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肩难产作为产科高发分娩并发症，其主要指产妇在分娩胎儿时其肩膀卡于产妇骨盆出口，阻碍分娩进程[1]。有相关调查结果显示，肩难产的发生率为0.2%~2.0%[2]。虽然其发生率不高，但因其发生前并无预兆，若未得到及时干预会对产妇及胎儿造成严重影响[3]。改良娩肩法指的是在宫缩期缓慢分娩患儿头部后，助产士在下次宫缩到来后通过轻压胎儿颈部的前拉力并指导产妇利用腹压，促进胎儿肩部娩出的方式[4-5]。本研究对我院收治的行阴道分娩的产妇给予改良娩肩法，对比常规接产方式。现将结果作一报道。
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回顾性分析我院2017年1月至2019年1月收治的肩难产产妇84例。纳入标准：单胎头位；足月产妇；接受自然分娩；产妇及其家属均签署知情同意书。排除标准：早产；存在阴道分娩禁忌证；存在泌尿生殖系统畸形；存在引产史。根据接产方法不同分为2组，对照组41例采用常规接产法，观察组43例采用改良娩肩法。对照组年龄21~38岁，孕周38~41周，初产妇29例，经产妇12例；观察组年龄20~39岁，孕周37~41周，初产妇27例，经产妇16例。2组一般资料均具有可比性。
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对照组实施常规接产法，产妇在第二产程使用常规会阴保护法，在胎儿枕部露出耻骨弓下时，嘱咐产妇在宫缩间隙向下屏气，让胎儿头部逐渐娩出，助产士用左手自胎儿鼻根部轻轻向下颌挤压，以挤出胎儿口鼻中的黏液及羊水，在协助胎儿复位的同时缓慢向外转后。分娩过程中助产士右手始终保护好产妇会阴，左手轻轻下压胎儿颈部，在前肩逐渐娩出后将胎儿颈部向上轻抬以使后肩娩出。
观察组实施改良娩肩法。在产妇进入第二产程后，助产士指导其正确使用腹压及向下屏气用力的方法，并进行常规会阴保护，在胎儿头枕部露出耻骨弓下后，嘱咐产妇通过宫缩期向下屏气用力，以缓慢娩出胎头。若胎头完全娩出后再仍有宫缩的情况下指导其哈气以消除腹压；若无宫缩，助产士立即协助胎儿复位并慢慢向外旋转。此时不立即分娩胎儿肩部，在下个宫缩到来前协助产妇屈大腿，以使其双腿极度屈曲贴近腹部，并用双手抱住膝盖，若无法独立完成可由助产士协助。助产士在产妇宫缩出现后，嘱咐其用力向下屏气，助产士用右手保护产妇会阴，左手轻压胎儿颈部，协助其前肩缓慢娩出，再轻向上抬患儿颈部，促使后肩逐渐娩出。
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(1) 产妇产后并发症：统计2组产妇产后会阴撕裂、宫颈裂伤、产后出血、耻骨联合分离等发生情况，计算总并发症发生率，进行比较分析。(2)产妇会阴裂伤程度：Ⅰ度裂伤，会阴部位皮肤、黏膜或阴道壁黏膜出现小面积撕裂，出血量少；Ⅱ度裂伤，会阴部位肌层、筋膜、阴道后壁黏膜出现撕裂，并延伸至阴道后壁两侧沟，出血量较多；Ⅲ度裂伤，会阴部位皮肤、肌肉、黏膜及肛门括约肌基本撕裂，累及直肠前壁，可见肛门括约肌断裂，直肠黏膜外翻；Ⅳ度裂伤，会阴部位重度裂伤，肛门括约肌及直肠黏膜均出现严重裂伤[6]。(3)新生儿阿普加(Apgar)评分：采用新生儿Apgar评分对新生儿窒息情况进行评价，Apgar评分内容包含新生儿反射、呼吸、呼吸节律不齐、心搏、肌张力、肤色6项内容，评分0~3分，重度窒息；4~7分，轻度窒息；8~10分，正常[7]。窒息=轻度窒息+重度窒息。(4)新生儿产伤情况：统计2组新生儿锁骨骨折、肱骨骨折、臂丛神经损伤、胸锁乳突肌血肿发生例数，计算总发生率，进行比较分析。
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采用t检验和χ2检验。
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观察组产妇产后总并发症发生率低于对照组(P < 0.05)(见表 1)。
分组 n 会阴撕裂 宫颈裂伤 产后出血 耻骨联合分离 总并发症发生率 对照组 41 12 3 4 2 21(51.22) 观察组 43 4 1 2 0 7(16.28) χ2 — 4.21 0.32 0.23 0.56 11.53 P — < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 表 1 2组产妇产后并发症发生率比较[n; 百分率(%)]
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观察组发生4例会阴撕裂，对照组发生12例会阴撕裂，2组会阴裂伤程度差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n Ⅰ度裂伤 Ⅱ度裂伤 Ⅲ度裂伤 Ⅳ度裂伤 uc P 对照组 41 9(21.95) 2(4.88) 1(2.44) 0(0.00) 观察组 43 3(6.98) 1(2.33) 0(0.00) 0(0.00) 23.50 >0.05 合计 84 12(14.29) 3(3.57) 1(1.19) 0(0.00) 表 2 2组产妇会阴裂伤程度比较[n; 百分率(%)]
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观察组新生儿Agpar评分为(9.52±0.35)分，高于对照组的(8.15±0.46)分(P < 0.05)；观察组新生儿窒息程度与对照组相比差异有统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 正常 轻度窒息 重度窒息 总窒息 uc P 对照组 41 33(80.49) 7(17.07) 1(2.44) 8(19.51) 观察组 43 42(97.67) 1(2.33) 0(0.00) 1(2.33) 729.50 < 0.05 合计 84 75(89.29) 8(9.52) 1(1.19) 9(10.71) 表 3 2组新生儿Apgar评分情况比较[n; 百分率(%)]
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观察组新生儿产伤总发生率低于对照组(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 锁骨骨折 肱骨骨折 臂丛神经损伤 胸锁乳突肌血肿 总发生率 对照组 41 2(4.88) 2(4.88) 3(7.32) 3(7.32) 10(24.39) 观察组 43 1(2.33) 0(0.00) 0(0.00) 1(2.33) 2(4.65) χ2 — 0.00 — — 0.32 5.16 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 表 4 2组新生儿产伤发生情况比较[n; 百分率(%)]
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产妇在分娩时发生肩难产毫无预兆，且易造成新生儿臂丛神经损伤、窒息，使产妇出现软产道损伤等[8]。近年来随着妊娠糖尿病、孕期体质量增长过快、巨大儿等因素，使得肩难产的发生率逐年增加，其中巨大儿是造成肩难产的主要因素[9-10]。随着我国经济的发展，人民生活水平的明显改善，孕妇在孕期摄入营养过度易增加巨大儿的发生概率[11]。助产士在产妇分娩前应全面评估产妇状况，并做好充足准备工作，从而尽可能降低肩难产的发生率。传统接生方法时在宫缩间歇时娩出胎头，在复位胎头后清除其口鼻内羊水与黏液，随后即进行娩肩，但因此时处于宫缩间歇期[12]，且胎头刚娩出，胎头外旋时易造成娩肩困难，增加了分娩难度，在产妇加大用力及助产士的协助用力，会增加胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折的发生率[13]。
本研究中实施改良娩肩法取得了显著效果，观察组产妇产后总并发症发生率低于对照组，且观察组会阴裂伤发生率低于对照组，但2组间会阴裂伤程度的差异无统计学意义。表明改良娩肩法可有效降低产妇产后并发症发生率。分析其原因主要为传统接生方法中在胎头娩出后进行娩肩，在进行胎头外旋时易造成会阴撕裂、宫颈裂伤等，造成产后出血。而改良娩肩法利用下次宫缩开始及产妇屏气腹压，提升其内部推动力，有效减少外部牵拉力，提升会阴保护效果，促使胎儿顺利娩出，降低产妇产后并发症发生率[14-15]。本研究结果可见，观察组新生儿Agpar评分高于对照组，新生儿窒息率低于对照组，观察组新生儿产伤总发生率低于对照组。表明改良娩肩法可有效降低对新生儿的伤害，保障新生儿安全。分析原因主要为，改良娩肩法是在宫缩期分娩出胎头后，助产士通过宫缩协助胎头复位[16]，同时缓慢向外旋转，在下次宫缩开始后，借助产妇屏气用力及助产士胎儿颈部的牵拉力，避免胎儿过早多大幅度的胎肩转位，降低胎儿肩部在耻骨弓处受过大挤压力而造成锁骨、肱骨骨折及臂丛神经损伤等发生概率，促使胎儿肩部顺利分娩[17-18]。
综上所述，改良娩肩法应用于肩难产产妇中可显著降低产后并发症发生率和新生儿窒息率，尽可能减少新生儿产伤发生，保障分娩顺利进行，值得推广。
改良娩肩法应用于肩难产产妇中的效果分析
Effect analysis of the modified shoulder delivery in the application of shoulder dystocia
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摘要:
目的探讨改良娩肩法应用于肩难产产妇中的效果。 方法肩难产产妇84例根据接产方法不同分为2组，对照组41例采用常规接产法，观察组43例采用改良娩肩法。对比2组产妇并发症发生率、产妇会阴裂伤程度、新生儿Apgar评分、新生儿产伤发生率情况。 结果观察组产妇产后总并发症发生率低于对照组（P < 0.05）；观察组会阴裂伤程度与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）；观察组新生儿Agpar评分高于对照组，新生儿窒息率低于对照组（P < 0.05）；观察组新生儿产伤总发生率低于对照组（P < 0.05）。 结论改良娩肩法应用于肩难产产妇中可显著降低产后并发症发生率和新生儿窒息率，尽可能减少新生儿产伤发生，保障分娩顺利进行，值得推广。 -
关键词:
- 肩难产 /
- 改良娩肩法 /
- 产妇 /
- 并发症 /
- 新生儿Apgar评分
Abstract:ObjectiveTo explore the effects of the modified shoulder delivery in the application of shoulder dystocia. MethodsA total of 84 cases with shoulder dystocia were divided into the control group (41 cases) and observation group (43 cases) according to different methods of delivery.The control group was treated with conventional delivery, and the observation group was treated with modified shoulder delivery.The incidence rate of maternal complications, degree of maternal perineal laceration, neonatal Apgar score and incidence rate of neonatal birth injury were compared between two groups. ResultsThe total incidence rate of postpartum complication in observation group was lower than that in control group (P < 0.05).There was no statistical significance in the degree of perineal laceration between two groups (P>0.05).The Agpar score and neonatal asphyxia rate in observation group were higher and lower than that in control group, respectively (P < 0.05).The total incidence rate of birth injury in observation group was lower than that in control group (P < 0.05). ConclusionsThe modified shoulder delivery can significantly reduce the incidence rates of postpartum complications and neonatal asphyxia, minimize the incidence of neonatal birth injury, and ensure the smooth delivery of childbirth.It is worthy of promotion. -
Key words:
- shoulder dystocia /
- modified shoulder delivery /
- puerpera /
- complication /
- neonatal Apgar score
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表 1 2组产妇产后并发症发生率比较[n; 百分率(%)]
分组 n 会阴撕裂 宫颈裂伤 产后出血 耻骨联合分离 总并发症发生率 对照组 41 12 3 4 2 21(51.22) 观察组 43 4 1 2 0 7(16.28) χ2 — 4.21 0.32 0.23 0.56 11.53 P — < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 
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表 2 2组产妇会阴裂伤程度比较[n; 百分率(%)]
分组 n Ⅰ度裂伤 Ⅱ度裂伤 Ⅲ度裂伤 Ⅳ度裂伤 uc P 对照组 41 9(21.95) 2(4.88) 1(2.44) 0(0.00) 观察组 43 3(6.98) 1(2.33) 0(0.00) 0(0.00) 23.50 >0.05 合计 84 12(14.29) 3(3.57) 1(1.19) 0(0.00)
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表 3 2组新生儿Apgar评分情况比较[n; 百分率(%)]
分组 n 正常 轻度窒息 重度窒息 总窒息 uc P 对照组 41 33(80.49) 7(17.07) 1(2.44) 8(19.51) 观察组 43 42(97.67) 1(2.33) 0(0.00) 1(2.33) 729.50 < 0.05 合计 84 75(89.29) 8(9.52) 1(1.19) 9(10.71)
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表 4 2组新生儿产伤发生情况比较[n; 百分率(%)]
分组 n 锁骨骨折 肱骨骨折 臂丛神经损伤 胸锁乳突肌血肿 总发生率 对照组 41 2(4.88) 2(4.88) 3(7.32) 3(7.32) 10(24.39) 观察组 43 1(2.33) 0(0.00) 0(0.00) 1(2.33) 2(4.65) χ2 — 0.00 — — 0.32 5.16 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05
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