选择我院PICU 2016年1月至2017年9月收治的重症患儿。纳入标准：(1)年龄1个月至14岁；(2)符合PICC置管指征；(3)家长签署PICC置管知情同意书；(4)1年内无穿刺肢体手术史、外伤史，无其他中心静脉置管史，无静脉血栓史，穿刺局部无破损、瘢痕，无上腔静脉阻塞综合征、肢体活动障碍等并发症；(5)基础心电图P波形态正常。排除标准：患儿或家长不愿意参加本研究；患儿为房颤心律或可能影响P波观察者。共收集60例患儿资料，其中男45例，女15例，年龄30 d至14岁，体质量1.3~45 kg；穿刺血管选择：右侧血管33例、左侧血管27例，上肢血管44例、头皮血管9例、颈外静脉7例；导管置入长度8~45 cm；疾病构成：中枢神经系统感染33例、重症肺炎10例、营养不良7例、巨细胞病毒感染4例、败血症2例、白血病1例、肾功能衰竭1例、肠套叠术后1例、横纹肌肉瘤术后1例，其中应用呼吸机辅助呼吸10例。

向家长介绍PICC置管目的、置管过程及相关并发症，取得家长同意并签署PICC置管知情同意书；用物准备除PICC常规穿刺用物外，需加备EDANiM50心电监护仪(导联线接头为夹子式)、肝素帽、5.5号一次性使用静脉输液针、10 mL注射器、无菌治疗巾、75%乙醇溶液及浸泡容器。

清洁患儿心电监护仪电极片连接处皮肤，粘贴电极片分别于左、右锁骨中线第一肋间及左锁骨中线平剑突处，打开心电监护仪，将病人类型调节至“小儿”，计算导联调节至“Ⅱ”导联，连接导联夹(RA、LA、LL)，获取P波清晰可辨的心电图并打印。取下右上(RA)导联夹，将导联夹及部分导联线置于75%乙醇溶液中浸泡30 min。

穿刺置管由具有PICC穿刺资质的2名护士执行，按照PICC操作规范流程进行PICC导管预留长度体外测量、皮肤消毒、准备导管，PICC导管体外端接口处连接肝素帽，用注射器抽取10 mL 0.9%氯化钠溶液连接5.5号一次性使用静脉输液针，将输液针头前二分之一插入肝素帽内备用，穿刺血管成功后递送导管，当导管送至测量长度时如无回弹、抽取回血通畅后可进行心电图引导PICC导管尖端定位，如送管不畅，无回血需撤出导管重新送管。

当导管送至体外测量长度时，穿刺血管在上肢的将患儿穿刺侧肢体放置于与躯干角度约45°的位置，穿刺头皮血管及颈外静脉的患儿将其头部保持中立位；把浸泡的右上心电导联夹取出，导联线用无菌治疗巾包裹，导联夹用0.9%氯化钠溶液冲洗后夹在PICC导管体外端连接的输液针头上，以使导联夹、输液针头及PICC导管中的0.9%氯化钠溶液形成导电系统，连接完好后心电监护仪上会有心电图波形出现，如未出现心电图波形可轻轻匀速推注0.9%氯化钠溶液(推注速度约1 mL/min，以导管尖端液体能连续滴出为宜)。同时观察心电监护仪上心电图P波的形态及振幅，如果P波显示不理想时可适当递送或回撤导管，当见到高尖P波后继续缓慢递送导管直到P波呈双向改变时(正向高振幅P波起始段出现位于心电图基线下方的小负向波)打印心电图，再缓慢撤出导管，调节导管位置至P波为正向且振幅最大时停止送、撤管，打印此时的心电图，如导管为三向瓣膜式则需再回撤导管0.5 cm；撤去心电导联夹和输液针头。妥善固定PICC导管。胸部X线摄片定位并与心电图定位结果比较。

(1) 导管异位：导管尖端未进入上腔静脉中下段或CAJ，或进入其他静脉。(2)导管正位：导管尖端位于上腔静脉中下1/3或CAJ部位。(3)X线胸片CAJ位置认定：以气管隆突作定位标志，CAJ位于气管隆突下1~2 cm(1个月至3岁)、1.5~3 cm(4~11岁)、2~4 cm(12~14岁)^[14]。(4)如果气管隆突识别困难者以后肋作为定位标志，CAJ位于第5~7后肋(T_5~7)，T₄相当于胸锁关节位置(过浅)，T8以下为进入心房(过深)^[15]。

根据心电监护仪上心电图P波的形态及振幅判断。导管尖端位于(1)CAJ上方：P波较体表心电图的P波增大；(2)CAJ：P波形态最大，振幅达峰值或双峰P波; (3)CAJ下方：P波振幅减小，P波起始段出现位于心电图基线下方的负向波(双向P波)或P波倒置；(4)其他部位：P波的形态及振幅类似于基础心电图^{[4, 14, 16-17]}。

计算心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度和特异度(出现特异性P波形态变化的患儿中，导管尖端位于上腔静脉下1/3段的百分率，即真阳性率)和特异度(未出现特异性P波形态变化的患儿中，导管尖端未进入上腔静脉的百分率，即真阴性率)。

60例患儿中49例患儿心电图出现特征性的高尖P波，其中导管尖端位置位于锁骨下静脉、颈内静脉、无名静脉、右心房者各1例，位于上腔静脉45例；11例患儿心电图未出现特征性的高尖P波，其中导管尖端位置位于锁骨下静脉2例，无名静脉4例，颈内静脉4例，上腔静脉1例。

心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度为91.84%(45/49)，特异度为90.91%(10/11)。胸部X线摄片显示PICC导管尖端正位率为76.67%(46/60)。

静脉内心电图定位技术在PICC导管尖端定位中的应用越来越广泛。其原理为通过心内连接转换器将心房内心电图转换为体表心电图，在心电监护下直视心脏P波电生理的改变^[10], 由此指导PICC尖端定位及导管放置。本次研究60例患儿中49例出现心电图特征性的高尖P波，经X线摄片显示45例PICC导管尖端位于上腔静脉，心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度为91.84%(45/49)，其中有4例胸部X线摄片显示PICC导管尖端不在上腔静脉，分析原因为：(1)小儿上腔静脉相对较短，在患儿躁动、哭闹时胸腔压力增大易导致导管移位至锁骨下静脉或颈内静脉，2例导管尖端异位患儿年龄分别为3个月和6个月。(2)PICC导管尖端位置会随着患儿手臂运动及与肢体角度大小而改变，还与患儿体位有关：当上肢从内收位到外展90°时，大多数导管尖端平均向上移动21 mm，且右侧置管较左侧移动度更大，只有少数向下移动^[18]。CONNOLLY等^[19]研究患儿置管侧手臂移动对导管尖端位置移动影响，发现手臂位置的变化会引起PICC导管尖端位置移动，平均移动2.2个肋间距，最大可达3.5个肋间距。弯曲和内收肘关节可使导管尖端向上腔静脉心房端进入的更深，即使无剧烈运动、无负重，只是大角度的肘关节和/或肩关节移动也会导致导管尖端位置的大幅移位。而重症患儿不合作，摄片时体位及肢体改变所以造成X线胸片上显示PICC导管尖端稍浅或稍深，对于心电图为正向高尖P波而X线胸片上显示PICC导管尖端稍浅或稍深患儿，置管后未根据胸部X线摄片定位结果进行导管位置调整，患儿顺利完成静脉输液治疗，患儿也无与导管相关的不适症状。11例患儿PICC置管中心电图未出现特征性的高尖P波，经X线摄片显示10例PICC导管尖端不在上腔静脉，心电图辅助PICC导管尖端定位的特异度为90.91%(10/11)，有1例患儿心电图未出现特征性的高尖P波而胸部X线摄片显示PICC导管尖端位于上腔静脉，分析原因可能与重症患儿心率快、呼吸快、躁动或使用仪器多干扰大使得P波振幅改变小不易辨别有关；在患儿病情稳定后重新使用心电图定位获得了清晰可辨的特征性的高尖P波。

本研究显示心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度为91.84%，略低于国外研究^[14]，原因可能为：(1)本研究采用一次性使用静脉输液针推注0.9%氯化钠溶液作为导电介质，国外采用专用转换器，两者相比存在灵敏度上差异；(2)本次研究对象为PICU中重症患儿，置管时如送管顺畅，抽取回血通畅，为减少对患儿刺激，并没有过多调整导管至心电图出现高尖P波；(3)我科刚开展运用心电图定位技术，与技术不成熟有关。心电图辅助PICC导管尖端定位时如心电图显示不清或干扰大时可采取拔掉电源线、减少人员走动、查看电极连接、擦干穿刺处皮肤、换走潮湿的治疗巾、减少固定患儿的工作人员肢体等方法减少电磁信号干扰^[15]。心电图定位技术在PICC置管术中即能发现导管异位并及时调整，有6例患儿心电图未显示特征性的高尖P波，经回撤导管，改变肢体与躯干角度后重新送管使PICC头端到达了理想位置，保证了一次穿刺成功率，简便有效。心电图定位成功后即可进行静脉输液，避免了等待放射科摄片确认导管尖端位置的时间。

综上所述，重症小儿PICC置管中利用心电图定位导管尖端位置，可以方便、实时确定PICC尖端位置，及时对异位的导管进行调整，提高PICC导管尖端正位率，对心电图出现特征性P波改变, 导管抽取回血通畅的患儿可直接进行静脉输液，不必行X线胸片确认导管尖端位置^{[2, 11]}，减少放射线对患儿的伤害，保证护理安全，减轻患儿痛苦，提高护理人员工作效率，值得在小儿PICC置管中推广应用。