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随着国家二胎政策放开,临床剖宫产例数与日俱增,而术后疼痛严重影响着产妇的快速康复和身心健康,更是产后抑郁非常重要且独立的危险因素[1]。在当前舒适化医疗背景下,减轻产妇术后疼痛,无疑是临床医生的重要任务。近年来提倡多模式镇痛方法,对于产妇具有镇痛效果好、不良反应少、满意度高等优点。超声引导下腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block, RSB)是近几年兴起的一种神经阻滞方法,操作简便、成功率高、不良反应少[2]。但单纯局麻药RSB存在镇痛时间短、对内脏痛无效的缺点。盐酸纳布啡是一种新型人工合成的阿片受体激动/拮抗剂,镇痛时间长、效果确切,无吗啡样不良反应等[3],保证镇痛效果的同时又可降低瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生,还具有治疗内脏痛的特点[4]。本研究应用超声引导RSB复合静脉持续镇痛,减轻剖宫产术后疼痛和防治产妇产后抑郁,收到良好效果,现作报道。
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选取2017年1月至2019年11月我院急诊行宫产术的足月产妇60例,年龄20~40岁,体质量55~88 kg,孕龄37+4周~41+5周,美国麻醉医师协会评分(ASA)Ⅰ~Ⅱ级,其中初产妇26例,经产妇34例,按数字表法,随机分为2组,即对照组(N组)和RSB组(R组),各30例。2组产妇年龄、体质量、体质量指数(BMI)、手术时间等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过,所有产妇均签署知情同意书。
分组 n 年龄/岁 BMI(kg/m2) 体质量/kg 手术时间/min N组 30 28.2±8.3 25.9±3.3 74.4±15.6 67.6±8.4 R组 30 29.4±8.5 25.5±3.5 75.5±15.5 68.1±7.2 t — 0.39 0.79 0.56 0.75 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组产妇一般情况比较(x±s)
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纳入标准:局麻药无过敏的产妇,ASA评分Ⅰ~Ⅱ级,孕周≥37周,年龄20~40岁,体质量55~88 kg,手术时间 < 3 h,剖宫产竖切口,子宫缝合均采用内置缝合。排除标准:(1)有严重心血管系统、肝、肾功能严重损害;(2)术前合并有精神系统疾病;(3)听力、视力严重障碍;(4)凝血功能障碍;(5)穿刺部位感染;(6)术中出血量>800 mL;(7)术中改变麻醉方式者;(8)术前48 h服用过或近期正在服用阿片类药物或非甾体类消炎药。
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产妇麻醉前常规禁食8 h、禁饮4 h。入室后应用Philips MP20多参数监护仪监测心电图(ECG)、无创血压(BP)和指脉氧饱和度(SpO2)。开放上肢静脉通路,输乳酸林格液500 mL。产妇左侧卧位,L3/4间隙正中入路穿刺,实施腰-硬联合麻醉。见脑脊液顺利流出,注入0.75%的盐酸罗哌卡因(耐乐品,0.75 g/10 mL, Astra Zeneca公司, 瑞典, 批号:NAVK)1.5 mL,推注时间>20 s,然后向头端置入硬膜外导管3 cm备用。产妇仰卧位后调整麻醉平面低于T8水平,麻醉效果满意后实施手术。若出现低血压给予加快静脉输液,静脉使用麻黄素5毫克/次进行调控,使血压维持在90/60 mmHg以上。手术结束后,R组产妇在超声引导下进行双侧RSB。
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产妇取仰卧位,选择剑突下腹直肌的中点位置为进针点。聚维酮碘消毒后铺无菌巾,超声探头前端涂偶合剂并用一次性无菌膜包裹。选用6~13 MHz Transducer(S-Nerve SonoSite公司,美国)探头。将探头置于腹直肌中点旁矢状位进行扫描,超声图像依次可见皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及肠蠕动的肠管。选用AS-N神经阻滞麻醉穿刺包(江苏华星医疗)内0.7 mm×90 mm神经穿刺针, 采用平面内进针技术,可视下将神经穿刺针针尖置入到腹直肌后鞘和壁层腹膜之间后停止进针,回抽注射器无气无血后注射药物,可在腹直肌后鞘形成一梭形暗性区域,表示药液注射成功。对侧采用相同的方法进行操作。双侧共注入0.375%盐酸罗哌卡因30 mL+盐酸纳布啡20 mg (瑞静,20 mg,宜昌人福药业)。
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2组产妇术后接静脉自控镇痛泵(江苏爱朋全自动注药泵ISQ Ⅱ), 镇痛泵药物配方:0.9%氯化钠溶液96 mL+舒芬太尼2.0μg/kg+阿扎司琼20 mg。背景剂量2 mL/h,静脉自控量2毫升/次,锁定间隔时间30 min。
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(1) 观察2组术后不同时间产妇静息痛、运动痛、宫收缩痛情况。采用疼痛数字评分法[5](NRS)对术后6、12、24及48 h不同时间点产妇的静息时切口痛、咳嗽时切口痛及子宫收缩痛进行评估。NRS由0到10分共11个数字组成。0分:无痛;1~3分:轻度疼痛(不影响睡眠);4~6分:中度疼痛;7~9分:重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒);10分:剧痛。术后48 h内产妇对镇痛不满意时,给予50 mg氟比洛芬酯静脉注射,行镇痛补救。(2)记录术后6、12、24、48 h内静脉镇痛泵中舒芬太尼用量。(3)观察2组产妇产后抑郁及不良反应发生情况。由同一位高年资麻醉医生,用爱丁堡产后抑郁量表[6](EPDS),随访产妇术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)精神状态,并进行评分,初步筛查产后抑郁症。EPDS由10个问题组成,得分范围在0~30分,评分≤12分为状态良好,≥13分可诊断为产后抑郁症。为保证问卷的质量,所有问卷均在孕产妇安静的环境下单独完成。观察并记录恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、神经损伤等不良反应的发生情况。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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R组在静息及咳嗽时T1、T2、T3、T4时间点NRS评分均低于N组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n T1 T2 T3 T4 静息 N组 30 4.5±0.3 3.6±0.6 3.8±0.3 3.5±0.5 R组 30 32.1±0.2 1.7±0.5 1.5±0.6 2.0±0.6 t — 36.46* 13.32 18.78* 10.52 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 咳嗽 N组 30 5.8±0.2 4.7±0.3 4.2±0.2 4.4±0.1 R组 30 3.9±0.1 3.3±0.2 2.3±0.1 3.1±0.2 t — 46.54 21.67* 46.54 31.84* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 2 2组不同时间点不同状态时切口痛NRS评分比较(分;x±s)
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R组在T1、T2、T3、T4时间点子宫收缩痛NRS评分均低于N组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n T1 T2 T3 T4 N组 30 3.5±0.5 3.7±0.1 4.8±0.3 4.3±0.5 R组 30 2.1±0.7 2.0±0.2 3.1±0.1 3.2±0.4 t — 8.91 41.64* 29.44* 9.41 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 3 不同时间点子宫收缩痛NRS评分比较(分;x±s)
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R组在T1、T2、T3、T4时间点舒芬太尼用量均低于N组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n T1 T2 T3 T4 N组 30 28.3±2.1 40.9±5.3 75.6±7.4 147.8±10.2 R组 30 12.2±3.3 26.5±4.4 53.6±8.1 130.1±9.9 t — 22.54* 11.45 10.98 6.82 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 4 2组术后各时段内舒芬太尼用量比较(μg;x±s)
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术后在T1、T2、T3、T4时间点R组发生产后抑郁症发生率低于N组(P < 0.05)(见表 5)。
分组 n T1 T2 T3 T4 N组 30 8(16.6) 8(16.6) 9(23.3) 9(26.6) R组 30 2(6.66) 2(10.0) 2(13.3) 2(13.3) χ2 — 4.32 4.32 5.45 5.45 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 表 5 2组产妇产后抑郁症发生情况比较[n;百分率(%)]
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R组恶心呕吐、皮肤瘙痒及补救镇痛发生率低于N组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 6)。2组产妇术后均未出现呼吸抑制及神经阻滞相关并发症。
分组 n 恶心呕吐 皮肤瘙痒 呼吸抑制 补救镇痛 N组 30 13(43.3) 8(26.6) 0(0.0) 7(23.3) R组 30 4(13.3) 1(3.3) 0(0.0) 1(3.3) χ2 — 6.65 6.41 — 4.54 P — < 0.01 < 0.05 — < 0.05 表 6 2组术后不良反应比较[n; 百分率(%)]
腹直肌鞘阻滞用于剖宫产术后镇痛效果观察及对产后抑郁发生的影响
Analgesic effects of rectus sheath block and its effect on postpartum depression after cesarean section
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摘要:
目的观察腹直肌鞘阻滞在剖宫产术后镇痛效果及对产妇产后抑郁发生的影响。 方法选取行宫产术产妇60例,ASAⅠ~Ⅲ级,采用随机数字表法,随机分为对照组(N组)和腹直肌鞘阻滞组(R组),各30例。采用腰-硬联合麻醉。手术结束后,R组在超声引导下行双侧腹直肌鞘阻滞,N组不进行腹直肌鞘阻滞。2组产妇术后均接静脉自控镇痛泵。观察术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)产妇切口痛(静息及咳嗽状态)、子宫收缩痛,产后抑郁及不良反应的发生情况。 结果R组在术后不同时间点静息时及咳嗽时,切口痛NRS评分均低于N组(P < 0.01)。R组产妇子宫收缩痛均低于N组(P < 0.01)。R组产后抑郁发生率及不良反应低于N组(P < 0.05~P < 0.01)。 结论双侧腹直肌鞘阻滞复合静脉镇痛泵用于剖宫产术后镇痛效果、产妇满意度,优于单纯使用静脉镇痛泵,并且减少术后48 h内产后抑郁的发生。 Abstract:ObjectiveTo observe the clinical analgesic effects of rectus sheath block and its effect on postpartum depression after cesarean section. MethodsSixty puerperas with ASA level Ⅰ to Ⅲ, treated with cesarean section were randomly divided into the control group(group N) and rectus sheath block group(group R)(30 cases in each group).The combined lumbar and epidural anesthesia in two groups were performed.After the operation, the bilateral rectus sheath block guided by ultrasound in group R was performed, while the rectus sheath block was not performed in group N.Two groups were treated with intravenous controlled analgesia pump after obstetric operation.The incision pain(resting and coughing), uterine contractile pain, postpartum depression and adverse reactions were observed after 6(T1), 12(T2), 24(T3) and 48(T4) of operation. ResultsAt different time points after surgery, the NRS scores of incision pain at rest and coughing in group R were significantly lower those in group N(P < 0.01).The NRS score of uterine contractile pain in group R was lower than that in group N(P < 0.01).The incidence rates of adverse reactions and postpartum depression in group R were lower than those in group N(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe analgesia effects and maternal satisfaction after cesarean section in bilateral rectus sheath block combined with intravenous analgesia pump is better than that in simple intravenous analgesia pump, and which can reduce the incidence rate of postpartum depression within 48 h after surgery. -
表 1 2组产妇一般情况比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 BMI(kg/m2) 体质量/kg 手术时间/min N组 30 28.2±8.3 25.9±3.3 74.4±15.6 67.6±8.4 R组 30 29.4±8.5 25.5±3.5 75.5±15.5 68.1±7.2 t — 0.39 0.79 0.56 0.75 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 2 2组不同时间点不同状态时切口痛NRS评分比较(分;x±s)
分组 n T1 T2 T3 T4 静息 N组 30 4.5±0.3 3.6±0.6 3.8±0.3 3.5±0.5 R组 30 32.1±0.2 1.7±0.5 1.5±0.6 2.0±0.6 t — 36.46* 13.32 18.78* 10.52 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 咳嗽 N组 30 5.8±0.2 4.7±0.3 4.2±0.2 4.4±0.1 R组 30 3.9±0.1 3.3±0.2 2.3±0.1 3.1±0.2 t — 46.54 21.67* 46.54 31.84* P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 3 不同时间点子宫收缩痛NRS评分比较(分;x±s)
分组 n T1 T2 T3 T4 N组 30 3.5±0.5 3.7±0.1 4.8±0.3 4.3±0.5 R组 30 2.1±0.7 2.0±0.2 3.1±0.1 3.2±0.4 t — 8.91 41.64* 29.44* 9.41 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 4 2组术后各时段内舒芬太尼用量比较(μg;x±s)
分组 n T1 T2 T3 T4 N组 30 28.3±2.1 40.9±5.3 75.6±7.4 147.8±10.2 R组 30 12.2±3.3 26.5±4.4 53.6±8.1 130.1±9.9 t — 22.54* 11.45 10.98 6.82 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 5 2组产妇产后抑郁症发生情况比较[n;百分率(%)]
分组 n T1 T2 T3 T4 N组 30 8(16.6) 8(16.6) 9(23.3) 9(26.6) R组 30 2(6.66) 2(10.0) 2(13.3) 2(13.3) χ2 — 4.32 4.32 5.45 5.45 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 表 6 2组术后不良反应比较[n; 百分率(%)]
分组 n 恶心呕吐 皮肤瘙痒 呼吸抑制 补救镇痛 N组 30 13(43.3) 8(26.6) 0(0.0) 7(23.3) R组 30 4(13.3) 1(3.3) 0(0.0) 1(3.3) χ2 — 6.65 6.41 — 4.54 P — < 0.01 < 0.05 — < 0.05 -
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