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我国的剖宫产技术与手术器械都处于国际上较为领先水平，随着全面“二胎”政策的放开，阴道分娩知识的普及，越来越多家庭愿意接受自然分娩[1]。为了减少剖宫产的远期风险以及实现舒适分娩的目的，需要通过科学的分娩指导，提高自然分娩率。在本研究中，我科通过引入自主体位和运动分娩法，获得较为理想的分娩效果，现将方法和体会作一报道。
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选择2016年12月至2017年2月我院收治的192例拟行阴道试产的初产妇。纳入标准：年龄18~35岁，初次妊娠，本人及家属有阴道分娩意愿并签署知情同意书，孕37~42周，超声检查示骨盆内外测量正常，单胎、头位、头盆正常、胎心正常。剔除标准：血常规检查示存在感染迹象，严重妊娠合并症，胎儿头盆明显异常不称，胎先露异常，胎头高浮未衔接者[2]。本研究课题经北京市海军总医院医学伦理委员会批准后方实施。将所有符合条件的对象随机分为对照组与观察组(遵循单纯抽样原则)，各96例。对照组年龄(25.1±5.3)岁，孕(37.8±3.2)周；观察组年龄(26.0±6.1)岁，孕(38.1±2.8)周。2组年龄、孕周等一般资料均具有可比性。
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观察组：耐心告知孕产妇自由体位的优势以及以往成功经验，消除本人及家属的顾虑，并现场演示各种体位与运动方式以及需要注意的事项，可以孕产妇个人习惯或特征为依据，选取较为舒适的体位。在进入第一产程后，助产士指导产妇自主选择半卧位、直立位、仰卧位、蹲姿等自由体位，并可由家人协助散步、慢舞、爬楼梯、小马步或者利用分娩球进行骨盆摆动等；进入第二产程后床头抬高45°，取半坐卧位，宫缩时选择屈膝屈髋位，并尽量使大腿贴近腹部，向下缓慢屏气用力，至胎头拨露准备接生时调整为膀胱截石位。对照组：采用平卧位，可与侧卧位交替，待宫口开全送入产房在产床上以传统膀胱截石位至胎儿娩出。严密监测产妇阴道试产各项生命指标，必要时立即转行剖宫产手术。
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由主管护士详实记录产妇各产程与总产程用时、新生儿Apgar评分产妇分娩疼痛VAS评分、产后2 h出血量、最终分娩方式等资料，再由专人负责校对数据。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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观察组产妇的剖宫产率和会阴侧切率均显著低于对照组(P < 0.05)；阴道分娩率显著高于对照组(P < 0.01)，而2组间阴道助产率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 阴道分娩 阴道助产 剖宫产 会阴侧切 对照组 96 65(67.71) 14(14.58) 17(17.71) 19(19.79) 观察组 96 83(86.46) 7(7.29) 6(6.25) 8(8.33) χ2 — 9.55 2.62 5.98 5.21 P — < 0.01 >0.05 < 0.05 < 0.05 表 1 2组分娩结局比较[n；百分率(%)]
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观察组产妇第一、第二产程及总产程时间均显著低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 第一产程时间 第二产程时间 第三产程时间 总分娩时间 对照组 96 343.13±149.64 66.23±29.65 8.57±4.22 421.13±213.55 观察组 96 264.57±98.71 41.32±17.09 7.75±3.78 302.54±120.36 t — 4.29* 7.13* 1.42 4.74* P — < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 *示t′值 表 2 2组各产程时间比较(x±s；min)
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观察组产妇分娩疼痛VAS评分、产后2 h出血量、新生儿Apgar评分显著小于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 产妇分娩疼痛VAS评分/分 产后2 h出血量/mL 新生儿Apgar评分/分 对照组 96 8.16±1.54 163.07±50.24 5.54±1.68 观察组 96 5.78±2.35 138.23±52.37 3.66±1.47 t — 8.30* 3.53 8.25 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 3 2组VAS评分、出血量及Apgar评分比较(x±s)
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产力、产道、胎儿、精神因素是影响分娩的主要四大方面，分娩是个动态过程，彼此间也是在动态中相互作用影响。而当进入产程后，相对可变的是骨盆和胎儿位置，分娩结局主要取决于这两者之间的相互协调与衔接[3]。能够在一个较为舒适的环境与条件下自然分娩是每一个产妇的愿望，目前国外已经在这方面进行了许多有益的尝试，其中主要的方式是让产妇自主选择舒适的体位结合运动进行阴道试产[4]。自由体位分娩主张由产妇自主选择一种舒服且能缓解疼痛的分娩体位，一种更合乎自然分娩的体位。在分娩时不再只是固定平卧在床上，产妇可以采取坐、卧、蹲、趴等体位，使产妇有一种被尊重感及舒适感。妊娠晚期，激素水平的改变可以松弛骨盆关节软组织及韧带，使得耻骨弓与骶髂关节获得较正常生理条件下大得多的自由度[5]。骨盆整体三维空间发生微妙的变化后可让胎儿胎头在第一、第二产程处于合适的位置，利于胎儿与骨盆的衔接以及胎儿在产道中的下降过程更为顺利[6]。产程中产妇通过变换较为舒适的体位以及自主运动能够使胎头与母体骨盆的适应性达到最优。HOLMGREN等[7]研究表明，当胎轴与骨盆轴方向一致时，产妇疼痛感有所缓解。本研究中，观察组产妇的剖宫产率和会阴侧切率均显著低于对照组；阴道分娩率显著高于对照组，而2组间阴道助产率差异无统计学意义；观察组产妇第一、第二产程及总产程时间均显著低于对照组；观察组产妇分娩疼痛VAS评分、产后2 h出血量、新生儿Apgar评分显著小于对照组；表明自主体位和运动分娩可有效提高阴道试产成功率，缩短产程，降低产后出血量，减轻分娩疼痛，并且新生儿的出生质量较高。结果与DODD等[8]文献报道的基本符合。
中止阴道分娩而转行剖宫产手术的原因主要包括产程延长、胎心异常与羊水污染三类。本研究中对照组中有17例改行剖宫产手术，而观察组仅有6例。这是因为平卧位及侧卧位等传统分娩体位虽然可以帮助胎儿转换胎位，但不能够充分利用重力作用，外阴更容易发生撕裂，侧切的概率会更高[9-10]。而观察组产妇在自主体位和运动中，能够依据自身的舒适感调整分娩体位，在坐位、站位时胎儿的纵轴和母体产道中轴基本相符，重力刺激下，宫颈压力显著增加，有力节律的宫缩能够加快产程并扩张宫口，同时产妇会阴部组织肌肉松弛，利于胎儿娩出。而且，如散步、慢舞、爬楼梯、小马步等持续运动会使得骨盆各骨骼之间和骨盆形状发生连续性变化，让胎头与骨盆处于持续动态匹配过程。
综上所述，自主体位和运动分娩能够转移产妇注意力、舒缓情绪、减轻分娩疼痛、缩短产程，提高阴道试产成功率，产科医护人员要更新分娩观念，使分娩过程人性化与舒适化，鼓励产妇本人及家属配合应用自主体位和运动分娩法。
产程中不同体位与运动对分娩结局的影响
Effects of different postures and movement during labor on the delivery outcome
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摘要:
目的评价产妇自主体位和运动分娩法的临床效果及安全性。 方法选择192例拟行阴道试产的初产妇随机均分成2组，观察组产妇采用自主体位和运动分娩助产；对照组产妇采用传统平卧或侧卧体位。比较2组产程情况和新生儿情况。 结果观察组产妇的剖宫产率和会阴侧切率均显著低于对照组（P < 0.05）；阴道分娩率显著高于对照组（P < 0.01），而2组间阴道助产率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产妇第一、第二产程及总产程时间均显著低于对照组（P < 0.01）。观察组产妇分娩疼痛VAS评分、产后2 h出血量、新生儿Apgar评分显著小于对照组（P < 0.01）。 结论自主体位和运动分娩能够转移产妇注意力、舒缓情绪、减轻分娩疼痛、缩短产程，提高阴道试产成功率。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical effects and safety of autonomic position and movement delivery in puerpera. MethodsOne hundred and ninety-two parturient women planned by vaginal delivery were divided into the observation group and control group.The observation group was treated with autonomic position and movement delivery midwifery, and the control group was treated with traditional supine or lateral position.The labor course and neonatal condition were compared between two groups. ResultsThe cesarean section and perineal incision rates in observation group were significantly lower than those in control group (P < 0.05), the vaginal delivery rate in observation group was higher than that in control group (P < 0.01), and the difference of the rate of vaginal midwifery between two groups was not statistically significant (P>0.05).The first, second and total labor time in observation group were significantly shorter than those in control group (P < 0.01).The VAS score of labor pain, postpartum 2 h blood loss and Apgar score of newborn in observation group were significantly less than those in control group (P < 0.01). ConclusionsThe autonomic position and movement delivery can transfer the maternal attention, relieve emotion, reduce labor pain, shorten labor and improve the success rate of vaginal delivery. -
Key words:
- delivery /
- free position /
- movement /
- birth ball /
- cesarean section
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表 1 2组分娩结局比较[n；百分率(%)]
分组 n 阴道分娩 阴道助产 剖宫产 会阴侧切 对照组 96 65(67.71) 14(14.58) 17(17.71) 19(19.79) 观察组 96 83(86.46) 7(7.29) 6(6.25) 8(8.33) χ2 — 9.55 2.62 5.98 5.21 P — < 0.01 >0.05 < 0.05 < 0.05 
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表 2 2组各产程时间比较(x±s；min)
分组 n 第一产程时间 第二产程时间 第三产程时间 总分娩时间 对照组 96 343.13±149.64 66.23±29.65 8.57±4.22 421.13±213.55 观察组 96 264.57±98.71 41.32±17.09 7.75±3.78 302.54±120.36 t — 4.29* 7.13* 1.42 4.74* P — < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 *示t′值
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表 3 2组VAS评分、出血量及Apgar评分比较(x±s)
分组 n 产妇分娩疼痛VAS评分/分 产后2 h出血量/mL 新生儿Apgar评分/分 对照组 96 8.16±1.54 163.07±50.24 5.54±1.68 观察组 96 5.78±2.35 138.23±52.37 3.66±1.47 t — 8.30* 3.53 8.25 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值
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[1] 张依妮, 郭洪花.不同分娩体位在第二产程应用的研究进展[J].中华护理杂志, 2013, 48(3):281. [2] SCOTT JR.Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery:evidence and experience[J].BJOG, 2014, 121(1):157. [3] 杨佳彤.不同分娩体位对产程及围生结局影响的临床研究[J].中国医药导刊, 2013, 27(12):1975. [4] GRANTZ KL, GONZALEZ-QUINTERO V, TROENDLE J, et al.Labor patterns in women attempting vaginal birth after cesarean with normal neonatal outcomes[J].AM J Obstet Gynecol, 2015, 213(226):e1. [5] 孙庆云.全程陪伴不同体位分娩方式对产科质量的影响[J].中国实用医药, 2013, 8(24):245. [6] 李井柱, 亢林萍, 纪向虹, 等.双管硬膜外潜伏期分娩镇痛联合体位管理对枕横位或枕后位产妇分娩结局的影响[J].中华围产医学杂志, 2012, 15(4):240. [7] HOLMGREN CM.Uterine rupture associated with VBAC[J].Clin Obstet Gynecol, 2012, 55(4):978. [8] DODD JM, CROWTHER CA, HUERTAS E, et al.Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth[J].Cochrane Database Syst Rev, 2013, 12(1):1. [9] 肖琴, 赵珊, 刘广珍, 等.初产妇应用拉玛泽减痛分娩法的效果观察[J].中国妇幼保健, 2013, 9(8):2075. [10] NORMAN P.Vaginal birth after caesarean section[J].Lancet, 1995, 345(8943):142. -
