选取2018年3月至2020年3月在本社区门诊配备抗血小板药物的80例冠心病行PCI术后病人为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：(1)冠心病行PCI后6个月后至3年，病情稳定，心功能Ⅱ级及以上；(2)年龄55~70岁；(3)依从性好，具有一定语言交流及理解能力，自愿参与本研究。排除标准：(1)有行走功能障碍，无法定期门诊随访；(2)有严重认知障碍。所有研究对象均签署了知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会审查通过。

社区康复干预团队包括心血管专业医生1名，主治医师2名，康复技师1名，接受心血管康复和心理护理师专业培训的社区主管护师4名，社区家庭签约医生若干，另外，聘请医联体单位心脏康复医生及专科护士各1名作为本中心康复指导及技术支持人员。

对课题组成员规范同质化培训，培训内容包括：(1)心脏康复的定义和内容；(2)6MWT操作方法和注意事项；(3)解读病人入组标准；(4)各种量表采集方法；(5)课题团队运作守则。提高社区医务人员心脏康复的知识和技能，采集有效样本，做好质量偏倚控制。

对入组病人进行6 min步行距离试验(6-minute walking test，6MWT)基线调查及生活质量量表评估，给予社区康复运动指导，定期举办社区讲座内容包括冠心病定义、常见诱因、饮食等；PCI术后的相关康复知识：活动与休息，服药指导和定期复诊随访等方面, 进行宣教。并发放社区冠心病PCI术后宣教手册，跟踪观察1年后再次进行6MWT及生活质量量表评估。

在对照组的干预方法的基础上，提供6 min步行训练康复包指导入组病人进行居家康复运动。(1)运动前评估：社区心脏康复团队根据入组病人的6MWT基线距离，结合病人的年龄、血压、运动兴趣综合评估，制定病人的运动处方。(2)指导病人运用康复包进行居家运动康复：①自制康复包内物品包括5 m量尺(每隔1 m有标志)，定时器，手指末端脉搏血氧饱和度仪，6MWT参照卡，6MWT示意图，家庭运动记录手册，各一份；②个性化运动康复指导, 运动频率至少每周3次，也可每隔1 d进行1次，每次30 min；测定运动强度采用靶心率法，最佳运动适宜心率＝170-年龄；③采用自我感觉用力程度分级法(Borg评分法)主观体力感觉等级量表(RPE量表)，建议病人的运动强度在12~14级的范围内，病人在家庭运动时，根据自身的情况，选择适合的测定方法，并教会病人自测脉搏，结合“6MWT安全参照卡”判断身体状况，决定是否继续锻炼，保证运动安全。(3)运动后跟踪记录：发放家庭运动记录手册，指导病人及家属对运动的时间、频率、步行距离及时记录，便于课题人员随访时参考。

采用世界卫生组织测定量表简表(WHOQOL-BREF)^[5]，该量表共26个条目，4个领域(生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域)和2个主观评价的问题：每个条目采用1~5分评分，部分条目反向记分，各领域得分按[(原始得分-4)×(100/16)]×100%，得分越高，生存质量越好。本研究中量表的Cronbach′s α系数0.916。

指导病人在家中或社区选取合适的试验场地，准备好6 min步行训练康复包，6MWT参考《6分钟步行试验临床应用指南》^[6]进行，评估前嘱病人休息10~15 min，排除禁忌证，设定定时器，告知在步行过程中若出现不适，允许暂停休息，6 min结束后计算病人行走的总距离。测试后用Borg评分评价病人的自我劳累程度，运动强度为自感劳累分级达到12~14级为宜。6 min步行总距离以m作计量单位，四舍五入取整数，6MWT越长，说明病人运动耐力越好^[7]。

采用独立样本t检验和χ²检验。

2组病人的性别、年龄、教育程度、合并症、病程、置入支架数情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

居家运动康复指导前，2组病人6MWT距离差异无统计学意义(P>0.05)；干预1年后，观察组6MWT距离高于对照组(P<0.01)(见表 2)。

干预前，2组病人生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预1年后，观察组与对照组生理领域、心理领域、社会领域评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，环境领域得分差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

社区或居家心脏康复是指冠心病发病6个月以上，危险运动分层为低中危病人的长期康复，能够明显降低冠心病病人的病死率^[8]。心肺运动试验虽可以更加精准地评估病人的运动能力和运动耐量，但因价格昂贵，并不适合社区指导与制定居家运动处方^[9]，6MWT步行实验简单，方便，适合在社区开展，可客观评估病人的运动能力，是反映心功能的重要指标^[10]。

虽然心脏康复的益处很明显，但冠心病PCI术后心脏康复的参与率和依从性普遍不高。一项文献综述^[11]报道心脏康复参与率介于21%~25%，通常低于50%。本研究前期基线调查中发现病人年龄越大，其本人与家属心脏康复意愿越强，这与刘凤等^[12]研究结果相符，可能与病人年龄越大，记忆力减退，本身并发多种疾病，自我生活管理能力差，导致康复需求较强有关。本研究借助康复训练包工具，为有心脏康复需求的病人提供了便利，解决了病人康复地点和时间的限制。另外，6MWT简便安全，病人可自行调整步行速度，强度适宜，适合社区老年病人的康复运动。居家康复训练包内的指脉氧、6MWT安全参照卡可以让病人根据步行距离及指脉氧的监测实时了解自身的身体状况，以便判断继续或停止运动。本研究结果表明，运用6 min步行训练康复包指导病人居家运动康复后，观察组的6MWT明显高于对照组，且随访期间，无脱落病例，病人参与度高，有效提高了本社区病人心脏康复的依从性。

冠心病病人PCI术后常伴有躯体功能减退，生活质量下降，出院后病人对疾病康复的知识和技能有多方面的需求。宋美燕等^[13]调查中PCI术后病人及家属对延续性护理需求中首要需求为用药指导。本研究中社区康复团队在进行心脏康复指导的同时，也对其及家人的健康问题答疑解惑。定期举办社区健康讲座，邀请医联体单位心脏康复专家现场进行用药咨询和指导互动，激发病人及家属参与的兴趣；定期的电话随访，了解病人是否坚持运动，运动中是否有不适情况，及时给予心理疏导，给病人及家人提供了心理指导及安全感，鼓励病人通过运动日记的方式做好健康行为和反馈进行自我健康行为的监测^[14]，让病人主动参与自我管理。本研究结果表明，干预1年后，2组病人的生理领域、心理领域、社会领域得分差异有统计学意义，观察组病人的日常活动能力、与家人的关系、社会适应性及整体生活质量都较对照组有所提高；但2组病人环境领域比较差异无统计学意义，可能是与干预时间较短，观察组优势尚未凸显，统计学数据尚未体现差距有关。

目前国内主要是三级医院开展了心脏康复，在专科康复医院数量有限的情况下，社区是未来心脏康复的主战场^[4]。本研究以社区为切入点，与医联体单位医院心内科形成区域联动，组成由全科医生、康复医生、社区护士、心理护理师、心内科专家多学科团队协作共同为出院病人提供康复指导的服务团队。一方面社区医护能在三级医院专家指导下，不断提高业务能力，发挥社区就近、便民、持续的服务特色；另一方面上级单位在本社区举办知识讲座并进行技术支持，心脏康复优质资源下沉，使社区病人得到同质化管理。此研究为经济易行的居家康复训练模式，病人及家属接受度高，有利于提高病人运动锻炼的依从性和持续性，帮助病人主动参与心脏康复。本研究为单中心的干预性研究，样本量有一定的局限性，未来会扩大研究范围，进一步思考和探索。