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股骨颈骨折是骨科常见疾病，以老年病人居多，但随着交通事故、高坠伤等致伤因素的多发，中青年病人的发病率逐年增高[1]；临床表现为患肢的疼痛、肿胀、外旋短缩畸形及功能障碍等，一旦明确诊断需尽快行手术治疗。对于中青年病人，临床上多在牵引下行闭合复位拉力螺钉固定术治疗，但术后随访过程中部分病人的股骨头可能发生缺血性坏死[2]。由于股骨颈的血供较少，骨折时滋养血供容易损伤，即使将骨折断端完全复位亦不能重新建立新的血液供应，这是导致股骨头缺血坏死的病理基础。但有学者[2-4]发现，股骨颈骨折术后股骨头坏死的因素是多方面的，如脂质代谢异常、骨折类型、年龄因素、复位效果、术后负重时间等。为明确股骨头坏死的危险因素，本研究回顾性分析了2015年1月至2016年10月在我院接受手术治疗的272例中青年股骨颈骨折病人临床资料，探讨导致股骨头坏死的危险因素。现作报道。
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272例中青年股骨颈骨折病人，均实施闭合复位加压螺钉固定术治疗，术后根据是否发生股骨头坏死分将其分为2组；其中坏死组37例，男23例，女14例，年龄21~58岁，平均(38.5±16.7)岁；愈合组235例，男166例，女69例，年龄20~59岁，平均(39.3±16.9)岁。纳入标准：(1)病人年龄大于18岁，小于60岁；(2)首次接受手术治疗的新鲜股骨颈骨折；(3)单侧、单纯股骨颈骨折；(4)临床资料完整；(5)依从性较高，能够配合完成长期随访。排除标准：(1)服用及时或长期饮酒等对术后股骨头坏死存在诱发因素；(2)病理性骨折；(3)伴有严重心肺肾功能不全等疾病。
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(1) 在X线片上出现股骨头密度的改变，如密度不均，囊性变、硬化等，典型者可见股骨头塌陷变形，晚期髋关节间隙变窄，髋臼硬化及囊性变；(2)MRI可早于X线发现股骨头坏死，即在T1加权像上出现带状低信号，T2加权像上出现典型的“双线征”[5]。
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分组比较并统计2组病人的术前合并症、受伤至手术时间、骨折侧别、复位时间、术前是否牵引、术前Garden分型、复位后Garden指数、髋关节Harris评分、术后下床活动时间等信息。随访过程中观察股骨头缺血性坏死病例数，计算股骨头坏死率发生率=坏死病例数/纳入的总人数×100%。
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酶比色法检测三酰甘油(TG)，氧化酶法检测总胆固醇(TC)，直接清除法检测低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，免疫比浊法检测载脂蛋白A1和载脂蛋白B。以Garden对线指数[6]来评估股骨颈骨折复位情况，可分为4个等级，Ⅰ级为优，即正位片160°~180°，侧位片180°；Ⅱ级为良，正位片155°~180°，侧位与正位相同；Ⅲ级为可，正位片<150°或者侧位片>185°；Ⅳ级为差，正位<150°同时侧位>185°。术后3个月时，以髋关节Harris评分[7]来评估髋关节功能恢复状况。
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采用t检验、χ2检验、Kruskal-wallis秩和检验和logistic回归分析。
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随访时间34~55个月，272例病人中有37例病人发生股骨头缺血性坏死，发生率为13.6%。
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坏死组在受伤至手术时间、骨折侧别、手术时间、术前是否牵引、术前合并症及术后下床时间上与愈合组比较差异无统计学意义(P>0.05)；坏死组在术前Garden分型、复位后Garden指数、髋关节Harris评分上与愈合组比较差异具有统计学意义(P<0.05)(见表 1)。在血脂各指标上，坏死组的TC、TG明显高于愈合组(P<0.01)，其他指标差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 年龄 受伤至手术时间/d 骨折侧别 手术时间/min 术前牵引 术前Garden分型 复位后Garden指数 髋关节Harris评分/分 术前合并症 术后下床时间/月 左 右 是 否 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 有 无 坏死组 37 38.5±16.7 4.1±1.2 20 17 76.2±15.4 28 9 4 12 10 11 6 12 9 10 81.2±14.3 13 24 2.5±0.4 愈合组 235 39.3±16.9 3.9±1.3 126 109 73.5±14.3 201 34 68 59 65 43 78 69 52 37 85.8±16.1 63 172 2.7±0.5 t — 0.27 0.88 0.00* 1.06 2.33* 2.10# 2.21# 2.93 1.10* 2.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值；#示Z值 表 1 坏死组与愈合组间相关因素比较(x ±s)
分组 n TC/(mmol/L) TG/(mmol/L) LDL-C/(mmol/L) HDL-C/(mmol/L) 载脂蛋白B/(g/L) 载脂蛋白A1/(g/L) 坏死组 37 5.4±0.8 1.6±0.5 2.9±0.8 1.4±0.5 1.0±0.2 1.1±0.3 愈合组 235 3.2±0.3 1.1±0.3 2.7±0.6 1.6±0.6 0.9±0.3 1.2±0.4 t — 16.55* 8.47 1.79 1.92 2.06 2.14 P — <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t′值 表 2 坏死组与愈合组间血脂的比较( $\bar x $ ±s)
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对单因素分析结果中具有统计学意义的指标：术前Garden分型、复位后Garden指数、Harris评分、TC和TG等再进行logistic回归分析，结果发现术前Garden指数高、复位后Garden指数高、TC和TG高均为股骨头发生缺血性坏死的独立危险因素(P<0.05)(见表 3)。
指标 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) TC 1.305 0.423 6.84 <0.05 2.279(1.529~3.726) TG 1.212 0.216 5.32 <0.05 2.583(1.058~4.023) 术前Garden分型 1.045 0.396 7.03 <0.05 3.861(1.126~7.125) 复位后Garden指数 1.151 0.337 6.39 <0.05 3.677(1.362~6.889) Harris评分 0.325 0.139 1.60 >0.05 2.256(0.659~2.061) 表 3 影响股骨头坏死相关因素的logistic回归分析
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中青年股骨颈骨折多采用闭合复位空心加压螺钉固定术治疗，但在后续的临床随访中发现，部分病人的股骨头逐步变扁、塌陷，关节面囊性变，重者出现骨性关节炎[1]。股骨头坏死的发病率8.1%~37.2%，且坏死的时间最常出现在伤后的17个月[8]。导致坏死的原因是多方面的，与股骨头坏死有关的因素包括：病人年龄、股骨颈骨折移位情况、术前是否牵引、受伤至手术时间、合并的系统性疾病、内固定物取出、是否为闭合复位、术后下肢负重时间、肥胖、高脂血症、抑郁状态等[2, 4, 7-8]。不同研究中所纳入的观测点不同，所得出的危险因素亦不尽相同。
本研究中将年龄、术前合并症、受伤至手术时间、骨折侧别、复位时间、术前是否牵引、术前Garden分型、复位后Garden指数、髋关节Harris评分、术后下床活动时间等因素纳入；除此之外，还将高脂血症更精细地划分为TG、TC、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白A1和载脂蛋白B，之后对所纳入的指标进行单因素分析发现，坏死组和愈合组病人只在术前Garden指数、复位后Garden指数、髋关节Harris评分上差异有统计学意义(P<0.05)，在血脂各指标上，坏死组总TC、TG明显高于愈合组(P<0.01)。通过logistic分析发现，术前Garden分型、复位后Garden指数、TC和TG均为股骨头发生缺血性坏死的独立危险因素。
血供减少或中断是股骨颈骨折后股骨头发生缺血性坏死的公认原因[2-3, 8-9]。发生移位的股骨颈骨折可以导致股骨头供血动脉发生扭曲、压迫或破裂，从而诱发缺血性坏死[9]。从股骨颈骨折Garden Ⅰ型的不完全骨折到Ⅳ型的股骨颈外旋、上移完全移位，损伤程度逐步加重，其坏死的概率也越来越大[10]。因此，股骨颈骨折的损伤类型成为影响股骨头坏死的独立危险因素之一。骨科医生无法改变病人的损伤类型，但可以通过不同的手术方法来促进局部血供的改善或恢复[11-12]。谢军等[3]则采用空心加压螺钉内固定联合股直肌骨瓣移植的方法来恢复股骨颈的血供，此方法兼顾了骨折的有效固定和局部血供的重建，达到了促进骨折愈合和降低股骨头缺血坏死的双重目的。舒科杰等[13]采用转位股方肌肌骨瓣联合重组人骨形态发生蛋白-2(h-BMP-2)的方案治疗青壮年股骨颈骨折，发现h-BMP-2具有很好的诱导血管再生的能力。笔者认为要想恢复血供，术中骨颈的解剖复位是最为关键的环节，因为骨折断端对位及对线的好坏不仅影响到骨折的愈合，还影响到骨髓腔内血运的重新建立及恢复。在本研究中，复位后Garden指数的高低成为影响股骨头坏死的独立危险因素，这一结论充分支持解剖复位的重要性。
此外，血脂水平的异常亦是导致股骨头坏死的潜在危险因素。高脂血症不仅会损伤血管内皮细胞，创造出血栓形成的条件，而且还会降低内皮细胞合成一氧化氮的能力，使血管舒缩功能受损进而影响到骨内的微循环[14]。高血脂还会促使脂肪栓子在外周血内形成，一旦阻塞微血管还会导致骨内压增高，从而加重骨内循环障碍[15]。那么是否所有的血脂异常都是诱发股骨头缺血坏死的潜在危险因素呢？在本研究中，我们将TG、TC、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白A1和载脂蛋白B等观察指标细分后纳入到研究中，经统计学分析发现只有TG、TC是导致股骨颈骨折术后股骨头坏死的独立危险因素。因此，针对中青年股骨颈骨折病人，围手术期尽量口服他汀类药物来控制TG、TC水平，以期降低股骨头坏死的发生率。
总之，中青年股骨颈骨折病人术后发生股骨头坏死的概率较高，其危险因素包括股骨颈的骨折类型和术中骨折复位的质量、高TC和高TG。因此，术中要尽量做到骨折断端的解剖复位，围手术期口服药物降血脂治疗，以期降低股骨头坏死发生率。
股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的发生率及危险因素分析
Incidence rate and risk factors analysis of the avascular necrosis of femoral head after femoral neck fracture
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摘要:
目的 探讨股骨颈骨折术后股骨头发生缺血坏死的概率和危险因素。 方法 回顾性分析272例中青年股骨颈骨折病人的临床资料，均实施闭合复位加压螺钉固定术治疗，根据术后是否发生股骨头坏死分为坏死组(37例)和愈合组(235例)，对2组病人的受伤至手术时间、骨折侧别、手术时间、术前牵引、术前合并症、术前Garden分型、复位后Garden指数、髋关节Harris评分、血脂水平和术后下床活动时间进行比较，采用logistic回归分析探讨术后发生股骨头坏死的危险因素。 结果 2组病人在术前Garden分型、复位后Garden指数、髋关节Harris评分、总胆固醇、三酰甘油等差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。术前Garden指数高、复位后Garden指数高、总胆固醇和三酰甘油高均为股骨头发生缺血性坏死的独立危险因素(P < 0.05)。 结论股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素包括总胆固醇及三酰甘油水平高、术前Garden分型高和骨折复位质量差。术中应尽量做到解剖复位，围手术期积极控制血脂水平，以期降低股骨头坏死的发生率。 Abstract:ObjectiveTo explore the incidence rate and risk factors of the avascular necrosis of femoral head after femoral neck fracture. MethodsThe clinical data of 272 femoral neck fracture patients treated with closed reduction and compression screw fixation were retrospectively analyzed.The patients were divided into the necrosis group(37 cases) and healing group(235 cases) according to whether having femoral head necrosis or not.The time from injury to operation, fracture side, operation time, preoperative traction, preoperative complications, preoperative Garden classification, Garden index after reduction, Harris hip score, blood lipid level and postoperative activity time were compared between two groups.The logistic regression analysis was used to investigate the risk factors of postoperative femoral head necrosis. ResultsThe differences of the preoperative Garden classification, Garden index after reduction, Harris hip score, total cholesterol and triglyceride between two groups were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).The high Garden index before surgery, high Garden index after reduction, high total cholesterol and triglyceride were the independent risk factors of avascular necrosis of femoral head(P < 0.05). ConclusionsThe risk factors of femoral head necrosis after femoral neck fracture include the high levels of total cholesterol and triglyceride, high preoperative Garden classification and poor quality of fracture reduction.In order to reduce the incidence rate of the femoral head necrosis, the intraoperative anatomic reduction should be achieved as far as possible, and the perioperative lipid should be actively controlled. -
表 1 坏死组与愈合组间相关因素比较(x ±s)
分组 n 年龄 受伤至手术时间/d 骨折侧别 手术时间/min 术前牵引 术前Garden分型 复位后Garden指数 髋关节Harris评分/分 术前合并症 术后下床时间/月 左 右 是 否 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 有 无 坏死组 37 38.5±16.7 4.1±1.2 20 17 76.2±15.4 28 9 4 12 10 11 6 12 9 10 81.2±14.3 13 24 2.5±0.4 愈合组 235 39.3±16.9 3.9±1.3 126 109 73.5±14.3 201 34 68 59 65 43 78 69 52 37 85.8±16.1 63 172 2.7±0.5 t — 0.27 0.88 0.00* 1.06 2.33* 2.10# 2.21# 2.93 1.10* 2.02 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值；#示Z值 
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表 2 坏死组与愈合组间血脂的比较(
$\bar x $ 分组 n TC/(mmol/L) TG/(mmol/L) LDL-C/(mmol/L) HDL-C/(mmol/L) 载脂蛋白B/(g/L) 载脂蛋白A1/(g/L) 坏死组 37 5.4±0.8 1.6±0.5 2.9±0.8 1.4±0.5 1.0±0.2 1.1±0.3 愈合组 235 3.2±0.3 1.1±0.3 2.7±0.6 1.6±0.6 0.9±0.3 1.2±0.4 t — 16.55* 8.47 1.79 1.92 2.06 2.14 P — <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t′值
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表 3 影响股骨头坏死相关因素的logistic回归分析
指标 B SE Waldχ2 P OR(95%CI) TC 1.305 0.423 6.84 <0.05 2.279(1.529~3.726) TG 1.212 0.216 5.32 <0.05 2.583(1.058~4.023) 术前Garden分型 1.045 0.396 7.03 <0.05 3.861(1.126~7.125) 复位后Garden指数 1.151 0.337 6.39 <0.05 3.677(1.362~6.889) Harris评分 0.325 0.139 1.60 >0.05 2.256(0.659~2.061)
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