选择蚌埠医学院第二附属医院消化内镜中心2016年2月至2019年8月经胃镜检查发现的食管、胃底、胃体、胃窦黏膜下病变病人，进一步行超声内镜检查证实，病变起源于固有肌层，直径 < 15 mm，并排除严重心肺疾病、近期口服抗凝药物、凝血功能障碍及合并消化道腔外病变者，共40例。 随机分成观察组和对照组，各20例。2组病人性别、年龄、病灶大小、部位及常规术前检查等一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。术前完善血常规、血型鉴定、凝血、肝肾功能、心电图及超声胃镜、胸部或上腹部CT等常规检查，签署知情同意书。

Q260J电子胃镜、超声探头、一次性单发套扎器(Olympus公司，日本)，高频电切装置(康美7550型电氩气工作平台，康美公司，美国)，水泵(德国茵德)，Dual刀(KD650-Q)，AMH-SNEC241524一次性电圈套器、ROCC-D-26-195-C金属钛夹(南京微创)。

所有病人术前禁食12 h，禁水2 h，术前15 min口服达克罗宁胶浆。在我院内镜中心行静脉全身麻醉(丙泊酚+芬太尼)。观察组采用单发套扎器辅助电圈套器行内镜黏膜下病变切除术，对照组行常规ESD治疗。术中分别记录2组病人的手术开始和结束时间、术中出血量、术中穿孔及穿孔发生的部位；术后3个月首次内镜随访，记录随访时间和复发等情况。手术操作过程见图 1，病理常规HE染色，分别在低倍镜下观察组织结构，高倍镜下观察细胞形态；免疫组织化学标记采用SP法，所用一抗CD34、CD117、DOG-1和Ki-67均购自福州迈新生物技术有限公司，PBS代替一抗作为阴性对照。

图  1  手术操作过程

采用t检验、χ²检验和Fisher′s确切概率法。

观察组病人手术时间、术中出血量均明显少于对照组(P < 0.01)。观察组无病人发生术中穿孔，对照组1例发生术中穿孔，位于胃底。2组病人随访时间差异无统计学意义(P>0.05)，均无复发病例(见表 2)。术后病理提示观察组12例食管黏膜下病变均为平滑肌瘤，胃内1例脂肪瘤、2例异位胰腺、5例疑诊间质瘤；进一步行免疫组织化学证实为间质瘤，核分裂象计数均≤5/50HPF，极低危。对照组11例食管黏膜下病变亦均为平滑肌瘤，胃内2例脂肪瘤、3例异位胰腺、4例疑诊间质瘤；胃部可疑胃肠间质瘤病例，病理显示低倍镜下肿瘤位于黏膜下，呈境界清楚的结节状病灶(见图 2)；高倍镜下瘤细胞呈短梭形，大小一致，无异型，红染玻璃样变间质，核分裂象不易查见(≤5/50HPF)(见图 3)；免疫组织化学结果显示，肿瘤细胞表达CD34、CD117、DOG-1, 且Ki-67增殖指数极低(< 1%)(见图 4~7)，综合HE形态和免疫组织化学标记结果符合胃肠间质瘤，极低风险度。

图  2  低倍镜下肿瘤位于黏膜下，呈境界清楚的结节状病变(HE染色)

图  3  高倍镜下瘤细胞短梭形，大小一致，无异型，红染玻璃样变间质，核分裂象≤5/50HPF(He染色)

图  4  CD34标记显示肿瘤细胞呈弥漫强阳性(SP染色)

图  5  CD117标记显示肿瘤细胞呈弥漫强阳性(SP染色)

图  6  DOG1标记显示肿瘤细胞呈弥漫强阳性(SP染色)

图  7  免疫组织化学标记显示肿瘤细胞增殖指数极低, Ki-67 < 1%(SP染色)

上消化道黏膜下病变临床较为常见，文献^[1]报道发病率约为0.3%。近年来，随着胃镜和超声胃镜的普及，胃固有层肿瘤的检出率有所增加^[2]。国内的共识意见^[3]指出，食管黏膜下病变以平滑肌瘤最多见，约占食管良性肿瘤的2/3；而胃黏膜下肿瘤则较为复杂，以胃肠间质瘤、平滑肌瘤和异位胰腺多见。即使是食管平滑肌瘤这类良性肿瘤，也可能会不断长大，引起占位效应，导致吞咽困难等不适症状，而间质瘤则有潜在恶性。因此，上消化道黏膜下病变发现后需要及时切除治疗。

随着内镜设备和镜下治疗技术的发展，部分消化道黏膜早期肿瘤及黏膜下病变可以采用内镜下切除。经内镜下消化道黏膜及黏膜下病变切除术属于微创治疗，由于其创伤性小，并发症少，不改变消化道解剖结构，术后恢复快、不影响病人生活质量等优点，现在已逐渐成为相关疾病治疗的首选^[4]。对于直径 < 5.0 cm的较小的良性黏膜下病变，目前多推荐ESD^[3]。但对于间质瘤能否镜下安全切除，目前尚存一定争议。中国胃肠间质瘤诊断治疗共识^[5]认为，直径≤2.0 cm，核分裂象计数≤5/50HPF的病灶，危险度极低，发生于胃部的此类间质瘤，疾病进展风险为0。故对于直径 < 2.0 cm的胃间质瘤，胃镜下切除并密切随访值得临床进一步研究验证。

共识意见^[3]关于黏膜下病变的切除术常用的方法包括内镜圈套切除术、内镜黏膜下挖除术和经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术。后两种镜下手术都是在ESD技术基础上延伸出来的，对操作者内镜技术有较高的要求，手术时间较长，存在一定的出血和穿孔风险，对于内镜初学者是一大挑战。随着内镜筛查工作的广泛开展，上消化道黏膜下 < 15 mm的较小病灶筛出率逐渐增加。能否采用较为简单的治疗方法，在较短的时间内安全的将此类病灶切除，值得临床探讨。

多连发套扎器目前广泛用于治疗失代偿期肝硬化门脉高压症并发食管静脉曲张的病人。早在1995年，日本学者^[6]曾尝试用套扎器对狗的胃黏膜进行套扎切除，实验结果表明，这种套扎黏膜切除的方法可以安全、快速的切除胃内直径15 mm以内的任何部位的胃黏膜。国内仇建伟等^[7]用7连发套扎器套扎切除胃内13 mm以下间质瘤17例，认为这种改良的ESD术对胃内小间质瘤能在较短的时间内切除，且术中出血少、穿孔等并发症发生率低，中远期随访未见复发情况。我们采用奥林巴斯特制的单发套扎器辅助电圈套器对胃镜筛查出的20例上消化道黏膜下 < 15 mm的较小病变进行了切除治疗，和常规的ESD手术进行对照研究。

出血和穿孔是ESD手术常见的并发症。理论上来说，常规ESD手术，术中100%会发生出血，但大多数情况下出血量较少，处于可控范围。文献报道，常规ESD出血^[8]风险约为7%，穿孔^[9]发生率约为5%；胃间质瘤ESD术后迟发出血率为1.6%~38.0%^[10]。出血量多少与病变范围、部位、手术时间、操作医生的熟练程度、病变病理类型及黏膜下注射抬举征是否阳性等均存在一定的相关性^[11]。我们采用单发套扎器辅助电圈套器切除的方法治疗上消化道黏膜下病变，由于操作较传统ESD术简单、手术时间明显缩短，术中出血也明显小于对照组。术中观察组无病人发生穿孔，对照组1例病人发生了术中穿孔。提示单发套扎器辅助电圈套器套扎切除术较常规ESD术切除上消化道较小的黏膜下病变穿孔风险更小。由于胃内黏膜下病变以间质瘤较多见，而间质瘤起源于肌层^[5]，随着瘤体的增长，病变可能与浆膜层粘连，完整切除穿孔的可能性是存在的。因此，术前常规行超声内镜检查，了解黏膜下病变与消化道壁各层组织间的关系非常重要。超声内镜能提供黏膜下病变的起源层次、大小、生长方式及良恶性等信息，为术前充分评估镜下切除可行性提供了可靠的依据^[12]。我们对2组治疗病人食管、胃内的病灶术前进行了常规超声内镜检查，术前未发现病灶浸润情况，术后病理证实切除完整。提示超声内镜对此类较小的上消化道黏膜下病变诊断灵敏度和可靠性均较高。

肿瘤的术后复发是困扰内镜下治疗的难题之一，对于平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺等上消化道黏膜下良性病变，术后无需担心复发的问题。而对于有潜在恶性可能的胃间质瘤，单发套扎器辅助电圈套器切除术则需要明确有无肿瘤复发的可能。观察组8例胃内病变，术后病理证实其中5例为间质瘤。免疫组织化学标记结果，提示风险度极低。按照共识意见，此类间质瘤无需进一步化疗，仅随访即可。而5例病人经过3个月以上的内镜随访，均无复发迹象。提示直径 < 15 mm的胃间质瘤，使用此方法切除安全可行。

综上所述，单发套扎器辅助电圈套器可以快速、安全的切除上消化道黏膜下 < 15mm的病灶。该方法操作简单，安全性高，手术时间短，术中出血及穿孔等并发症较常规ESD术发生率低，值得临床尤其是基础医院推广应用。