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二尖瓣及主动脉瓣置换术后病人发生心房颤动(atrial fibrillation, AF)在临床中发生率较高, 为30%~60%[1-2]，发生AF时病人心房机电与机械活动紊乱，无法规律进行收缩与舒张，血液亦无法正常充盈与排出，导致心房血流淤滞。据报道[3]，导致瓣膜置换术后发生AF的主要原因有血浆电解质、酸碱平衡、血容量异常等；病人出现上述症状需要及时干预，如若依旧得不到改善，需要进行相应的药物处理。心电图是临床中常用于判断人体心脏电活动, 诊断心率是否正常，帮助判断心肌缺血与心肌梗死部位，诊断心脏是否扩大肥厚, 判断药物对心脏的影响以及心脏起搏状况等因素的方法[4]。现今临床中对于二尖瓣及主动脉瓣置换术后发生AF的影响因素有较多报道，但对于置换术后病人心电图变化情况研究较少。本文主要对二尖瓣及主动脉瓣置换术后病人心电图变化与AF的影响因素进行研究，旨在为临床中病人的治疗与诊断提供相应的数据支持。现作报道。
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2016年2-6月我院行二尖瓣及主动脉瓣置换术病人130例作为研究对象，其中男62例，女68例；年龄24~70岁；合并风湿性病变58例，退行性变34例，其他瓣膜病变38例。所有病人均进行二尖瓣及主动脉瓣置换术；52例病人同期进行了其他手术，包括(升主动脉成形或置换术、冠状动脉搭桥术、三尖瓣成形术、左心房内栓清除术等)。病人临床资料完整。排除有心脏大血管手术史者；曾接受过AF射频消融或迷宫手术史者；心电图与超声心电图均确诊为室性心律失常者；围手术期死亡者；精神抑郁类疾病病人或长期服用抗精神抑郁类药物者；身体其他脏器存在严重疾病或功能障碍者。
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病人均在复合麻醉体外循环下进行手术，根据病人二尖瓣与主动脉瓣环直径、左心室大小与体表面积选择内径合适的人工瓣膜。病人术后给予其呼吸机，根据血气分析结果纠正病人电解质紊乱与酸碱平衡，对血流动力学进行检测。
根据病人术后2周是否发生AF进行分组，术后病人2周内心电图提示P波消失，代之以f波、心率绝对不规则波形，持续时间≥5 min或是每次AF发作时＜5 min，但在24 h内发作次数>2次者，则被判定为AF。
所有病人进行静息心电图检测，采用日本光电生产心电图机扫描，收集的主要指标包括：QRSd、QT、QTc值水平，QRS波振幅变化情况。
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采用单因素分析病人各指标情况，将具有统计学意义的指标纳入二元logistic回归中分析导致发生AF的独立危险因素。观察发生AF病人与未发生AF病人心电图各指标情况。
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采用t检验、χ2检验和logistic回归分析。
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2.1发生AF病人与未发生AF病人单因素分析
是否高血压、是否术前冠状动脉狭窄在2组病人间差异无统计学意义(P>0.05)；心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后脑钠肽(BNP)水平在2组病人间差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 1)。
因素 AF组(n=43) 非AF组(n=87) χ2 P 高血压 是
否28
1560
270.20 > 0.05 术前冠状动脉狭窄 是
否24
1955
320.66 > 0.05 心功能分级 Ⅰ~Ⅱ级
Ⅲ~Ⅳ级8
3575
1256.97 < 0.01 术前肺动脉收缩压 ≥40 mmHg
< 40 mmHg30
137
8053.84 < 0.01 同期行其他手术 是
否28
1524
6316.89 < 0.01 机械通气时间 > 3 d
≤3 d26
1722
6515.29 < 0.01 术后发生肺炎 是
否29
1427
6015.56 < 0.01 年龄/岁 55.24±10.50 47.15±13.00 3.55△ 0.01 术后血清BNP/(ng/L) 1 839.90±301.51 826.32±207.52 22.43△ < 0.01 △示t值 表 1 发生AF病人与未发生AF病人单因素分析
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以是否发生AF为因变量，将单因素分析结果中具有统计学意义指标作为自变量进行logistic回归分析，结果显示：心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后BNP水平是导致病人发生AF的独立危险因素(P < 0.01)(见表 2)。
变量 B SE Wald χ2 P Exp(B) 心功能分级 -3.31 0.50 43.74 < 0.01 0.04 术前肺动脉收缩压 -4.73 0.89 28.14 < 0.01 0.01 同期行其他手术 1.59 0.40 15.79 < 0.01 4.90 机械通气时间 1.51 0.40 14.39 < 0.01 4.52 术后发生肺炎 1.53 0.40 14.60 < 0.01 4.60 年龄 -0.06 0.02 10.78 < 0.01 0.95 术后血清BNP 0.01 0.01 25.34 < 0.01 1.01 表 2 发生AF病人logistic回归分析
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AF组心电图指标中QRSd、QTc指标显著高于非AF组(P < 0.01)；QT指标显著低于非AF组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n QRSd QT QTc AF组 43 130.55±27.59 308.91±80.77 462.33±93.71 非AF组 87 91.37±18.65 384.15±86.11 405.13±75.25 t — 9.56 4.78 3.75 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 发生AF与未发生AF病人术后心电图QRS、QT间期、QTc变化情况(x±s; ms)
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AF组病人术后心电图QRS波振幅变化中、S1、S2、S3、R5、R6显著低于非AF组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n S1 S2 S3 R5 R6 AF组 43 11.12±3.80 16.32±5.70 14.32±3.58 16.48±4.04 12.93±4.07 非AF组 87 15.75±4.80 22.31±6.94 19.71±6.79 25.2±7.89 23.86±7.18 t — 5.52 4.89 4.88 6.81 9.26 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 4 术后病人心电图QRS波振幅变化(x±s; mm)
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二尖瓣及主动脉瓣是心脏瓣膜病中最常累及的瓣膜，一旦病人瓣膜受到累及需进行手术治疗[5-6]。人工心脏瓣膜置换术具有改善病人血流动力学紊乱、缓解临床症状、提高生活质量等多重作用[7-8]。二尖瓣及主动脉瓣膜置换术在临床中应用较为广泛，是解决二尖瓣与主动脉病变的首选方式[9]。AF是心脏手术后常见的并发症，根据报道，术后发生AF可增加病人脑卒中风险与在院与远期死亡率[10-11]。所以，对二尖瓣及主动脉瓣膜置换术后病人术后发生AF的影响因素进行观察是重要的关键，而心电图是检测病人心脏变化的主要手段，对此进行观察可了解病人心脏电活动情况。
本研究术后发生AF与未发生AF病人单因素与二元logistic回归显示，心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后BNP水平是导致病人发生AF的独立危险因素(P < 0.01)。心功能分级较高可引起病人左心室收缩功能障碍，导致左心房压力升高，容积出现异常，使心肌纤维化增加AF发生风险；同期进行其他手术对病人心脏血流动力学可造成影响，引起心肌缺氧与电生理改变。这与其他研究[12-13]结果一致。炎症反应在病人术后发生AF中作用尚未明确，但有研究[14]曾表明，术后进行抗炎治疗可降低AF发生。瓣膜置换乃侵入性手术，对人体可造成创伤，同时术中体外循环时间相对较久，易导致感染发生合并肺炎[15]。一旦发生肺炎病人血浆中炎性因子水平可显著增加，刺激人体冠状动脉收缩，加重心肌缺血的发生；并且炎性因子可直接作用于人体心肌细胞中，导致血管内皮功能异常，使左心室负荷外周血管阻力增加，诱发心脏传导与收缩功能异常发生AF。年龄较大者自身机体状态均处于退化阶段，且根据报道，年龄较高者术后发生AF的可能性会增加1.75倍[16]。BNP主要是由人体左心室进行分泌，在心脏前后负荷增加时，心肌缺血与水肿均可导致血清BNP升高，该指标可反映人体心肌受损程度[17]。研究[18]结果指出，血清BNP水平增高可导致心脏手术后血流动力学发生改变，增加左心室代偿收缩，容量符合压力明显增高诱发AF。本研究对发生AF与未发生AF病人心电图进行观察发现AF组心电图指标中QRSd、QTc指标显著高于非AF组，QT指标显著低于非AF组，AF组病人术后心电图QRS波振幅变化中、S1、S2、S3、R5、R6显著低于非AF组(P < 0.01)，这表明AF病人心率存在明显异常，而AF最常见的表现就是心律失常。因此，我们可以看出二尖瓣及主动脉瓣病人术后发生AF病人与未发生AF病人其心电图存在显著差异。
综上所述，二尖瓣及主动脉瓣病人术后发生AF病人与未发生AF病人心电图存在显著差异；临床中对于进行该手术病人需要严格观测其心电图水平，对心功能分级较高、术前肺动脉收缩压≥40 mmHg、同期行其他手术者、机械通气时间>3 d、术后发生肺炎、病人年龄较大、术后BNP水平较高者需要格外注意，防止因上述因素导致AF发生。
二尖瓣及主动脉瓣置换术后心电图变化及心房颤动的影响因素
Influencing factors of the changes of electrocardiogram and atrial fibrillation after mitral valve and aortic valve replacement
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摘要:
目的研究二尖瓣及主动脉瓣置换术后病人心电图变化及心房颤动（atrial fibrillation，AF）的影响因素。 方法选取行二尖瓣及主动脉瓣置换术病人130例作为研究对象，根据其术后是否发生AF进行分组，观察发生AF组与未发生AF组病人手术前后心电图变化情况，采用单因素与二元logistic回归分析导致发生AF的独立危险因素。 结果单因素与二元logistic回归分析结果显示：心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后脑钠肽水平是导致病人发生AF的影响因素与独立危险因素（P < 0.01）。AF组心电图指标中QRSd、QTc指标显著高于非AF组（P < 0.01）；QT指标显著低于非AF组（P < 0.01）。AF组病人术后心电图QRS波振幅变化中、S1、S2、S3、R5、R6显著低于非AF组（P < 0.01）。 结论二尖瓣及主动脉瓣置换术后病人发生AF病人与未发生AF病人心电图会发生显著变化，心功能分级、术前肺动脉收缩压、同期行其他手术、机械通气时间、术后发生肺炎、病人年龄、术后脑钠肽水平是导致病人发生AF独立危险因素。 Abstract:ObjectiveTo study the influencing factors of the changes of electrocardiogram(ECG)and atrial fibrillation(AF)after mitral valve and aortic valve replacement. MethodsOne hundred and thirty patients treated with mitral and aortic valve replacement were divided into two groups according to the occurrence of AF after operation.The changes of ECG before and after operation in two groups were observed, and the independent risk factors of AF were analyzed using univariate and binary logistic regression analysis. ResultsThe results of univariate and binary logistic regression analysis showed that the cardiac function grade, preoperative pulmonary systolic pressure, other operations at the same period, duration of mechanical ventilation, pneumonia after operation, age of patients, and BNP level after operation were the influencing factors and independent risk factors of AF(P < 0.01).The electrocardiographic indexes QRSd and QTc in AF group were significantly higher than those in non-AF group(P < 0.01), and the QT in AF group was significantly lower than that in non-AF group(P < 0.01).After operation, the changes of the S1, S2, S3, R5 and R6 of QRS wave amplitude in AF group were significantly lower than those in non-AF group(P < 0.01). ConclusionsThere are significant changes in ECG in patients with and without AF after mitral valve and aortic valve replacement.The cardiac function grade, preoperative pulmonary artery systolic pressure, other operations at the same period, mechanical ventilation time, postoperative pneumonia, patient age and postoperative BNP level are the independent risk factors of AF. -
Key words:
- atrial fibrillation /
- double valve replacement /
- electrocardiogram
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表 1 发生AF病人与未发生AF病人单因素分析
因素 AF组(n=43) 非AF组(n=87) χ2 P 高血压 是
否28
1560
270.20 > 0.05 术前冠状动脉狭窄 是
否24
1955
320.66 > 0.05 心功能分级 Ⅰ~Ⅱ级
Ⅲ~Ⅳ级8
3575
1256.97 < 0.01 术前肺动脉收缩压 ≥40 mmHg
< 40 mmHg30
137
8053.84 < 0.01 同期行其他手术 是
否28
1524
6316.89 < 0.01 机械通气时间 > 3 d
≤3 d26
1722
6515.29 < 0.01 术后发生肺炎 是
否29
1427
6015.56 < 0.01 年龄/岁 55.24±10.50 47.15±13.00 3.55△ 0.01 术后血清BNP/(ng/L) 1 839.90±301.51 826.32±207.52 22.43△ < 0.01 △示t值 
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表 2 发生AF病人logistic回归分析
变量 B SE Wald χ2 P Exp(B) 心功能分级 -3.31 0.50 43.74 < 0.01 0.04 术前肺动脉收缩压 -4.73 0.89 28.14 < 0.01 0.01 同期行其他手术 1.59 0.40 15.79 < 0.01 4.90 机械通气时间 1.51 0.40 14.39 < 0.01 4.52 术后发生肺炎 1.53 0.40 14.60 < 0.01 4.60 年龄 -0.06 0.02 10.78 < 0.01 0.95 术后血清BNP 0.01 0.01 25.34 < 0.01 1.01
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表 3 发生AF与未发生AF病人术后心电图QRS、QT间期、QTc变化情况(x±s; ms)
分组 n QRSd QT QTc AF组 43 130.55±27.59 308.91±80.77 462.33±93.71 非AF组 87 91.37±18.65 384.15±86.11 405.13±75.25 t — 9.56 4.78 3.75 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 4 术后病人心电图QRS波振幅变化(x±s; mm)
分组 n S1 S2 S3 R5 R6 AF组 43 11.12±3.80 16.32±5.70 14.32±3.58 16.48±4.04 12.93±4.07 非AF组 87 15.75±4.80 22.31±6.94 19.71±6.79 25.2±7.89 23.86±7.18 t — 5.52 4.89 4.88 6.81 9.26 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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