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慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)是以气流炎症为特征的呼吸系统疾病[1-2]。COPD病人常发生急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary diseases, AECOPD)，是病情进展的主要危险因素，严重威胁病人的生活质量，增加其死亡率，COPD的预后与AECOPD的严重程度和发生频率密切相关[3]，预防AECOPD是COPD护理管理措施的关键之一[4]。COPD属于慢性病范畴，离不开家庭支持与护理，研究[5]显示，家庭护理模式能够有效促进病人养成健康的行为方式，从而提高生活质量，有推广价值。但纵观既往研究，常缺乏系统性的指导方案，本研究通过查阅文献，构建基于早期锻炼-营养支持-睡眠管理(early exercise-nutritional support-sleep management, ENS)的家庭护理方案[6]，应用于AECOPD病人和核心家属，通过出院后家庭护理方案的实施，提升家庭对COPD病人的社会支持能力，以期提升病人的自我管理能力，降低早期和晚期再入院率。现作报道。
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选择2019年3月至2020年5月我院收治的60例AECOPD病人，年龄55~89岁，男44例，女16例。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病全球策略修订版》的COPD诊断标准，同时伴有AECOPD入院；意识清醒；愿意配合护理。排除标准：合并严重器官功能衰竭者；认知障碍和精神异常；不配合护理。将病人随机分为对照组和观察组，各30例。其中观察组男21例，女9例，年龄55~86岁；对照组男23例，女7例，年龄52~89岁。2组病人性别、年龄、病情、文化程度、经济收入、手术及麻醉方式、疾病类型和病程等均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会通过，研究对象及家属签署知情同意书。
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对照组病人实施AECOPD常规护理，包括知识宣教(COPD疾病病因相关知识、COPD急性加重的诱因和表现、COPD症状管理及用药护理等)、技能培训(呼吸功能训练，运动锻炼，家庭氧疗、药物吸入装置的使用等)和出院后电话随访等。
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观察组病人在常规护理基础上采用基于ENS的家庭护理方案，每个病人要求固定至少一名家庭陪护人员。干预方案如下。
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(1) 家庭康复锻炼: ①呼吸功能锻炼[7]：指导病人和家属学习缩唇呼吸、腹式呼吸；②早期床上肢体康复锻炼指导：使用图表和视频的方法对病人和家属进行指导，主要包括上肢运动和下肢运动。(2)家庭氧疗锻炼[8]：指导病人和家属出院后采用家庭氧疗机进行长期低流量双侧鼻导管吸氧，每天至少15 h，告知用氧安全注意事项，每日记录用氧情况。(3)有效排痰锻炼：指导病人和家属学习有效咳嗽、体位引流、胸部叩击等物理排痰方法。
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(1) 家庭营养监测与支持[9]：营养状况是COPD发生的独立原因之一，因此，应该告知病人和家属饮食的重要性，规律饮食，其中体质量指数是评估COPD病人营养的重要指标，告知家属要每周测量病人的体质量并记录。(2)戒烟控烟干预：通过一些成功案例，对病人进行心理护理，强化病人自我效能感，告知戒烟和锻炼以及氧疗的重要性。
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告知睡眠对COPD病人疾病恢复的重要性，提供良好的家庭睡眠空间，监护者每日监管病人睡眠情况并记录，对于每夜睡眠时间 < 8 h的病人予以睡眠干预。
干预形式采取病房集中健康讲座的形式，以病房为单位对病人和家属进行干预。干预时间：入院时一次，约40 min；住院期间每2 d一次，每次30 min。出院时采取问卷形式对家属和病人进行主要干预知识的调查和考核，遇到问题答卷，在出院后进行重点电话指导或者上门访视。出院后，主要以每周一次的电话访视形式进行干预。
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成立ENS家庭护理团队，由护士长担任团队组长，在护理前统一进行培训。征得病人及家属同意后进行各指标评价。
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用于评估病人自我管理能力。该量表有51个题目，每个题目评分1~5分，分为症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我效能5个分量表，总分越高，表示病人自我管理能力越好。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.89。
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用于测量COPD病人运动耐力。测试病人6 min内尽量快走的行走距离，距离越长，说明被测对象的运动耐力越好。
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评估2组病人早期(28 d)、晚期(90 d)的再入院率和死亡率。
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参照文献[12]制定COPD健康教育评估简表，评估病人核心家属疾病知识知晓率情况。简表包括20道题，答案包括“知道”和“不知道”，知道得1分，不知道得0分，总分14分，分数越高表示知晓度较好。
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采用t(或t)检验、方差分析、q检验和χ2检验。
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2组病人入院时核心家属疾病知识及应对技能知晓得分差异无统计学意义(P>0.05)；出院时2组病人评分均较入院时明显升高(p < 0.01)，且观察组得分明显高于对照组(p < 0.01)(见表 1)。
分组 n 入院时 出院时 t P 观察组 30 8.56±1.23 18.56±1.56 27.57 < 0.01 对照组 30 7.88±2.31 7.88±2.31 4.27 < 0.01 t — 1.42* 14.66* — — P — >0.05 < 0.01 — — *示t′值 表 1 2组病人核心家属疾病知识及应对技能知晓得分比较(x±s；分)
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入院时，2组病人自我管理能力各维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)；出院时，观察组症状管理维度得分明显高于对照组(p < 0.01)，其他各维度差异均无统计学意义(P>0.05)；出院后1个月，2组病人除自我效能维度差异无统计学意义(P>0.05)外，其余维度得分观察组均明显高于对照组(p < 0.01)(见表 2)。
分组 n 入院时 出院时 出院1个月 F P MS组内 症状管理 观察组 30 18.19±3.23 24.34±4.12** 27.78±5.12**## 39.62 < 0.01 17.874 对照组 30 19.12±3.34 21.15±4.01 20.05±3.65 2.29 >0.05 13.519 t — 1.10 3.04 6.73 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 日常生活管理 观察组 30 25.35±4.34 27.29±4.78 31.45±5.33**## 12.47 < 0.01 23.364 对照组 30 24.98±4.26 25.28±4.55 26.66±4.67 1.19 >0.05 20.220 t — 0.33 1.67 3.70 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 情绪管理 观察组 30 21.45±3.89 22.28±3.45 25.46±4.14**## 9.13 < 0.01 14.725 对照组 30 21.66±3.77 21.89±3.99 22.55±4.25 0.40 >0.05 16.065 t — 0.21 0.41 2.69 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 信息管理 观察组 30 18.12±3.59 20.11±3.88 23.25±4.47**## 12.56 < 0.01 15.975 对照组 30 18.88±3.19 19.98±3.91 20.22±3.81 1.15 >0.05 13.327 t — 0.87 0.13 2.83 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 自我效能 观察组 30 22.69±4.23 24.35±5.34** 26.51±5.54** 18.06 < 0.01 25.700 对照组 30 23.55±4.10 24.90±5.12 23.66±5.67 0.67 >0.05 25.058 t — 0.80 0.41 1.97 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — — q检验：与入院时比较**p < 0.01；与出院时比较##p < 0.01 表 2 2组病人各时间点自我管理能力得分比较(x±s；分)
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2组入院时和出院时6MWT差异均无统计学意义(P>0.05)；出院后1个月，观察组6MWT明显高于对照组(p < 0.01)，且观察组6MWT均明显高于入院时和出院时(p < 0.01)，对照组6MWT亦高于入院时(p < 0.05)(见表 3)。
分组 n 入院时 出院时 出院1个月 F P MS组内 观察组 30 315.59±34.11 328.48±36.87 356.78±43.23**## 9.10 < 0.01 1 463.907 对照组 30 305.45±23.65 319.77±35.66 326.78±35.68* 3.43 < 0.05 1 034.674 t — 1.34 0.39 2.93 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — q检验：与入院时比较*p < 0.05，**p < 0.01；与出院时比较##p < 0.01 表 3 2组病人出院前后各时间点6MWT比较(x±s；m)
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观察组出院后28、90 d再入院率均低于对照组(p < 0.01和p < 0.05)；出院后28 d，2组均无死亡病例，出院后90 d，观察组1例死亡，对照组2例死亡，2组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 再入院率 死亡率 28 d 90 d 28 d 90 d 观察组 30 8(26.67) 17(56.67) 0 1(3.33) 对照组 30 18(60.00) 25(83.33) 0 2(6.67) χ2 — 6.79 5.08 — 0.00 P — < 0.01 < 0.05 — >0.05 表 4 2组病人出院后28 d和90 d再入院率及死亡率比较[n; 百分率(%)]
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COPD是一种可以预防的慢性病，AECOPD在COPD的整个病程中较为常见，AECOPD会降低病人生活质量，增加其死亡率，因此，预防AECOPD住院后再入院是公共卫生优先事项，力争减少出院后28 d再入院率[13]。国外研究[14]显示，出院后护理可能减少再入院率，风险比为0.80∶ 1。国内关于家庭护理方案的研究还较少，有研究[6]显示，家庭跟进式护理对COPD病人自理能力和生活质量的提高起到一定作用。本研究通过文献查阅及询证征集了影响COPD康复的影响因素，构建基于ENS的家庭护理方案，主要侧重点在于病人家属的健康教育，并形成病人出院后以家庭为中心的监督、护理和陪伴的氛围，让病人在家庭中能够得到护理的延续，提升自己的疾病管理能力。本研究结果显示，出院时观察组病人家属知识知晓得分均明显高于对照组。提示家庭护理方案的实施提升了病人家属COPD疾病知识和技能，而核心家属知识技能的提高更有利于病人出院后的家庭支持护理。
自我管理是个体因为自身健康等因素而进行的自我护理行为，对慢性病维持起到重要的作用[15]。研究[16]显示，自我管理能够提高病人的自我护理能力，改善病人疾病状况，提高其生活质量。本研究结果显示，入院时2组病人自我管理能力都处于较低水平，可能与本研究对象年龄偏大，文化水平偏低有关，出院时观察组病人自我管理能力较干预前有所提高，出院后1个月，2组病人除自我效能维度差异无统计学意义外，观察组其余维度得分均明显高于对照组。
关于基于ENS的家庭护理方案对降低AECOPD病人再入院率的作用，以往的研究结果不尽相同[17]。本研究结果显示，出院后28、90 d，观察组再入院率均低于对照组，而2组死亡率差异均无统计学意义。提示ENS家庭护理方案有助于降低病人出院后28、90 d再入院率，这可能与研究方案的设计和实施以及2组病人基线情况有关，但亦提示家庭护理在COPD疾病的护理中的重要性。
综上，基于ENS的家庭护理方案有助于改善病人自我管理能力和运动耐力，降低病人再入院率，值得在临床应用，并进一步纳入更多案例和数据进行验证。
基于ENS的家庭护理管理方案对AECOPD病人的影响
Effect of the home care management program based on ENS on patients with AECOPD
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摘要:
目的构建基于早期锻炼-营养支持-睡眠管理（ENS）的家庭护理管理方案，并评估其对慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）病人的影响。 方法构建基于ENS的家庭护理方案，选取确诊为AECOPD病人共60例，随机分成观察组和对照组，各30例。对照组实施AECOPD常规护理，观察组实施基于ENS家庭护理，比较2组病人核心家属COPD知识技能知晓情况、病人自我管理能力、6 min步行试验（6MWT）、28 d和90 d再入院率及死亡率。 结果2组病人入院时核心家属疾病知识及应对技能知晓得分差异无统计学意义（P>0.05）；出院时2组病人评分均较入院时明显升高（P < 0.01），且观察组得分明显高于对照组（P < 0.01）。出院后1个月，观察组病人症状管理、信息管理、情绪管理和日常生活管理维度得分均明显高于对照组，6MWT明显高于对照组（P < 0.01）。出院后28、90 d，观察组再入院率均低于对照组（P < 0.01和P < 0.05），2组死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论基于ENS的家庭护理方案能提高AECOPD病人自我管理能力，降低其再入院率，值得临床应用。 Abstract:ObjectiveTo construct a home care management program based on early exercise-nutritional support-sleep management (ENS), and evaluate its effects on acute exacerbation chronic obstructive pulmonary diseases(AECOPD) patients. MethodsThe home care management program based on ENS was established.Sixty patients with AECOPD were randomly divided into the observation group and control group(30 cases in each group).The control group received the routine care of AECOPD, and the observation group received the home care based on ENS.The knowledge and skills of COPD of core family members, patients' self-management ability, 6-min walk test(6MWT), readmission rate and mortality rate at 28 and 90 days were compared between two groups. ResultsThere was no statistical significance in the scores of disease knowledge and coping skills of core family members between two groups at admission(P>0.05).The scores of disease knowledge and coping skills in two groups at discharge were significantly higher than those at admission(P < 0.01), and which in observation group were significantly higher than those in control group (P < 0.01).After 1 month of discharge, the scores of symptom management, information management, emotion management and daily life management in observation group were significantly higher than those in control group(P < 0.01), and the 6MWT in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.01).After 28 and 90 days of discharge, the readmission rates in observation group were lower than that in control group(P < 0.01 and P < 0.05), and there was no statistical significance in the mortality rate between two groups(P>0.05). ConclusionsThe home care management program based on ENS can improve the self-management ability of AECOPD patients and reduce their readmission rate, which is worthy of clinical application. -
表 1 2组病人核心家属疾病知识及应对技能知晓得分比较(x±s；分)
分组 n 入院时 出院时 t P 观察组 30 8.56±1.23 18.56±1.56 27.57 < 0.01 对照组 30 7.88±2.31 7.88±2.31 4.27 < 0.01 t — 1.42* 14.66* — — P — >0.05 < 0.01 — — *示t′值 
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表 2 2组病人各时间点自我管理能力得分比较(x±s；分)
分组 n 入院时 出院时 出院1个月 F P MS组内 症状管理 观察组 30 18.19±3.23 24.34±4.12** 27.78±5.12**## 39.62 < 0.01 17.874 对照组 30 19.12±3.34 21.15±4.01 20.05±3.65 2.29 >0.05 13.519 t — 1.10 3.04 6.73 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 — — — 日常生活管理 观察组 30 25.35±4.34 27.29±4.78 31.45±5.33**## 12.47 < 0.01 23.364 对照组 30 24.98±4.26 25.28±4.55 26.66±4.67 1.19 >0.05 20.220 t — 0.33 1.67 3.70 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 情绪管理 观察组 30 21.45±3.89 22.28±3.45 25.46±4.14**## 9.13 < 0.01 14.725 对照组 30 21.66±3.77 21.89±3.99 22.55±4.25 0.40 >0.05 16.065 t — 0.21 0.41 2.69 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 信息管理 观察组 30 18.12±3.59 20.11±3.88 23.25±4.47**## 12.56 < 0.01 15.975 对照组 30 18.88±3.19 19.98±3.91 20.22±3.81 1.15 >0.05 13.327 t — 0.87 0.13 2.83 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — 自我效能 观察组 30 22.69±4.23 24.35±5.34** 26.51±5.54** 18.06 < 0.01 25.700 对照组 30 23.55±4.10 24.90±5.12 23.66±5.67 0.67 >0.05 25.058 t — 0.80 0.41 1.97 — — — P — >0.05 >0.05 >0.05 — — — q检验：与入院时比较**p < 0.01；与出院时比较##p < 0.01
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表 3 2组病人出院前后各时间点6MWT比较(x±s；m)
分组 n 入院时 出院时 出院1个月 F P MS组内 观察组 30 315.59±34.11 328.48±36.87 356.78±43.23**## 9.10 < 0.01 1 463.907 对照组 30 305.45±23.65 319.77±35.66 326.78±35.68* 3.43 < 0.05 1 034.674 t — 1.34 0.39 2.93 — — — P — >0.05 >0.05 < 0.01 — — — q检验：与入院时比较*p < 0.05，**p < 0.01；与出院时比较##p < 0.01
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表 4 2组病人出院后28 d和90 d再入院率及死亡率比较[n; 百分率(%)]
分组 n 再入院率 死亡率 28 d 90 d 28 d 90 d 观察组 30 8(26.67) 17(56.67) 0 1(3.33) 对照组 30 18(60.00) 25(83.33) 0 2(6.67) χ2 — 6.79 5.08 — 0.00 P — < 0.01 < 0.05 — >0.05
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