2014年3月至2016年6月我科收治复杂胫骨平台骨折病人81例，经严格筛选后纳入研究73例，随机分组，分组结果以密封形式交于主管医师。其中观察组37例，男21例，女16例；年龄19~69岁；骨折分型SchatzkerⅤ型30例，SchatzkerⅥ型7例；三柱分型两柱骨折11例，三柱骨折26例。对照组36例，男22例，女14例；年龄18~67岁；SchatzkerⅤ型32例，SchatzkerⅥ型4例；三柱分型两柱骨折13例，三柱骨折23例。2组病人性别、年龄、身高、体质量及骨折分型等一般资料具有可比性。

所有病人手术均由同一手术组医师完成。连续硬膜外麻醉或全麻下，病人采用漂浮体位，常规使用气囊止血带，压力设置为300 mmHg。手术采用后内侧倒L形和前外侧弧形切口，根据骨折粉碎采用适度切口，完成骨折复位固定，放置两负压引流管，常规分层缝合切口。在松开止血带前观察组予氨甲环酸3 g加入100 mL 0.9%氯化钠注射液，由负压引流管灌注于切口中。对照组予等量0.9%氯化钠注射液灌注，弹力绷带加压包扎切口，夹闭负压引流管2 h。2组病人术后12 h皮下注射低分子肝素钙5 000 U，每日1次，至术后2周。且24 h液体补充不超过2 000 mL，以减少短期内血容量改变造成的计算公式偏差。如病人术后血红蛋白低于80 g/L，给予输血治疗纠正至100 g/L以上。

入院时及术后第1、3、5天分别进行血细胞分析，以术后第5天病人血红蛋白及红细胞比积，计算红细胞容量，并进一步计算病人围手术期的失血量。病人总失血量为围手术期总失血量，即术中失血量与术后失血量之和。总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积－术后红细胞压积)。术前血容量(BV)=k1×h3+k2×m+k3，其中h为身高(m)，m为体质量(kg)，男性病人k1=0.366 9，k2=0.0322，k3=0.604 1，女性病人k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3。显性失血量为手术开始至手术结束患肢加压包扎为止时，吸引器瓶内血量及纱布称质量计算的失血量。隐性失血量=失血总量－显性失血量+异体血输注量。引流量即为拔管之前每日引流量的累计值，拔管标准为每24 h负压引流量 < 10 mL。肢体周径变化为术后第1、3、5天手术侧肢体周径(髌骨下10 cm)的平均值与术前手术侧肢体周径之差。

采用t(或t′)检验。

观察组病人总失血量和隐性失血量均少于对照组(P < 0.05和P < 0.01)，2组病人显性失血量差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

观察组术后引流量和肢体周径变化差均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。

所有病人术后10 d均行下肢静脉超声检查，2组病人未发现静脉血栓形成，未出现下肢深静脉血栓和心、肺、脑栓塞等严重并发症。

复杂胫骨平台骨折，尤其是SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，多为高能量创伤所致，由于创伤能量大，骨折粉碎严重，关节面劈裂，粉碎及塌陷严重，常为两柱或者三柱骨折，并且可累及干骺端，常需要采用后内侧和前外侧双切口进行复位，行双钢板或三钢板固定，方能重建关节面，达到理想内固定效果^[1]。在复杂胫骨平台手术中，为减少术中出血量、创造清晰的术野，避免对重要组织损伤，常在大腿近端使用充气止血带。但使用止血带并不能减少病人总的出血量，且止血带松解后会增加回心血量，加重心脏负荷和人脑的血液灌注量，对于有动脉粥样硬化的病人而言，有增加术后相关并发症的风险。此外，止血带还可能造成局部组织的缺氧和酸中毒，刺激机体释放儿茶酚胺类物质，并活化血小板，当松解止血带后，极易造成机体的高凝状态，增加肺栓塞及下肢深静脉血栓的发病率^[3]。

由于膝关节周围血管网丰富，手术切口暴露范围广泛，术中软组织剥离，止血带使用致术后缺血再灌注损伤等均可导致术后切口隐性失血及组织渗出增多，加重局部炎性反应及组织液吸收回流障碍，使膝关节局部发生剧烈肿胀，不但影响创伤组织的修复，引起切口并发症，而且会使关节周围软组织发生变性、粘连和挛缩，甚至致肌肉萎缩，致使病人膝关节僵硬甚至失去功能。因此，减少术后切口隐性失血，不但有利于病人整体恢复，而且能够促进局部组织修复，提高患肢关节功能恢复。

氨甲环酸是赖氨酸的人工合成衍生物，通过与纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点可逆性结合，使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，竞争性阻断纤维蛋白的赖氨酸残基与纤溶酶原或纤溶酶结合，抑制纤溶酶将纤维蛋白凝块裂解，从而产生止血的效果^[2]。目前氨甲环酸作为抗纤维蛋白溶解的一线用药，广泛应用于膝、髋关节置换手术中。文献^[4]报道，氨甲环酸能够有效减少术中术后出血，也不会增加相关并发症和深静脉血栓形成的风险。

对于氨甲环酸给药途径，目前文献^[5]认为，术中静脉和局部使用均能明显减少术后出血量，但是由于氨甲环酸拮抗纤溶系统作用，理论上静脉给药会导致血栓形成可能, 并且这种作用与给药浓度呈正相关。较之静脉给药，本研究采用氨甲环酸局部灌注的方法，首先，药物可以直接到达作用区域，并且能够维持较长的有效作用时间，最大程度降低出血量；其次，局部灌注更有利于维持氨甲环酸的局部组织浓度，避免静脉给药浓度过高带来的并发症风险；最后，局部灌注较之全身静脉途径而言更加经济方便。有研究^[6]显示，1.5%和3.0%氨甲环酸膝关节局部应用可减少了20%~25%或300~400 mL失血量，增加血红蛋白，且并不引起血栓栓塞等并发症发生。另有研究^[7]显示，局部应用氨甲环酸对减少病人失血量存在剂量依赖效应。因此，本研究采用3.0 g氨甲环酸溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液局部应用，联合引流管夹闭2 h延长药物与组织的接触时间，结果显示，观察组病人总失血量、隐性失血量及术后引流量均较对照组减少，且并未增加病人血栓事件风险。提示氨甲环酸灌注在复杂胫骨平台骨折术中应用安全有效。

综上，氨甲环酸局部灌注使用能够有效减少复杂胫骨平台骨折围手术期总失血量和隐性失血量，并有助于减少术后引流量及患肢周径变化差，并不增加血栓事件发生率，有利于病人围手术期安全及患肢早期功能锻炼，从而促进关节功能恢复。该方法操作简便，经济实惠，效果显著，安全性良好，是临床中值得推广使用的方法。