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脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，进一步可发展为脓毒性休克及多器官功能障碍，患病率和死亡率高[1]。脓毒症的高发病率及病死率使其成为严峻的世界性医学问题，心脏作为循环系统的中心，是脓毒症重要的受损靶器官[2]。研究[3]表明，有40%~50%的脓毒症病人具有心肌损伤，其病死率高达70%~90%，而不具有心肌损伤的病死率远远减低，为20%，临床表现为心脏心室扩张、射血分数下降和对容量负荷收缩反应差等。电针治疗脓毒症心肌损伤，有独特优势。本人就电针对脓毒症心肌损伤病人microRNA-133a表达及microRNA-133a在脓毒症心肌损伤病理过程的调控作用作一探讨。
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选择上海市第七人民医院2015年10月至2017年10月收治住院的脓毒症心肌损伤病人60例，男31例，女29例，年龄47~85岁。按入住ICU先后随机分组, 对照组30例，男16例，女14例，年龄(65.37±8.29)岁；电针组30例，男15例，女15例，年龄(66.42±9.15)岁。原发病分布：肺部感染(包括肺炎和慢性阻塞性肺疾病、哮喘)18例，腹腔感染(肝脏和胆道感染)15例，肾结石并泌尿系感染9例，手术后败血症13例，其他5例。2组一般资料具有可比性。病例排除标准：感染性心内膜炎，风湿性心脏病，瓣膜性心肌病，先天性心脏病，代谢性心肌病，原发性心肌病等严重心脏病病人；心肺复苏术后病人；合并肿瘤及自身免疫性疾病病人；针刺部位皮肤溃破、晕针病人；不同意参加临床试验。所有受试者均签署知情同意书，并经上海市第七人民医院伦理委员会批准。
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西医常规治疗。按重症监护室治疗方案，按EGDT标准初始复苏；感染的诊断、感染源控制、早期抗菌药物治疗；液体治疗、缩血管药物(统一使用去甲肾上腺素)、正性肌力药物治疗；皮质醇激素治疗；血液制品应用；免疫球蛋白；镇静、镇痛和肌松剂；机械通气；连续性肾脏替代治疗；碳酸氢钠应用；血糖控制；深静脉血栓的预防；应激性溃病的预防；营养支持。1.2.2电针组中西医结合治疗。在西医常规治疗的基础上，予以电针取穴，取双侧内关、足三里、神门、太冲、血海、膈腧、三阴交、合谷。每日2次，每次30 min。
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入院24 h内采集肘静脉血液2~3 mL，置于EDTA抗凝管。3 000 r/min离心血液，取上清于去RNAase的EP管内，储存于-80 ℃冰箱备用。治疗前和治疗7 d后酶联免疫吸附法检测肌钙蛋白(cTnT)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3(caspase-3)、B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)含量。酶联免疫试剂盒购自深圳市科润达生物工程有限公司。qRT-PCR法测定microRNA-133a表达(Taq Man试剂盒，Applied Biosystems，美国)，内参选择U6。通过2-ΔΔCt法测定microRNA相对表达。床旁超声检测左心室射血分数(LVEF)，计算急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)。
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采用t检验和Pearson相关分析。
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电针组病人cTnT、LVEF、APACHE Ⅱ较对照组有明显改变(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n cTnT/(ng/mL) LVEF/% APACHE Ⅱ/分 电针组 30 0.16±0.05 58.2±7.3 10.31±2.14 对照组 30 0.35±0.04 44.6±5.8 15.54±3.85 t — 15.64 7.98 6.5 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 1 治疗后受试者临床指标比较(x±s)
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经过治疗后，电针组病人Bcl-2表达水平明显高于对照组(P < 0.01), TNF-α、IL-6均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n TNF-α/(ng/L) Bcl-2 IL-6/(ng/L) 电针组 30 21.48±2.54 51.29±5.73 57.43±10.69 对照组 30 35.27±4.68 44.18±7.06 91.38±12.75 t — 14.18 4.29 11.17 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 2组血清TNF-α、Bcl-2、IL-6含量比较(x±s)
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电针组病人cTNT、microRNA-133a及caspase-3表达水平均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n cTnT/(ng/mL) microRNA-133a caspase-3 电针组 30 0.16±0.05 3.28±1.67 2.97±0.35 对照组 30 0.35±0.04 6.58±1.45 4.63±1.75 t — 15.64 8.18 5.12 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 2组血清microRNA-133a、cTnT、caspase-3表达水平比较(x±s)
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TNF-α、Bcl-2、IL-6、cTnT与miRNA-133a表达均呈明显正相关关系(r=0.91、0.92、0.94、0.89、0.93，P < 0.01)(见图 1~3)。
图 1 cTNT与miRNA-133a相关性分析
图 2 miRNA-133a与APACHE Ⅱ相关性分析
图 3 miRNA-133a与TNF-α、Bel-2、IL-6相关性分析
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脓毒症心肌损伤死亡率高，容易加重病情，转化为严重脓毒症、多脏器功能损伤而使病情急转直下，早期识别并治疗脓毒症心肌损伤具有重大的意义[1]。心肌损伤的主要诊断指标为cTnT、超声心动图，但都存在着一定的局限性。明确心肌损伤的病理生理过程，分子机制将为脓毒症心肌损伤的诊断和治疗带来重要的启示。
细胞凋亡是受基因严格控制的，有研究[5]表明，在心肌缺血梗死的过程中有心肌细胞凋亡的发生，众多miRNA参与了凋亡过程。miRNA种类众多，不编码蛋白质，但能通过与mRNA特异结合，抑制转录后基因表达，从而调控细胞的生长、发育、分化和凋亡。
miRNA-133是肌肉组织表达特异性的miRNA，广泛参与了心脏发育、心肌肥厚、心肌损伤、凋亡和心律失常等心脏生理和病理过程[5]。miRNA-133家族中的miRNA-133a对于心肌细胞的抗凋亡作用极其强大，可通过间接抑制caspase-3活性，进而抑制心肌细胞凋亡[6]，但在人体中是如何变化的，尚无一定结论。本研究发现，脓毒症心肌损伤时，micorRNA-133a升高，随着治疗的进行，逐渐减低，在电针组治疗降得更低，提示与病情变化负相关，与动物实验的部分结论相悖，考虑可能的原因是人体和动物实验有别，且炎症反应是个双向化的过程，其中很多通路尚未阐明，有待进一步实验验证。
Caspase家族、Bcl-2家族在细胞凋亡过程中扮演着关键的调控作用[7]。Caspase-3是执行凋亡程序的关键分子，是细胞凋亡过程中的主要执行者和效应因子[8]。Bcl-2家族蛋白可在线粒体上与其他凋亡蛋白协作，共同调控线粒体的稳定性，发挥执行细胞凋亡的主要作用[7]。我们推测抗凋亡因子Bcl-2及促凋亡因子caspase-3都接受miRNA-133a的调控，本研究发现miRNA-133a与Bcl-2、TNF-α、IL-6都存在着显著的线性关系，证实心肌凋亡通路是与这些因子相关的，但具体的变化时限和程度，则有待进一步的实验加以验证。本研究还证实，microRNA-133a与cTnT、APACHE Ⅱ存在相关性，可以作为临床诊断脓毒症心肌损伤的一个指标，在早期即实施基因检测，明确病人病情，及时对因对症治疗。
内关穴是手厥阴心包经之络穴，八脉交会穴之一，针刺内关穴是治疗心腹诸病的重要穴位，历来就有“心胸内关谋”的经典论述。近年来，对内关穴治疗心血管疾病的实验室研究较多，如林亚平等[9-10]通过对电针内关对心肌缺血再灌注损伤模型的研究，提示电针内关穴可减少心肌缺血再灌注损伤过程中肌钙蛋白T的释放。根据李忠仁《实验针灸学》进行定位，电针刺足三里可减轻脓毒症大鼠心肌受损程度，改善血流动力学指标，起到心脏保护作用，其机制可能与抑制炎性因子TNF-α和IL-6释放，减轻过氧化损伤有关[11-12]。组方配穴还选取了神门、三阴交、太冲、合谷、血海、膈腧，心主血脉，心病推动无力，则有血瘀，血海、膈腧活血化瘀；太冲、合谷为四关穴，针四关有行气血，通经络，清滞瘀之效果；神门为心经原穴，主心病，补益心气，安定心神，配三阴交安神定志。全方共奏补心气、通血脉、化瘀滞的效果。本研究研究发现，电针辅助治疗可以显著改善脓毒症心肌损伤病人的miRNA-133a、Bcl-2、caspase-3、TNF-α、IL-6等指标，为临床推广应用提供了良好的依据，对研究针灸防治脓毒症心肌损伤具有重要意义。本试验所有受试病人未见明显不良反应。
电针对脓毒症心肌损伤病人microRNA-133a表达影响
Effect of electroacupuncture on the expression level of microRNA-133a in sepsis patients complicated with myocardial injury
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摘要:
目的探讨电针对脓毒症心肌损伤病人microRNA-133a表达影响。 方法60例脓毒症心肌损伤病人随机分为对照组与电针组，各30例，对照组给予西医常规治疗，电针组在西医常规治疗基础上加用电针，疗程7d。比较2组治疗前后microRNA-133a、急性生理学及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、肌钙蛋白（cTnT）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3（caspase-3）、B淋巴细胞瘤-2基因（Bcl-2）、左心室射血分数（LVEF）。 结果治疗后2组病人microRNA-133a、APACHEⅡ评分、cTnT、IL-6、TNF-α、caspase-3、Bcl-2、LVEF均明显改变，电针组明显优于对照组（P < 0.01）；microRNA-133a与APACHEⅡ评分、cTnT、IL-6、TNF-α、Bcl-2存在线性关系。 结论电针对于脓毒症心肌损伤有效，microRNA-133a可以作为诊断脓毒症心肌损伤的指标之一。 -
关键词:
- 脓毒症 /
- 心肌损伤 /
- 电针 /
- microRNA-133a
Abstract:ObjectiveTo observe the effects of electroacupuncture on the expression level of microRNA-133a in sepsis patients complicated with myocardial injury. MethodsSixty sepsis patients complicated with myocardial injury were randomly divided into the electroacupuncture group and control group(30 cases in each group).Two groups were treated with routine method, and the electroacupuncture group were additionally treated with electroacupuncture for 7 d.The expression level of microRNA-133a, APACHE Ⅱ score, and levels of caspase-3, Bcl-2, TNF-α, IL-6, cTnT and LVEF in two groups were compared between before and after treatment. ResultsAfter treatment, the obvious changes of the APACHEⅡscore, levels of microRNA-133a, caspase-3, Bcl-2, TNF-α, IL-6, cTnT and LVEF were found in two groups, and those in electroacupuncture group were significantly better than those in control group(P < 0.01).There were the linear relationships between microRNA-133a, and APACHEⅡscore, caspase-3, Bcl-2, TNF-α, IL-6 and cTnT. ConclusionsThe effect of electroacupuncture in treating sepsis patients complicated with myocardial injury is good, and microRNA-133a can be used as an indicator in diagnosing sepsis complicated with myocardial injury. -
Key words:
- sepsis /
- myocardial injury /
- electroacupuncture /
- microRNA-133a
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表 1 治疗后受试者临床指标比较(x±s)
分组 n cTnT/(ng/mL) LVEF/% APACHE Ⅱ/分 电针组 30 0.16±0.05 58.2±7.3 10.31±2.14 对照组 30 0.35±0.04 44.6±5.8 15.54±3.85 t — 15.64 7.98 6.5 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 
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表 2 2组血清TNF-α、Bcl-2、IL-6含量比较(x±s)
分组 n TNF-α/(ng/L) Bcl-2 IL-6/(ng/L) 电针组 30 21.48±2.54 51.29±5.73 57.43±10.69 对照组 30 35.27±4.68 44.18±7.06 91.38±12.75 t — 14.18 4.29 11.17 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 2组血清microRNA-133a、cTnT、caspase-3表达水平比较(x±s)
分组 n cTnT/(ng/mL) microRNA-133a caspase-3 电针组 30 0.16±0.05 3.28±1.67 2.97±0.35 对照组 30 0.35±0.04 6.58±1.45 4.63±1.75 t — 15.64 8.18 5.12 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01
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[1] 黄永光, 霍保善, 罗威.脓毒症心肌抑制对脓毒症病人心功能及预后的影响研究[J].中国医药科学, 2017, 7(19):224. doi: 10.3969/j.issn.2095-0616.2017.19.067 [2] 蔡莉芬, 侯桂英, 董建霞, 等.心肌损伤标志物水平变化与脓毒症心肌病病人的预后质量分析[J].河北医药, 2017, 39(19):2971. [3] 张宏伟, 魏立友, 赵刚, 等.血必净注射液对老年脓毒症病人心肌损伤的保护作用[J].中国老年学杂志, 2017, 37(19):4863. doi: 10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.079 [4] 杨永丽, 何静, 肖志英.血浆miR-499在脓毒症合并心肌损伤的诊断价值[J].中山大学学报(医学科学版), 2015, 36(2):279. [5] 周海英, 茹倩影, 朱世伦.微小RNA-133a在缺血性心衰病人中的表达及其临床意义[J].广西医学, 2016, 38(2):214. [6] 王静.microRNA-133a对非ST抬高型急性心肌梗死老年病人的诊断价值[J].临床医药实践, 2015, 24(7):489. [7] 陈伟, 谢敏, 李燚, 等.观察参麦对脓毒症病人外周血淋巴细胞抗凋亡因子Bcl-2及促凋亡因子caspase-3的影响[J].中外医学研究, 2017, 15(20):149. [8] 郑婉群, 曹奕, 王玉影, 等.针灸通督法对缺血性脑卒中病人Caspase-3、Caspase-9水平影响的临床研究[J].浙江中医药大学学报, 2014, 38(9):1106. [9] 林亚平, 严洁, 王超, 等.电针内关对心肌缺血再灌注损伤大鼠cTnT及bax基因表达的影响[J].湖南中医学院学报, 2006, 26(2):40. doi: 10.3969/j.issn.1674-070X.2006.02.017 [10] 郑宏, 宴军.针刺内关穴治疗心血管急症的临床应用和思考[J].中国中医急症, 2012, 21(4):678. doi: 10.3969/j.issn.1004-745X.2012.04.110 [11] 雷鸣, 许开亮, 赵龙殊, 等.电刺激迷走神经对感染性休克大鼠钙结合蛋白S100A8表达的影响[J].中国临床医学, 2014, 21(5):526. [12] LEI M, LIU XX.Vagus nerve electrical stimulation inhibits serum levels of S100A8 protein in septic shock rats[J].Molecular Reports, 2016, 13(5):4122. doi: 10.3892/mmr.2016.5002 -
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