠医科大学第一附属医院就诊并行双能X线骨密度仪(DXA)检查的绝经后女性人群作为研究对象。纳入标准：自然绝经>1年的女性；自愿参加本次研究。排除标准：已接受有效抗骨质疏松治疗的人群；各种疾病终末期病人；精神障碍，无法配合者。本研究均取得研究对象的知情同意权。经筛选，本研究共纳入研究对象313例。

收集所有研究对象的一般临床资料，包括姓名、年龄、身高、体质量及临床危险因素(CRFs)。其中CRFs包括脆性骨折史、父母髋部骨折史、目前是否抽烟、过量饮酒史(每日乙醇摄取量超过3个单位，每个单位乙醇量相当于10 mL或8 g纯乙醇)、应用肾上腺糖皮质激素史(如果该研究对象目前正口服肾上腺糖皮质激素，或曾经口服过肾上腺糖皮质激素超过3个月以上，并且每日波尼松龙剂量≥5 mg或同等剂量其他肾上腺糖皮质激素)、类风湿关节炎病史以及其他继发性骨质疏松病史(1型糖尿病、成年成骨不全症、未治疗的长期甲状腺机能亢进、性腺机能减退或绝经年龄 < 45岁、慢性营养不良或吸收不良以及慢性肝病)。

根据中国人标准对受试者进行分组：BMI < 18.5 kg/m²为体质量过轻组，18.5~ < 24.0 kg/m²为体质量正常组，24.0~ < 28.0 kg/m²为超重组，≥28.0 kg/m²为肥胖组。

所有研究对象均采用美国Hologic公司生产的Discovery-Wi型DXA测定股骨颈、全髋及腰椎(L_1~4)BMD，并记录相应的T值，T值=(BMD_所测值-BMD_{正常青年人群参考值})÷SD_{正常青年人群参考值} (该机器参考数据库：White Female)。对于绝经后女性，根据WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量的中轴骨(腰椎、股骨颈或全髋)：T值≥-1 SD表示骨量正常；>-1~ < -2.5 SD表示骨量减少；≤-2.5 SD或>-2.5 SD但有脆性骨折史表示OP；≤-2.5 SD伴脆性骨折史表示严重OP。

登录 http://www.shef.ac.uk/FRAX，使用亚洲-中国大陆模式，录入CRFs和股骨颈T值(可选的输入变量)，测评系统将自动生成主要骨质疏松性骨折(脊椎、前臂、髋骨或肩部骨折)的概率(PMOF)和髋部骨折的概率(PHF)。根据2017原发性OP诊疗指南，PHF≥3%或PMOF≥20%，为OP高危人群^[1]。

采用单因素方差分析和最小显著性差异法(LSD)检验、非参数(Kruskal Wallis)检验、Pearson相关性分析和Pearman相关性分析。

共纳入研究对象313例, 平均年龄(63.4±10.2)岁，平均身高(154.7±6.3)cm，平均体质量(57.8±10.1)kg，平均BMI(24.1±3.6)kg/m²。既往骨折史69例(22.0%)，父母髋部骨折史18例(5.8%)，目前正在吸烟7例(2.2%)，应用糖皮质激素史60例(19.2%)，类风湿关节炎65例(20.8%)，过量饮酒史4例(1.3%)，继发性骨质疏松50例(16%)。其中过早绝经43例，慢性肝病7例，双侧卵巢切除5例。

股骨颈、全髋、腰椎3个部位的平均BMD、T值及OP诊断率见表 1，联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值和未联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值及骨折高危人群的诊断率见表 2。

绝经后女性人群，股骨颈、全髋及腰椎3个部位BMD及T值均有随着BMI等级的增加而增加(P < 0.01)(见表 3)。3个部位BMD、T值与BMI的相关性分析显示，二者与BMI均呈正相关(r=0.289、0.357、0.340、0.290、0.365、0.346, P < 0.01)。

PMOF1中，超重组和肥胖组的骨折风险低于体质量过轻组(P < 0.05)；PMOF2中，肥胖组骨折风险低于体质量正常组(P < 0.05)；PHF1中，体质量正常组、超重组、肥胖组的骨折风险均低于体质量过轻组(P < 0.05)；PHF2中，超重组、肥胖组的骨折风险均低于体质量过轻组和体质量正常组(P < 0.05)。体质量过轻组中，未联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值>联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值；体质量正常组和超重组中，联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值>未联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值；肥胖组中，二者预测值相似(见表 4)。

FRAX^Ⓡ预测值在联合或不联合股骨颈T值的情况下与BMI均呈较低强度的负相关(P < 0.01)，与股骨颈T值呈中高度的负相关(P < 0.01)(见表 5)。

假设受试者参数: 绝经后女性，身高为160 cm，年龄65岁，无骨折危险因子。根据BMI和T值进行分组研究。通过对模拟人型进行分析，发现随着T值的下降，骨折风险呈指数增长。当T值≤-2.5 SD时，PMOF不一定>20%，PHF不一定>3%；因此，按照PMOF≥20%或PHF≥3%，作为干预阈值，低估了我国人群的骨折风险(见表 6)。

FRAX^Ⓡ测评系统的开发是根据人口数量，通过对来自欧洲、北美、亚洲和澳大利亚的病人的研究而开发形成的，将骨折概率与多种临床危险因子以及股骨颈的BMD相结合。此系统模型的建立是基于被调查人口的真实股骨颈密度数据，FRAX^Ⓡ所得T指数是基于20~29岁高加索女性股骨颈BMD的参考数据，T指数会随着测试技术和测试位置的不同而变化^[7-8]。输入股骨颈BMD时，该模型可以自动生成一个对应的T值，而相同的BMD数值在不同部位及不同性别中所得出的T值是不同的。本研究中的T值是Hologic机器参考白人女性数据库自动生成的。T值是根据受检者的BMD与正常青年人群的BMD均值和标准差计算获得的，所以基于DXA的T值取决于选用的参考数据库，这可能会影响OP的诊断结果。

研究发现BMD及T值与BMI呈正相关，高BMI人群通常具有更高的BMD。与栗敏等^[9]研究结果相似。体质量作为一种长期机械负荷，增加对骨骼、肌肉的刺激，有助于促进骨重建，进而增加BMD，减少骨质疏松发生率。其机制可能是：高BMI可以增加骨骼应力，骨骼承受的机械负荷一方面通过Wnt/β-catenin信号通路，促进成骨细胞增殖分化，从而刺激成骨^[10]；另一方面通过调节核因子-kB(NF-kB)受体激活物配基(RANKL)/护骨素(OPG)系统，抑制破骨细胞分化，从而减少骨吸收^[11]。

本研究发现腰椎BMD>全髋BMD>股骨颈BMD，而全髋T值>股骨颈T值>腰椎T值，与王丽萍等^[12-13]研究结果相似。通过对BMI进行分组发现，肥胖组全髋T值>腰椎T值>股骨颈T值。可能由于肥胖人群腹主动脉钙化、骨质增生等因素，导致腰椎T值偏高。所以联合非股骨颈部位BMD进行FRAX^Ⓡ计算，其预测值可能会出现一定的偏差，建议代入T值进行比较分析。

未联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值低于联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值。将BMI分组比较发现，体质量过轻组中，未联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值得出的骨折风险更高。体质量正常组和超重组中，联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值得出的骨折风险更高。肥胖组中，二者得出的骨折风险相似。其原因可能如下：未联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值与BMI的相关性显著，而联合股骨颈T值的FRAX^Ⓡ预测值与BMD的相关性更为显著。通过对FRAX^Ⓡ模型进行数值模拟时发现：该模型可能存在一个默认的BMD数值，该数值与BMI、年龄、性别相关。由于实测BMD值与默认BMD值可能存在一定的差异，并且随着差异程度的不同，其占比权重也不相同。当实测BMD值高于默认BMD值时，BMD是保护因素，FRAX^Ⓡ计算出的骨折风险降低，反之，BMD是一种危险因素，FRAX^Ⓡ计算出的骨折风险随之增加。并且随着BMD的下降，其骨折风险呈指数增长。

当T值≤-2.5 SD时，PMOF不一定>20%，PHF不一定>3%，因此，按照PMOF≥20%或PHF≥3%，作为干预阈值，难以筛选出低骨量高危骨折人群，并且严重低估了发生PMOF的风险，国内多项研究^[14-21]也表明FRAX^Ⓡ低估了我国人群的骨折风险。赵啸等^[18]认为其原因是由于PMOF是根据瑞典人的椎体和髋部比例得出的，亚洲人椎体骨折患病率最高，而白种人髋部骨折患病率最高，由于比例倒置，低估了亚洲人群发生PMOF的风险^[22]。笔者认为可以在DXA仪器缺乏地区，使用不联合T值的FRAX^Ⓡ模型，得出的数值与联合T=-2.5 SD的FRAX^Ⓡ预测值比较，超过该数值可认为骨折高危人群，及时进行干预。目前，国内尚没有这方面的研究，下一步的计划按照此方向开展研究，探索其可行性及应用价值。

本研究为回顾性研究，收集的研究对象临床危险因子(父母髋部骨折史、激素服用史)可能存在回忆性障碍，记忆不清的均选择否；本研究人群一部分来自风湿科，患有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等风湿疾病，并且长期应用激素，使得本研究人群BMD较国内其他研究数值偏低，得出的骨折风险相对较高。以及样本量不足等是该研究的不足之处。

综上所述，体质量过低的人群BMD通常较低，使用FRAX^Ⓡ评估其发生骨折的风险相对较高^[23-24]。按照我国骨质疏松指南推荐的干预阈值，FRAX^Ⓡ模型难以筛选出低骨量骨折高危人群，并且严重低估了发生PMOF的风险。我国应尽快完善OF的大样本流行病学研究，制定适合我国国情的干预阈值。