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传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是原发性EB病毒感染引起，典型的临床表现为发热、咽扁桃体炎、颈部浅表淋巴结肿大、眼睑水肿，部分合并肝脾增大及外周血异型淋巴细胞增高[1]。IM多预后良好，但少数可并发重症，治疗上需要予以激素和/或静脉注射人免疫球蛋白，甚至免疫抑制剂处理。有学者报道，IM患儿的淋巴细胞亚群变化明显，且乳酸脱氢酶(LDH)、免疫球蛋白有所升高[2]，但在病情不易控制或合并并发症中的IM患儿是否存在明显变化，尚不明确。乳酸(LAC)常在重症疾病患儿中有明显升高[3]，但在IM患儿中报道较少。如何从诊断为IM患儿中早期识别出并发或发展为重症的患儿，及时采取治疗，避免错过最佳治疗时机，具有重要的临床意义，本研究回顾性分析我院IM常规抗病毒支持治疗不能控制或合并较重并发症患儿的早期淋巴细胞亚群、LDH、免疫球蛋白及LAC变化，为临床对该疾病的预后提供早期预判线索。
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选取2018年1月至2020年9月安徽省儿童医院收治的90例感染EB病毒致IM患儿作为回顾研究对象，常规抗病毒支持治疗病情不能控制或合并并发症44例作为观察组，常规抗病毒支持治疗病情顺利缓解46例作为对照组。其中观察组患儿男31例，女13例；年龄1~10岁；IM患儿反复高热在常规治疗不易控制者30例，IM合并血小板减少(<30×109/L)4例，IM合并白细胞异常增高3例，IM合并神经系统病变3例，IM合并嗜血细胞综合征2例(死亡1例)，IM合并重症肺炎2例。对照组患儿男28例，女18例；年龄1~9岁。纳入标准：(1)符合《儿童EB病毒相关疾病的诊断标准和治疗原则》[4]中临床诊断及实验室诊断标准；(2)观察组：符合IM诊断同时合并有反复高热不易控制、神经系统病变、血小板异常减少、嗜血综合征、重症肺炎，其中一项或多项；常规抗病毒(更昔络韦每次5 mg/kg，每12 h一次，14 d或者阿昔洛韦10 mg/kg，每8 h一次，10 d)、补液支持治疗不能控制需要激素治疗，甚至需静脉注射人免疫球蛋白治疗；(3)对照组：符合IM诊断，常规治疗卧床休息、补液、更昔络韦或者阿昔洛韦抗病毒治疗后临床症状及体征较快缓解。排除标准：(1)先天性免疫缺陷或合并免疫系统疾病，既往有变态反应疾病史；(2)合并恶性肿瘤、血液系统疾病；(3)入组前3个月服用糖皮质激素、细胞毒性药物或其他免疫抑制剂。本研究经安徽省儿童医院医学伦理委员会审核批准。
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流式细胞仪校准后进行检测，由FITC标记CD3细胞、21PE-Cy7标记CD4细胞、APC-Cy7标记CD8细胞；使用BD VacutainerTM血样采集管，取外周全血每管50 μL，分别加入不同的荧光素标记抗体，轻轻混匀后暗室下孵育，后离心洗涤后在流式细胞仪上分析。试剂盒及BD FACSCanto Ⅱ流式细胞仪均为美国BD公司产品。
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LDH采用乳酸底物法进行测定，LAC采取乳酸氧化酶法，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM采用免疫比浊法进行测定，试剂盒均由北京万泰德瑞诊断技术有限公司提供。
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患儿均于入院后1~2 d采集静脉血，使用以上检测方法分别检测观察组及对照组淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+、CD8+、CD3-CD19+、NK细胞的百分比；同时检测生化标本LDH、LAC及免疫球蛋白定量(IgG、IgA、IgM)的结果。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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2组患儿在性别构成比及年龄上差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 男 女 年龄/岁 观察组 44 31 13 4.4±2.67 对照组 46 28 18 3.5±1.80 χ2 — 0.92 1.90* P — >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组患儿基本资料比较(n)
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与对照组比较，观察组患儿外周血CD3+、CD8+、LDH表达升高，CD4+、NK细胞表达降低(P<0.05)；2组CD3-CD19+、LAC、IgG、IgA和IgM表达差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2~4)。
分组 n CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD3-CD19+/% NK细胞/% 观察组 44 85.057±6.284 14.198±6.864 64.814±12.752 7.018±4.788 6.546±2.675 对照组 46 81.430±7.096 18.915±6.762 56.670±11.548 8.241±4.262 7.761±2.707 t — 2.56 3.28 3.18 1.28 2.14 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.05 表 2 2组患儿外周血淋巴细胞亚群结果比较(x±s)
分组 n IgG/(g/L) IgA/(g/L) IgM/(g/L) 观察组 44 12.09±3.40 1.57±0.82 1.90±0.56 对照组 46 11.40±3.39 1.50±0.87 1.73±0.66 t — 0.88 0.38 1.29 P — >0.05 >0.05 >0.05 表 3 2组患儿外周血免疫球蛋白定量检测结果(x±s)
分组 n LDH/(IU/L) LAC/(mg/L) 观察组 44 645.84±499.94 263.18±103.89 对照组 46 487.50±9.59 230.29±77.53 t — 2.10* 1.71 P — < 0.05 >0.05 *示t′值 表 4 2组患儿外周血LDH及LAC结果比较(x±s)
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IM是由EB病毒感染引起，是一种良性自限性疾病，多数预后良好。有报道[5-6]称，IM的并发症有肝炎(75.4%)、肝大(66.7%)、脾大(47.8%)、胃肠道症状(44.9%)、黄疸(21.4%)；另外并发脾破裂、上呼吸道梗阻、免疫性脑炎及嗜血细胞综合征的发生率虽较低，但病情凶险，延误诊治病死率高。早期识别IM中的重症患儿，需了解EB病毒感染的致病机制，分析IM患儿的外周血指标的变化，预判该患儿的疾病转归，指导合理治疗时机。
IM发病机制与免疫功能异常相关，细胞免疫及体液免疫在EB病毒感染及发病过程中发挥重要作用；因B淋巴细胞表面存在EB病毒受体，EB病毒原发感染后被B淋巴细胞携带，并在外周血中增殖，引起全身感染；被EB病毒感染的B细胞同时也会引发T淋巴细胞免疫反应，产生EB病毒特异性的T淋巴细胞(主要为CD8+T细胞及CD4+T淋巴细胞)，多方对感染进行调控[7]；其次细胞毒性T淋巴细胞(CTL)及被激活的NK细胞攻击受感染的B细胞，使之破坏分解[8]。另外EB病毒原发感染后刺激机体分泌产生免疫球蛋白，保护机体免受EB病毒抗原的进一步感染[9]。但EB病毒同时也可以抑制CD4+T细胞分化，还可以抑制病毒特异性的CD8+T细胞对被感染的B细胞的清除，从而尽可能逃避CD4+T细胞及CD8+T细胞的监测[10]，引发临床症状。
本研究发现，在IM患儿常规抗病毒治疗不能控制或合并较重并发症组，其早期检查淋巴细胞亚群中CD3+、CD8+表达升高，CD4+、NK细胞表达较对照组降低，这与祁正红等[11]研究一致，这表明IM患儿外周血CD3+、CD8+比例升高、CD4+、NK比例降低对提示重症患儿有一定的临床意义。CD3-CD19+是B淋巴细胞表面的特异性糖基化跨膜蛋白分子[12]，本研究发现, CD3-CD19+的表达在观察组及对照组间差异无统计学意义，可能因大部分被EB病毒感染的B细胞被CTL清除，只有少部分B细胞被激活去参与刺激T淋巴细胞的活化和增殖，故CD3-CD19+的表达特点与IM的严重程度是否相关需进一步证实。
本研究发现与对照组相比，观察组患儿免疫球蛋白定量结果无明显变化，这可能与人体感染EB病毒后，体液免疫发挥的效应较细胞免疫弱有关[13-14]，但IM患儿的病情严重程度与免疫球蛋白的表达是否相关，目前尚不能完全确定，还需进一步的研究证实。
LDH存在于组织细胞的胞质中，是参与糖代谢的酶类，当组织细胞被破坏时，LDH释放入血，引起血浆LDH升高。初诊IM患儿LDH水平≥600 U/L是影响IM患儿预后独立危险因素之一[15]，LDH进行性升高>1 000 U/L是IM患儿发生噬血细胞综合征的临床危险因素之一[16]。本研究结果显示LDH在观察组IM患儿中明显升高，这与陶佳等[17]研究结果一致，提示LDH可能是反映IM严重程度的指标之一，在早期识别重症IM患儿中有临床意义。
LAC在危重症疾病中明显表达，尤其感染性休克患儿中有明显升高[18]。LAC属于体内糖代谢的中间产物，是反应组织灌注不足和细胞缺氧较为敏感的指标[19]。本研究中，IM患儿LAC结果在疾病进展组较轻症缓解组有所升高，但无统计学意义，故监测LAC来识别重症IM患儿的临床价值需进一步研究。
综上所述，关注IM患儿早期外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞及LDH变化，对早期识别IM患儿中病情不易控制病例，及早制定积极治疗方案，如激素和/或静脉注射人免疫球蛋白阻断炎症介质、封闭效应细胞Fc受体，减少患儿及家长心理、经济负担，减少死亡率有重要临床意义。
本研究中的观察指标是常规检验中早期容易获得的检验结果，尤其在基层中也普遍开展，易于获得。不足之处是入选病例数相对较少，因此，今后仍需增加样本量以进一步分析和总结。
传染性单核细胞增多症患儿早期危险因素的识别
Identification of early risk factors in children with infectious mononucleosis
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摘要:
目的检测EB病毒感染的传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）患儿外周血淋巴细胞亚群、免疫球蛋白定量、乳酸脱氢酶（LDH）及乳酸（LAC）的表达变化并分析其临床意义。 方法选取90例感染EB病毒致IM患儿作为回顾研究对象，IM患儿常规抗病毒支持治疗不能控制或合并较重并发症44例作为观察组，IM患儿常规抗病毒支持治疗病情顺利缓解46例作为对照组。入院后第1~2天检测患儿外周血淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD3-CD19+、NK细胞）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、LDH及LAC水平。 结果与对照组比较，观察组患儿外周血CD3+、CD8+、LDH表达升高，CD4+、NK细胞表达降低（P<0.05~P<0.01）；2组CD3-CD19+、LAC、IgG、IgA和IgM表达差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论关注IM患儿外周血淋巴细胞亚群，尤其是CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞以及LDH的表达，有助于早期识别IM患儿病情的严重程度，指导积极合理治疗，避免错过最佳治疗时机。 -
关键词:
- 传染性单核细胞增多症 /
- EB病毒 /
- 淋巴细胞亚群 /
- 乳酸脱氢酶
Abstract:ObjectiveTo detect the expression changes of peripheral blood lymphocyte subsets, immunoglobulin quantity, lactate dehydrogenase(LDH) and lactate(LAC) in children with infectious mononucleosis(IM) infected by EB virus, and analyze their clinical significance. MethodsNinety children with IM caused by EB virus were investigated.Forty-four children with IM, who could not be controlled by routine antiviral support therapy or had severe complications, were set as the observation group, and 46 patients with IM, who were successfully relieved by routine antiviral support therapy, were set as the control group.The lymphocyte subsets(CD3+, CD4+, CD8+, CD3- CD19+ and NK cells), immunoglobulin(IgG, IgA and IgM), LDH and LAC in peripheral blood in two groups were detected after 1-2 days of admission. ResultsCompared with the control group, the expression of CD3+, CD8+ and LDH in the peripheral blood increased, while the expression of CD4+ and NK cells decreased in the observation group(P<0.05 to P<0.01).The differences of the expression of the CD3-CD19+, LAC, IgG, IgA and IgM between two groups were not statistically significant(P>0.05). ConclusionsPaying attention to the lymphocyte subsets in the peripheral blood of children with IM, especially the expression of CD3+, CD4+, CD8+, CD3-CD19+, NK cells and LDH, can help to identify the severity of disease in children with IM at an early stage, guide active and reasonable treatment, and avoid missing the best treatment opportunity. -
Key words:
- infectious mononucleosis /
- EB virus /
- lymphocyte subset /
- lacate dehydrogenase
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表 1 2组患儿基本资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 观察组 44 31 13 4.4±2.67 对照组 46 28 18 3.5±1.80 χ2 — 0.92 1.90* P — >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组患儿外周血淋巴细胞亚群结果比较(x±s)
分组 n CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD3-CD19+/% NK细胞/% 观察组 44 85.057±6.284 14.198±6.864 64.814±12.752 7.018±4.788 6.546±2.675 对照组 46 81.430±7.096 18.915±6.762 56.670±11.548 8.241±4.262 7.761±2.707 t — 2.56 3.28 3.18 1.28 2.14 P — < 0.05 < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.05
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表 3 2组患儿外周血免疫球蛋白定量检测结果(x±s)
分组 n IgG/(g/L) IgA/(g/L) IgM/(g/L) 观察组 44 12.09±3.40 1.57±0.82 1.90±0.56 对照组 46 11.40±3.39 1.50±0.87 1.73±0.66 t — 0.88 0.38 1.29 P — >0.05 >0.05 >0.05
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表 4 2组患儿外周血LDH及LAC结果比较(x±s)
分组 n LDH/(IU/L) LAC/(mg/L) 观察组 44 645.84±499.94 263.18±103.89 对照组 46 487.50±9.59 230.29±77.53 t — 2.10* 1.71 P — < 0.05 >0.05 *示t′值
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