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产前筛查是我国预防出生缺陷的措施之一，唐氏筛查临床上主要应用血清学四联筛查，但其检出率低，假阳性率高，仍需产前侵入性检查，染色体核型分析是产前诊断胎儿染色体异常的金标准，因其属于有创操作，可能引起孕妇流产，临床应用受限[1-2]。无创产前检测(non-invasive prenatal testing，NIPT)具有无创、简便、容易接受等特点，有研究[3-5]表明，NIPT用于胎儿染色体异常检查假阴性低，检测敏感性可达91.7%~100.0%；然而由于其费用偏高，应用于胎儿染色体筛查尚未完全普及。本研究筛查11 796例孕妇血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、游离绒毛膜促性腺激素(chorionic gonadotropin，β-hCG)、结合雌三醇(unconjugated estriol，uE3)和抑制素A血清学四联筛查后，联合NIPT产筛模式，以染色体核型分析结果为金标准，探讨产前血清学四联筛查后联合NIPT产筛模式在胎儿染色体筛查中的应用价值。
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选择2015年4月至2020年10月在本院进行产检的孕妇11 796例为观察对象，年龄21~35岁，平均年龄(27.50±3.70)岁，孕周15~21+6周。纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)进行血清学四联筛查；(3)知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)染色体异常和先天畸形家族史；(2)孕前1年内有输血、免疫治疗或骨髓移植记录；(3)唐氏综合征家族史；(4)临床资料不全。本研究样本采集均经过本院伦理委员会批准。
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唐氏筛查：无菌抽取孕妇外周静脉血5 mL，4 ℃条件3 000 r/min离心10 min，取上清液，采用免疫荧光法检测血清AFP、β-hCG、uE3水平，采用酶联免疫化学发光分析法检测抑制素A水平，结合孕妇年龄、体质量、孕周等输入唐氏筛查软件计算出高风险值，18-三体综合征高风险切割值为1/350，21-三体综合征高风险切割值为1/270。按照产前血清学四联筛查将孕妇分为高风险(1/270≤21三体风险值或1/350≤18三体风险值)组和临界风险(1/1 000≤21三体风险值< 1/270或1/1 000≤18三体风险值< 1/350)组。NIPT检测：对高风险和临界风险孕妇进行NIPT检测，抽取孕妇静脉血10 mL，离心后收集血浆，使用试剂盒提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，计算DNA相对含量，并将测序结果进行生物信息分析，得出13、18、21号染色体Z值，若Z>3，即认为待测样本为三体高危[6]。染色体核型分析：NIPT结果为高危的孕妇，知情同意后进行染色体核型分析，超声引导下采取孕妇羊水或脐静脉血，经细胞培养后制片，进行G显带染色体核型分析确诊。采用病例查询和电话随访方式对所有参加血清学四联筛查的妊娠妇女进行随访，记录产后妊娠结局和新生儿健康情况。
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采用Fisher′s确切概率法检验。
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唐氏筛查筛选出高风险孕妇721例，临界风险孕妇1 455例。高风险的721例孕妇中，NIPT检测高风险19例，即需要行侵入性产前诊断占2.64%；临界风险的1 455例孕妇中，NIPT检测高风险5例，即需要行侵入性产前诊断占0.34%(见表 1)。
分组 n 21-三体综合征 18-三体综合征 13-三体综合征 性染色体数目异常 其他 阳性率/% 高风险组 721 12 4 1 1 1 2.64 临界风险组 1 455 2 2 1 0 0 0.34 合计 2 176 14 6 2 1 1 1.10 表 1 NIPT检测结果(n)
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染色体核型分析显示共有20例孕妇显示染色体异常，唐氏筛查高风险孕妇确诊19例，其中包括21-三体综合征13例，18-三体综合征4例，13-三综合征1例，其他染色体异常1例; 临界风险孕妇确诊1例，为21-三体综合征；NIPT显示高风险的24例孕妇中20例与核型分析结果一致，其中包括21-三体综合征12例，18-三体综合征5例，13-三综合征1例，性染色体数目异常1例，其他染色体异常1例。NIPT筛查与染色体核型诊断一致率为83.33%，二者检查结果差异无统计学意义(Fisher′s确切概率法，P>0.05)(见表 2)。
染色体异常 NIPT异常 羊水/脐静脉血核型一致 羊水/脐静脉血核型不一致 47，XN，+21 14 12 2 47，XN，+18 6 5 1 47，XN，+13 2 1 1 性染色体数目异常 1 1 0 其他染色体非整倍数 1 1 0 合计 24 20 4 表 2 NIPT阳性检测结果与染色体核型分析结果比较(n)
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经产前诊断中心核实，结合妊娠结局，唐氏筛查高风险率为6.11%，联合NIPT筛查后染色体假阳性率3.29%，染色体异常检出率为83.33%。
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对所有NIPT筛查孕妇均进行随访，随访至产后42 d，随访率100%，NIPT筛查提示有4例假阳性，经随访未发现异常；18例孕妇经核型分析确诊后引产，1例因胎儿畸形引产，1例胎死宫内引产，引产孕妇均做核型分析。
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胎儿染色体异常是严重的先天性疾病，产前筛查显得尤为重要，传统筛查方式为先进行血清学方法筛查胎儿染色体异常，若有异常，再通过羊水穿刺进行诊断，但羊水穿刺为有创性产前诊断，且有一定风险，可造成流产、宫内感染等，孕妇接受率低，因此，寻找无创诊断方法且提高诊断效率具有重要意义[7-9]。
18-三体综合征、21-三体综合征是最常见的新生儿染色体异常疾病，血清学四联筛查法为常用方法，但假阳性率高，可能出现低风险的孕妇也会发生胎儿异常的情况[10-11]。NIPT检测是用于唐氏筛查的新技术，通过检测孕妇外周血游离DNA，对胎儿染色体异常进行筛查，可避免羊水穿刺，降低流产风险，其检出率高达98%以上，在孕期胎儿染色体异常筛查中具有较高应用价值[12-13]。周颖等[14]对9 470例孕妇进行传统产前提示中高风险或高龄孕妇进行NIPT检测，结果显示，NIPT对胎儿染色体非整倍体尤其是21-三体综合征、18-三体综合征的敏感性、特异性较高。本研究唐氏筛查筛选出高风险和临界风险孕妇共2 176例，NIPT显示高风险孕妇共24例，即需要行侵入性产前诊断者为1.10%，表明产前血清学四联筛查高风险孕妇，再进行NIPT筛查可避免大量不必要的有创性产前诊断，有效提高产前筛查效率，降低流产、宫内感染、胎儿丢失等风险。有研究报道，NIPT对18-三体综合征、21-三体综合征的阳性预测值较高，分别为75%~92%和92%~93%，对性染色体异常和其他染色体异常阳性预测较低，分别为48%~59%和9%~11%[15]。本研究NIPT显示高风险的24例孕妇全部进行染色体核型分析，染色体核型分析显示共有20例孕妇显示染色体异常，唐氏筛查高风险孕妇确诊19例，其中包括21-三体综合征13例，18-三体综合征4例，其阳性预测值分别为92.85%和83.33%，表明NIPT对常见染色体异常筛查效率较高，与吴丽萍等[16]研究结果类似。有研究[17]显示，血清学四联筛查染色体高风险孕妇经过NIPT检测后，染色体假阳性率为2.54%，有效降低了染色体假阳性率。本研究经染色体核型分析后，唐氏筛查高风险率为6.11%，联合NIPT筛查后染色体假阳性率3.29%，产前筛查效率有效提高。
综上所述，产前血清学四联筛查后联合NIPT产筛模式可减少高风险孕妇有创检查的比例，降低胎儿染色体异常的假阳性率，尤其是对21-三体综合征、18-三体综合征的筛查具有一定临床意义。
产前血清学四联筛查后联合NIPT产筛模式在胎儿染色体筛查中的应用
Application of combination of prenatal serological quadruple screening and NIPT birth screening mode in fetal chromosome screening
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摘要:
目的探讨产前血清学四联筛查后联合无创产前检测(NIPT)产筛模式在胎儿染色体筛查中的应用价值。 方法选择进行产检的孕妇11 796例为观察对象，按照产前血清学四联筛查将孕妇分为高风险组和临界风险组，对高风险组和临界风险组孕妇进行NIPT检测，同时对NIPT结果为高危的孕妇，行常规染色体核型分析和/或高通量测序检测，对所有孕妇进行随访。 结果唐氏筛查筛选出高风险孕妇721例，临界风险孕妇1 455例。高风险的721例孕妇中，NIPT检测高风险19例，即需要行侵入性产前诊断者为2.64%；显示临界风险的1 455例孕妇中，NIPT检测高风险5例，即需要行侵入性产前诊断者为0.34%；NIPT显示高风险的24例孕妇全部进行染色体核型分析，结果显示共有20例孕妇显示染色体异常。唐氏筛查高风险孕妇确诊19例，其中包括21-三体综合征13例，18-三体综合征4例，13-三综合征1例，其他染色体异常1例；临界风险孕妇确诊1例，为21-三体综合征；24例孕妇中20例与核型分析结果一致经产前诊断中心核实，结合妊娠结局，唐氏筛查高风险率为6.11%，联合NIPT筛查后染色体假阳性率3.29%，检出率为83.33%。 结论产前血清学四联筛查后联合NIPT产筛模式可减少高风险孕妇有创检查的比例，对21-三体综合征、18-三体综合征的筛查具有一定临床意义。 Abstract:ObjectiveTo explore the application value of combination of prenatal serological quadruple screening and non-invasive prenatal testing (NIPT) birth screening mode in fetal chromosome screening. MethodsA total of 11 796 pregnant women undergoing maternity check-ups were selected as the observation subjects.According to the prenatal serological quadruple screening, the pregnant women were divided into high-risk group and borderline-risk group.The pregnant women in the high-risk group and borderline-risk group were tested for NIPT, meanwhile the pregnant women with a high-risk NIPT result were subjected to routine karyotyping and/or high-throughput sequencing tests, and all pregnant women were followed up. ResultsDown's screening screened out 721 high-risk pregnant women and 1 455 borderline-risk pregnant women.Among the 721 high-risk pregnant women, 19 were high-risk by NIPT, that was 2.64% of those who required invasive prenatal diagnosis.Among the 1 455 pregnant women who showed a borderline-risk in Down's screening, 5 cases were high-risk by NIPT, that was 0.34% of those who needed invasive prenatal diagnosis.The 24 pregnant women with high-risk NIPT were all subjected to karyotype analysis, which showed that 20 pregnant women showed chromosomal abnormalities.The high-risk pregnant women in Down's screening confirmed 19 cases, including 13 cases of 21-trisomy syndrome, 4 case of 18-trisomy syndrome, 1 case of 13-trisomy syndrome, and 1 case of other chromosomal abnormalities.A borderline-risk pregnant woman was diagnosed as 21-trisomy syndrome.A total of 20 cases of 24 pregnant women were consistent with the results of the karyotype analysis.Combined with the pregnancy outcome, the high-risk rate of Down's screening was 6.11%, the false positive rate of chromosome after combined NIPT screening was 3.29%, and the detection rate was 83.33%. ConclusionsCombination of prenatal serological quadruple screening and NIPT birth screening mode can reduce the proportion of invasive examinations in high-risk pregnant women, it has certain clinical significance for the screening of 21-trisomy syndrome and 18-trisomy syndrome. -
表 1 NIPT检测结果(n)
分组 n 21-三体综合征 18-三体综合征 13-三体综合征 性染色体数目异常 其他 阳性率/% 高风险组 721 12 4 1 1 1 2.64 临界风险组 1 455 2 2 1 0 0 0.34 合计 2 176 14 6 2 1 1 1.10 
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表 2 NIPT阳性检测结果与染色体核型分析结果比较(n)
染色体异常 NIPT异常 羊水/脐静脉血核型一致 羊水/脐静脉血核型不一致 47，XN，+21 14 12 2 47，XN，+18 6 5 1 47，XN，+13 2 1 1 性染色体数目异常 1 1 0 其他染色体非整倍数 1 1 0 合计 24 20 4
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