选取铜陵市阳光社区卫生服务中心参与社区慢性病管理2018年1月至2019年3月社区居民为研究对象。其中高血压病人1 423例，糖尿病病人453例；糖尿病并发高血压病人273例。总辖区人口数为14 569人，阳光社区卫生服务中心本级及下辖4所卫生服务站点医务人员参与此次调查。

通过比较“两卡制”使用前(2018年第4季度)与“两卡制”使用后(2019年第1季度)社区基本公共卫生系统阳光社区慢性病居民随访的数据，包括慢性病管理人数、慢性病规范管理率、慢性病控制率等。慢性病人基数：年内辖区慢性病病人总人数，来自人口基数(高血压人群基数=辖区人口×20.1%，糖尿病人群基数=辖区人口×7.7%)，管理率：年内已管理慢性病人数/年内辖区内慢性病病人基数×100%。

按照《安徽省基本公共卫生服务规范(2011年版)》高血压、糖尿病管理要求，对慢性病病人，每季度要提供至少1次面对面的随访，对于符合转诊要求的病人应在2周内随访转诊情况。高血压(糖尿病)病人规范管理率=按照规范要求进行高血压(糖尿病)病人管理的人数/年内管理高血压(糖尿病)病人人数×100%。

(1) 血压控制：年龄 < 65岁，收缩压 < 140 mmHg且舒张压 < 90 mmHg；年龄≥65岁，收缩压 < 150 mmHg且舒张压 < 90 mmHg。(2)血糖控制：空腹血糖 < 7.0 mmol/L。血压(血糖)控制率=最近一次随访血压(血糖)达标人数/已管理的高血压(糖尿病)人数×100%。

采用匿名调查问卷方式调查医护人员对“两卡制”实施以后结合自身对慢性病管理体会并得出对该方案评价。调查内容：(1)一般资料调查表，包括年龄、性别、工作岗位；(2)对“两卡制”满意度调查，采用5等级记录；(3)对“两卡制”最满意及最不满意内容调查。

慢性病病人健康管理：对纳入管理的慢性病管理病人，每年要按照高血压或者糖尿病管理要求提供至少4次面对面的随访，电话随访不得分，村室得分：15工分/人次。对其中血压或血糖控制不满意者增加两次随访，允许电话随访，村室得分：10工分/人次。

采用χ²检验。

2019年第1季度与2018年第4季度相比，慢性病健康管理率有所上升，但差异无统计学意义(P>0.05)。2019年第1季度慢性病管理率、控制率较上一季度比明显下降：高血压规范管理率由67.78%下降至26.28%(P < 0.01)、控制率由90.39%下降至72.66%(P < 0.01)；糖尿病规范管理率由63.64%下降至26.05%(P < 0.01)、控制率由52.39%下降至39.74%(P < 0.01)(见表 1)。

各站点应对“两卡制”实施后，采取不同策略积极获取工分，螺狮山社区解西卫生服务站在慢性病管理人数最多：高血压498人，糖尿病218人；该站获得工分最高：高血压管理得分22 957分，糖尿病管理得分12 428分。友好社区长江卫生服务站慢性病管理规范管理率最高：高血压规范管理率42.28%，糖尿病规范管理率46.93%；该站获得工分最少：高血压管理得分11 601分，糖尿病管理得分5 044分(见表 2)。

本次调查发出问卷50份，收回问卷共49份，其中男16人(32.65%)，女33人(67.35%)；25~40岁32人(65.31%)，41~50岁11人(22.45%)，50岁以上6人(12.24%)。职业类别为：管理人员5人(10.20%)，医生23人(46.94%)，护士18人(36.73%)，辅助科室人员3人(6.12%)。两卡制满意度中：非常不满意20人(40.82%)，不满意16人(32.65%)，一般7人(14.29%)，满意3人(6.12%)，非常满意3人(6.12%)，不满意率73.47%。对“两卡制”最满意的是求真务实30人(61.22%)，信息化操作14人(28.57%)，具体工作量得到体现5人(10.20%)；对两卡制最不满意的是手机、平板应用程序操作繁琐32人(65.31%)，工分制8人(16.33%)，慢病随访4人(8.16%)，系统不稳定3人(6.12%)，其他2人(4.08%)。

“两卡制”以后所有资料是“面访”的真实记录，慢性病规范管理率及控制率显著下降。据研究资料记载：中国成人高血压患病率为27.9%，控制率为37.5%，依从性好在30%~40%；中国成人糖尿病标化患病率为10.9%，治疗控制率为49.2%，血糖监测依从性好在25%~45%^[4-6]。“两卡制”开展后，慢性病病人规范管理率基本近似于依从性好所占患病人群比例。由于规范随访要求，血压、血糖未达控制标准需要增加随访次数，因而存在提高控制率，减少随访次数的可能。规范随访虽然有必要，但慢性病控制在病人个体层面存在影响而与医生有无物质激励无关，临床诊疗水平提高可以改善慢性病控制率，医务人员也不会因物质激励而导致指南推荐的降压药物滥用或发生低血压等不良事件增加^[7]。由此提高病人自我效能，使病人转变对疾病的态度，提高服药及监测依从倾向从而影响就医行为，是提高慢性病规范管理率及控制率的重点。

医疗行政机构通常认为，经济激励措施可以促使医生为了维持或增加收入，改善病人的治疗效果^[8]。虽然这种方法在理论上合理，但国际上绝大多数研究都没有找到支持它的证据^[9]。因常规医疗(例如：测量血压、血糖)给医生少量的奖励可能适得其反，甚至是被医生看作是对医疗行为的侮辱。这样不仅不会提高医疗质量，还会转移医生对其他更严重问题的注意力^[10]。同时，这种补偿会鼓励医护人员不道德的行为，激励他们挑选健康、积极、富裕的病人管理而不是费时费力却又不能达到考核目标的病人^[11]。国外研究中，在社区收入最低20%人口中的冠心病病人更有可能接种流感疫苗并且记录了吸烟状况和血压，但在引入绩效考核后接受抗凝治疗的可能性反而低于从前^[12]。同时由于社区糖尿病病人更愿意口服降糖药，而不愿意接受胰岛素治疗，绩效考核实施后他汀类药物、降压药物使用增加，但是糖化血红蛋白达标却未见明显改善^[13]。这都意味着绩效措施不能促使基层医疗机构进行有益却伴有风险的医疗行为。从表 2可以看出部分卫生服务站为了获取更高的积分采用了增加管理人数，部分站点出于对规范管理率的考量降低了管理人数，这样一来可能存在不需要纳入管理的慢性病人群被加入(过度医疗)，需要管理的慢性病人群由于依从性不够高，被医生放弃管理。研究^[14]也显示居民交通不方便，流动人口，以及经济地位低成为医生慢性病管理的阻碍。

“两卡制”目前操作烦琐是目前医护人员对其不满的主要原因，软件设计以考核为导向，并非以病人和医务人员为导向。如：在慢性病管理中，对糖尿病并发高血压病人同1次随访，需按照糖尿病和高血压各记录1次，违背信息化提高管理效率初衷。刷身份证以及人脸识别有效期的限制，对居民提出了更多的要求，对居民的依从性也存在一定影响。医生年龄偏大、信息化技术使用不熟练，也是医务人员对其不满意原因之一。没有一致的证据表明信息技术对医疗质量存在影响，信息化技术下获得高分者和获得低分者在区别医生等级和医疗质量上存在困难。但是慢性病考核系统本身确是一个影响医护人员绩效的相当强的预测因子，超过临床实践和人口学特征^[15]。信息化管理是我国大数据战略的要求，慢性病管理质量评价信息化除真实性要求外，还要实现慢性病管理数据与经验共享，促进医务人员效率及管理质量提高^[16]。目前软件规则的制定尚缺乏科学的理论基础作为支撑，内容也不尽客观，操作并不方便，仍然需要改进以更好适应医护人员及病人良性互动。

慢性病管理直接关系基层医疗机构收入，其拨款可能对医疗服务质量提供产生直接和间接影响，同时绩效制度可能会为实现政策目标创造激励机制，如改善获得医疗服务途径，提高医疗质量，控制成本和贫穷落后地区医务人员的招聘。因此，绩效考核设置可能会改善或者加剧现有基本医疗不公平现象。通过按照服务付费的绩效考核可能会增加获得服务的机会，但也会增加过度治疗的风险。通过居民数量补贴即政府按照社区所辖居民一次性支付基层服务机构补贴，鼓励其有效治疗和预防服务，但提供者可能倾向于选择列出更加健康的病人，从而危及弱势群体获得医疗服务的机会^[17]。因此，为了减轻这些影响，可以根据年龄、社会经济因素或疾病诊断调整通过居民数量付费的标准。“两卡制”通过按工作量积攒工分考核，目的在提高医疗质量，然而，如果基层医疗服务机构医疗选择治疗更有可能取得有利结果的病人，按此考核可能会增加医疗不公平。

基于医疗服务的绩效考核对医疗服务质量是否有积极影响，发达国家尚存在争议，足以说明绩效考核制度的复杂性，以及需要解决基层医疗服务不平等的问题艰难。瑞典最新一项初级保健政策改革，在20个地区实施了有各自制定绩效考核制度，得出结论是绩效考核制度对基层服务的不公平的影响超过医疗资源分配^[18]。提示我们医疗服务质量始终建立在医疗资源的基础上，当医疗资源分配不能满足基本医疗保健需求时，医疗资源的分配对医疗服务质量的影响远大于绩效考核制度。在我国，由于既往考核盲目追求数量，导致大量数据造假，因而“两卡制”在诚信危机的当下对去伪存真有着非常重要的意义。根据MARSH提出了建立政策成功框架，侧重于三个方面：流程成功、政治成功和计划成功。计划成功取决于业务成功(按目标实施)、成果成功(实现预期目标)、经济成功(资源的有效利用)和公平(不会过度损害或伤害特定阶级，社区或机构)^[19]。“两卡制”注重医护人员考核却无法将病人复杂性纳入，因此，不可避免会促使医疗服务提供者避开弱势病人，并最终威胁到基本公共卫生医疗的有效性和公平性。如何最好地解决这一问题，部分取决于慢性病病人本身特点，以及政府是否愿意为提高弱势病人的医疗质量目标支付更大资金。值得警惕的是：盲目设计政策可能会导致财政无止尽的投入，医务人员满意度下降，医疗质量下降。设计不良的研究，加上媒体广泛报道，会扭曲卫生行政机构的政策，会使得我们持续为无效、昂贵甚至有害的政策买单。

总之，“两卡制”的实施在我省具有里程碑式的意义，改变了基层慢性病档案管理造假的现象，无论从绩效考核，还是从真实需求的发现，都为将来公共卫生管理提供了真实依据。在促进基层医改中，“两卡制”对医疗服务质量的改进效果以及能否增强基层医疗服务实力仍需进一步观察和评价。