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儿童难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)在社区获得性肺炎中的比例明显升高，RMPP患儿常表现出强烈的细胞因子反应和免疫应答，糖皮质激素(GCs)可通过抑制免疫反应在RMPP病例中发挥作用[1]。但GCs在治疗RMPP的使用时间、具体剂量及用药时间上仍未确定，治疗方案从口服泼尼松龙1 mg·kg-1·d-1到静脉注射甲基强的松龙30 mg·kg-1·d-1不等[2]。本研究就GCs用药剂量进行进一步研究，用两种剂量GCs治疗RMPP患儿，为临床合理选择用药剂量提供参考。现作报道。
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回顾性收集蚌埠市第一人民医院2018年1月至2019年6月期间接受全身性GCs治疗的97例RMPP患儿的数据。所有患儿均符合支原体肺炎诊断标准，且经大环内酯类抗生素正规治疗5 d及以上，至少出现如下情况之一：(1)患儿病情未见好转，如临床征象加重，仍持续发热；(2)肺部影像学表现加重，表现为单侧或双侧大叶高密度肺实变和/或合并胸腔积液，弥漫性间质性肺浸润，肺不张改变[3-4]，明确诊断为RMPP的患儿。排除伴有重要脏器如心脏功能异常患儿；合并支气管肺发育不良患儿；合并肿瘤或先天免疫缺陷患儿；药物过敏患儿。本研究经我院伦理委员会批准同意。
97例患儿根据GCs治疗的剂量不同分为小剂量组45例(甲基强的松龙< 1 mg·kg-1·d-1，或其当量)和常规剂量组52例(甲基强的松龙1~2 mg·kg-1·d-1，或其当量)。以甲基强的松龙当量计算泼尼松龙和氢化可的松的剂量，相当于4 mg甲基强的松龙与5 mg泼尼松龙和20 mg氢化可的松等量[5]。
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2组患儿在给予对症支持的基础上，均给予大环内酯类抗生素正规治疗，包括静脉滴注红霉素10~15 mg/kg，每12 h 1次；或者阿奇霉素静脉滴注，剂量10 mg/kg，每天1次，用3 d停4 d。2组给予相应剂量甲基强的松龙，疗程为3~5 d，后根据病情逐渐减量至停药。
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观察2组患儿应用GCs后的退热时间、住院时间等临床过程、实验室指标的对比情况、疗效以及不良反应发生情况。
疗效判定指标：显效，患儿的临床症状明显改善，体温恢复正常，肺部异常体征消失，胸片恢复正常；有效，患儿的临床症状有所改善，体温恢复正常，其肺部异常体征有所缓解，胸片好转；无效，患儿的临床症状及体征未得到改善，胸片加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/可评价病例数×100%。
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采用t检验、χ2检验和秩和检验。
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2组患儿性别、年龄、合用其他抗生素情况、胸片累及情况及合并胸腔积液情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 合用其他
抗生素胸片累及情况 合并胸腔积液情况 斑片状浸润 间质性浸润 大叶性实变 肺不张 一侧少量胸腔积液 两侧少量胸腔积液 一侧大量胸腔积液 常规剂量组 52 25 27 6.1±2.9 37 38 2 11 1 6 2 1 小剂量组 45 21 24 5.2±3.3 32 32 3 10 0 7 2 0 χ2 — 0.02 1.42* 0.00 1.19 0.12 P — >0.05 0.16 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组患儿的一般情况比较(n)
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2组患儿GCs治疗时间差异无统计学意义(P>0.05)；常规剂量组退热时间、住院时间、病程时间及开始使用激素至出院的时间均小于小剂量组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 退热时间/d GCs治疗时间/d 住院时间/d 病程时间/d 开始使用激素至出院的时间/d 从退热至出院的时间/d 常规剂量组 52 0.8±0.6 3.8±2.3 8.2±2.4 14.7±2.0 6.0±2.2 4.0±2.5 小剂量组 45 1.4±1.2 4.2±1.5 10.7±2.7 16.5±1.9 7.0±2.5 4.2±2.1 t — 3.04* 1.03* 4.83 4.52 2.10 0.42 P — <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 <0.05 >0.05 *示t′值 表 2 2组患儿的临床治疗过程比较(x±s)
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常规剂量组与小剂量组在治疗前各项实验室指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；经过治疗后，常规剂量组C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及乳酸脱氢酶(LDH)三项指标均较小剂量组低(P < 0.05)，白细胞及血沉比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组各项指标均显著低于治疗前(P < 0.01)(见表 3)。2.4 2组患儿疗效比较常规剂量组有效率为92.31%，小剂量组有效率为86.67%，2组患儿疗效差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。2.5 2组患儿不良反应比较常规剂量组不良反应发生率为17.31%，小剂量组不良反应发生率为4.44%，常规剂量组患儿不良反应发生率高于小剂量组(P < 0.05)(见表 5)。
分组 n 白细胞/(×109/L) CRP/(mg/mL) PCT/(ng/mL) LDH/(U/L) 血沉/(mm/h) 治疗前 常规剂量组 52 15.71±5.08 22.98±16.46 2.83±1.95 384.37±104.01 26.31±6.93 小剂量组 45 15.61±5.33 22.66±18.08 2.18±1.53 362.44±124.21 23.6±8.43 t — 0.09 0.091 1.81 0.95 1.74 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 常规剂量组 52 12.34±4.15** 6.73±6.60** 0.51±0.64** 227.13±70.68** 15.56±7.09** 小剂量组 45 11.26±3.20** 10.16±8.12** 0.96±1.27** 272.49±106.35** 15.29±5.86** t — 1.42 2.29 2.15 2.43# 0.20 P — >0.05 0.05 0.05 0.05 >0.05 组内配对t检验：**P<0.01；#示t′值 表 3 2组患儿治疗前后实验室指标比较(x±s)
分组 n 显效 有效 无效 总有效 uc P 常规剂量组 52 18(34.62) 30(57.69) 4(7.69) 48(92.31) 小剂量组 45 15(33.33) 24(53.33) 6(13.33) 39(86.67) 0.46 >0.05 合计 97 33(34.02) 54(55.67) 10(10.31) 87(89.69) 表 4 2组患儿疗效比较[n; 百分率(%)]
分组 n 恶心、呕吐 电解质紊乱 高血糖 不良反应发生 χ2 P 常规剂量组 52 3(5.77) 4(7.69) 2(3.85) 9(17.31) 小剂量组 45 1(2.22) 1(2.22) 0(0.00) 2(4.44) 3.97 0.05 合计 97 4(4.12) 5(5.15) 2(2.06) 11(11.34) 表 5 2组患儿不良反应比较[n; 百分率(%)]
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临床上儿童RMPP在社区获得性肺炎中的比例呈明显升高的趋势，可出现肺大片实变、肺不张、并发支气管扩张或有肺外并发症，且病情危重、预后较差。RMPP的发病机制尚不明确，RMPP患儿常表现出强烈的细胞因子反应和免疫应答，使临床症状不断加重，除此之外，RMPP的发生可能还与咽喉部肺炎支原体载量高、耐药菌株出现、呼吸道的混合感染等因素有关[6-8]。
GCs类药物属于免疫抑制剂，具有抗炎、抗过敏及抑制免疫反应等药理作用，是目前最有效的抗炎药物。全身性GCs辅助治疗RMPP是有效的，对RMPP患儿采用甲泼尼龙短期治疗，能促使患儿24 h内退热，并明显改善呼吸道症状[9]，但在用药剂量上仍未统一。有研究[10]给予RMPP患儿2 mg·kg-1·d-1甲泼尼龙治疗，持续治疗3~5 d，患儿住院时间、咳嗽消失时间、体温恢复正常时间、肺部啰音消失时间明显缩短。甲泼尼龙2 mg·kg-1·d-1对大多数RMPP患儿可以取得较好的治疗效果，当治疗无效时可选择加大剂量[11]。也有研究[12]给予RMPP患儿静脉应用大剂量甲基泼尼松龙30 mg·kg-1·d-1，连续3 d，治疗期间密切观察，所有患儿对甲基泼尼松龙冲击治疗的反应良好。
本研究结果显示，两种剂量的GCs应用对RMPP患儿均有效，但常规剂量与小剂量相比，可缩短退热时间及住院时间，与报道[1]结果一致。同时本研究对实验室指标进行了对比分析，RMPP患儿合并全身炎性反应，使CRP明显增高[13]，当CRP>40 mg/L时，提示应当应用GCs，防止病情加重[14]，LDH也作为RMPP早期识别的标志物[15]，GCs的应用可降低RMPP患儿的CRP和LDH水平[16]。本研究结果显示，常规剂量GCs治疗RMPP患儿可更加明显降低CRP、PCT及LDH，而白细胞及血沉比较差异无统计学意义，考虑可能与GCs具有免疫抑制剂作用，而对病原微生物不具有抑制作用，可使潜在的感染灶活动扩散，因此应用GCs治疗RMPP时必须严密监测，及时控制合并感染。本研究根据患儿临床症状改善情况、体温恢复情况、肺部体征情况、胸片情况综合分析，对2组患儿进行疗效比较，结果显示2组患儿疗效差异无统计学意义。而在不良反应发生方面，本研究监测了2组患儿的胃肠道反应情况、电解质紊乱情况及高血糖发生情况，结果显示，常规剂量组发生不良反应高于小剂量组，这与林志雄等[17]的研究相符。
GCs是一类临床适应证较为广泛的药物，而未严格按照适应证给药的情况也较为普遍，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用时有发生[5]。儿科医生对GCs的用药途径及用量应更加严格把控，在有效的治疗方案中尽量减少激素的用量，减少不良反应的发生。本研究的结果显示，常规剂量GCs虽然可以缩短RMPP患儿的退热时间及住院时间，但2组疗效相当，且小剂量组有较少不良反应发生。在临床实践中，对RMPP患儿建议使用小剂量GCs进行治疗，既可以取得较好的治疗效果，又可以减少不良反应的发生。
两种剂量糖皮质激素在儿童难治性支原体肺炎中的疗效
Comparison of curative effects of two different doses of glucocorticoid in children with RMPP
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摘要:
目的 探讨两种剂量糖皮质激素在儿童难治性支原体肺炎（RMPP）中的疗效及不良反应。 方法 回顾性收集接受全身性糖皮质激素治疗的97例RMPP患儿的数据。按用药剂量不同将患儿分为：小剂量组，甲基强的松龙 < 1 mg·kg-1·d-1，或其当量；常规剂量组，甲基强的松龙1~2 mg·kg-1·d-1，或其当量。比较2组患儿用药后的临床过程、实验室指标、治疗效果及不良反应。 结果 常规剂量组的退热时间、住院时间明显小于小剂量组（P < 0.01）。经治疗，常规剂量组C反应蛋白、降钙素原及乳酸脱氢酶低于小剂量组（P < 0.05）。2组患儿疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）；小剂量组不良反应较常规剂量组低（P < 0.05）。 结论 常规剂量糖皮质激素虽然可以缩短RMPP患儿的退热时间及住院时间，但二者疗效并无差异，且小剂量组不良反应发生率较低。 Abstract:Objective To investigate the efficacy and adverse reactions of two different doses of glucocorticoid in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia (RMPP). Methods The clinical data of 97 RMPP children treated with systemic glucocorticoid were retrospectively analyzed.The children were divided into the low-dose group (treatment with methylprednisolone ≤1 mg·kg-1·d-1, or its equivalent) and conventional dose group (treatment with methylprednisolone 1-2 mg·kg-1·d-1, or its equivalent).The clinical course, laboratory parameters, treatment effects and adverse reactions between two groups were compared. Results The antipyretic time and hospitalization time in conventional dose group were significantly less than those in low-dose group (P < 0.01).After treatment, the levels of CRP, PCT and LDH in conventional dose group were lower than those in low-dose group (P < 0.05).There was no statistical significance in the curative effects between two groups (P>0.05).The incidence rate of adverse reactions in low-dose group were lower than those in conventional dose group (P < 0.05). Conclusion Although the conventional dose of glucocorticoid can shorten the antipyretic time and hospitalization of children with RMPP, there is no difference in the efficacy between two doses, and the incidence rate of adverse reactions in the low-dose group is lower. -
Key words:
- Mycoplasma pneumonia pneumonia /
- glucocorticoid /
- child
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表 1 2组患儿的一般情况比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 合用其他
抗生素胸片累及情况 合并胸腔积液情况 斑片状浸润 间质性浸润 大叶性实变 肺不张 一侧少量胸腔积液 两侧少量胸腔积液 一侧大量胸腔积液 常规剂量组 52 25 27 6.1±2.9 37 38 2 11 1 6 2 1 小剂量组 45 21 24 5.2±3.3 32 32 3 10 0 7 2 0 χ2 — 0.02 1.42* 0.00 1.19 0.12 P — >0.05 0.16 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组患儿的临床治疗过程比较(x±s)
分组 n 退热时间/d GCs治疗时间/d 住院时间/d 病程时间/d 开始使用激素至出院的时间/d 从退热至出院的时间/d 常规剂量组 52 0.8±0.6 3.8±2.3 8.2±2.4 14.7±2.0 6.0±2.2 4.0±2.5 小剂量组 45 1.4±1.2 4.2±1.5 10.7±2.7 16.5±1.9 7.0±2.5 4.2±2.1 t — 3.04* 1.03* 4.83 4.52 2.10 0.42 P — <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 <0.05 >0.05 *示t′值
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表 3 2组患儿治疗前后实验室指标比较(x±s)
分组 n 白细胞/(×109/L) CRP/(mg/mL) PCT/(ng/mL) LDH/(U/L) 血沉/(mm/h) 治疗前 常规剂量组 52 15.71±5.08 22.98±16.46 2.83±1.95 384.37±104.01 26.31±6.93 小剂量组 45 15.61±5.33 22.66±18.08 2.18±1.53 362.44±124.21 23.6±8.43 t — 0.09 0.091 1.81 0.95 1.74 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 常规剂量组 52 12.34±4.15** 6.73±6.60** 0.51±0.64** 227.13±70.68** 15.56±7.09** 小剂量组 45 11.26±3.20** 10.16±8.12** 0.96±1.27** 272.49±106.35** 15.29±5.86** t — 1.42 2.29 2.15 2.43# 0.20 P — >0.05 0.05 0.05 0.05 >0.05 组内配对t检验：**P<0.01；#示t′值
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表 4 2组患儿疗效比较[n; 百分率(%)]
分组 n 显效 有效 无效 总有效 uc P 常规剂量组 52 18(34.62) 30(57.69) 4(7.69) 48(92.31) 小剂量组 45 15(33.33) 24(53.33) 6(13.33) 39(86.67) 0.46 >0.05 合计 97 33(34.02) 54(55.67) 10(10.31) 87(89.69)
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表 5 2组患儿不良反应比较[n; 百分率(%)]
分组 n 恶心、呕吐 电解质紊乱 高血糖 不良反应发生 χ2 P 常规剂量组 52 3(5.77) 4(7.69) 2(3.85) 9(17.31) 小剂量组 45 1(2.22) 1(2.22) 0(0.00) 2(4.44) 3.97 0.05 合计 97 4(4.12) 5(5.15) 2(2.06) 11(11.34)
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