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阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)是一种睡眠呼吸障碍，严重影响儿童睡眠质量[1]。睡眠问题可能引发儿童行为问题、导致认知缺陷、语言和神经发育迟缓等相关问题[2-4]。OSA发生与多种因素有关，在儿童中，腺样体、扁桃体肥大是OSA的主要危险因素，因此，腺扁桃体切除术被推荐为儿童OSA的首选治疗方法[5]。但先前的研究[6]显示，腺扁桃体切除术后，虽可显著改善呼吸暂停低通气指数，却一般不能完全缓解睡眠问题，且随着时间推移，68%的病例会逐渐复发。口面肌功能训练(orofacial myofunctional therapy, OMT)最初源于语言训练，后来被学者应用于腺扁桃体切除术后有残留症状的儿童，OMT可显著改善OSA，可作为腺扁桃体切除术的补充疗法[7]。OMT也叫做口咽练习，其干预重点是通过对舌、软腭的反复主动锻炼，促进功能失调的上呼吸道肌肉的改变，从而增强舌肌和面肌肌力，恢复经鼻呼吸，达到治疗阻塞性睡眠呼吸暂停OSA的作用[8-9]。但至少需要2~3个月的干预训练，方能见效。目前具体的干预训练方案以及解决患儿训练依从性也是研究重点。笔者通过查阅文献，制定了简化版口面肌干预方案，对本院26例OSA儿童腺扁桃体切除术后进行干预训练，并评价其训练依从性及干预效果，取得了良好的效果，现作报道。
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随机选取2020年于我院行腺扁桃体切除或部分切除术的26例患儿作为观察组，男20例，女6例，年龄4~13岁；随机选取2019年行腺扁桃体切除或部分切除术的30例患儿作为对照组，男21例，女9例，年龄3~13岁。纳入标准：诊断为中度OSA行腺扁桃体切除或部分切除术的患儿；有固定家庭成员参与者；能坚持配合训练者。排除标准：中途退出或依从性差者；有其他疾病影响训练者。所有患儿及家属均知情同意并签署知情同意书。2组患儿在年龄、性别和手术方式等均具有可比性。本研究通过医院伦理会论证。
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对照组实施术前术后常规护理，包括饮食护理、心理护理、健康教育等。观察组在常规护理的基础上参照STEELE等[10-12]的OMT步骤，制定了适合儿童操作的简化版OMT，采取简化版OMT的护理干预，训练前通过健康教育普及口面肌治疗的作用机制，让儿童家长了解其训练的重要性，具体分为四个部位的练习：(1)软腭训练, 间歇性发元音“a”，每天20次。(2)舌训练, 上下后牙咬合，舌头顶于上腭，弹舌发出声音，每天20次。(3)唇肌训练, 上下唇内缩，绷紧嘴唇，保持双唇内卷闭合，头往后仰，每次坚持2 min，每天1次。(4)口颌训练, ①经鼻深吸气，用口吹气球至膨胀，并重复，每天1次，每次5遍；②上下牙对合接触，舌头前部贴上腭，做闭口吞咽动作，每天2 min。对干预小组成员进行口面肌功能课程的学习和培训，干预活动从患儿入院后开始进行训练，首先对患儿和家长进行指导，通过图片和视频方式进行，每个患儿在训练阶段指定固定家庭成员参与指导和监督，并进行打卡记录。患儿出院后，护士采取微信联系的方式进行远程监督。训练时间3个月。
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培训时制定术后练习计划，根据训练动作，让固定参与监督者填写打卡记录表。训练周期结束后，统计并评估观察组每个儿童的练习依从性。
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由研究者指导，固定参与家庭训练和监督者填写，问卷共包括18个条目，涉及5个维度：睡眠障碍(4)、身体症状(4)、情绪不佳(3)、白天功能(3)和对照顾者影响程度(4)。每个条目1~7级评分，总分18~126分，较高的分数预示着较差的睡眠相关性问题。在干预前、干预后3个月、干预后6个月(各时间点前后3 d完成)对2组儿童进行OSA-18的测量，测量方式为门诊随访或者微信推送问卷星OSA-18量表方式进行。
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采用t检验、方差分析和q检验。
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患儿练习记录时间显示26例患儿均填写打卡记录表，累积时间百分位数显示P25=70，P50=86，P75=88.25，因此累积时间≤70 d为练习依从性较差，累积时间 > 70 d为练习依从性较好，依从性较差者有8例(26.9%)，依从性较好者有18例(73.1%)。具体时间频率见表 1。
累积时间/d 频率 百分比/% 60 2 7.69 67 3 11.54 70 2 7.69 81 2 7.69 83 2 7.69 86 3 11.54 87 2 7.69 88 4 15.38 89 3 11.54 90 2 7.69 92 1 3.85 合计 26 100.00 表 1 观察组患儿口面肌功能练习时间频率表
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结果显示，2组儿童在干预前和干预后3个月OSA-18总分比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，干预后6个月，观察组OSA-18总分低于对照组(P < 0.01)；观察组OSA-18总分在干预前后各时间点比较，呈现递减趋势(P < 0.01)，对照组干预后3个月和6个月均低于干预前(P < 0.01)，而干预后3个月和6个月比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。干预前2组睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天功能和对照顾者影响五个维度比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；干预后3个月，睡眠障碍、身体症状和对照顾者影响维度，观察组得分均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)，而情绪不佳和白天功能维度，2组差异无统计学意义(P > 0.05)；干预后6个月，除白天功能维度2组比较差异无统计学意义(P > 0.05)，其余维度观察组得分均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)。2组患儿睡眠障碍维度在干预前后各时间点比较，均呈现递减趋势(P < 0.01)；身体症状和白天动能维度，观察组均呈现递减趋势(P < 0.01)，而对照组干预后3个月和6个月均低于干预前(P < 0.01)，干预后3个月和6个月比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；情绪不佳和对照顾者影响维度2组均为干预后3个月和6个月均显著低于干预前(P < 0.05~P < 0.01)，而干预后3个月和6个月比较，差异无统计学意义(P > 0.05)(见表 2)。
分组 n 干预前 干预后3个月 干预后6个月 总分 观察组 26 78.86±15.65 44.27±15.13** 36.10±12.45**# 对照组 30 75.16±15.14 50.40±15.17** 48.13±15.11** t — 0.90 1.51 3.22 P — > 0.05 > 0.05 < 0.01 睡眠障碍 观察组 26 16.12±3.25 7.13±2.23** 4.81±1.71**## 对照组 30 15.87±2.56 9.25±2.12** 7.37±2.14**## t — 0.32 3.64 4.89 P — > 0.05 < 0.01 < 0.01 身体症状 观察组 26 19.45±3.37 10.55±3.89** 7.67±3.69**## 对照组 30 19.11±3.12 12.72±2.68** 12.99±3.42** t — 0.39 2.46 5.60 P — > 0.05 < 0.05 < 0.01 情绪不佳 观察组 26 12.77±3.49 9.17±3.49** 8.01±2.13** 对照组 30 11.56±3.20 9.43±3.73* 9.22±2.16* t — 1.35 0.27 2.10 P — > 0.05 > 0.05 < 0.05 白天功能 观察组 26 11.61±2.19 7.89±2.58** 7.06±2.14**## 对照组 30 10.85±2.11 7.75±2.44** 7.66±2.15** t — 1.32 0.21 1.04 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 对照顾者影响 观察组 26 18.91±3.26 9.53±2.76** 8.55±2.16** 对照组 30 17.77±2.67 11.25±2.36** 10.89±2.18** t — 1.44 2.51 4.02 P — > 0.05 < 0.05 < 0.01 q检验：与手术前比较*P < 0.05，**P < 0.01；与出院后3个月比较#P < 0.05，##P < 0.01 表 2 2组患儿手术前后各时间点OSA-18总分及各维度得分比较(x±s；分)
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本研究训练时间为3个月，观察组26例患儿中，全程坚持训练90 d以上的的仅有3例(11.50%)，以累积时间 > 70 d界定为依从性较好，结果显示依从性较差者有8例(26.9%)，依从性较好者有18例(73.1%)。总体来说至少都训练了2个月的时间，但仍然存在依从性较差的儿童，因此，OMT依从性是以后在训练中亟待解决的问题之一。本研究通过让固定家庭参与监督者填写打卡记录表的形式，护士微信或者随访监督的方式完成的，可以起到一定的监督督促作用，但仍达不到100%的训练率。关于训练时间的制定，参考VILLA等[7]研究发现肌功能训练2个月，多导睡眠监测(PSG)显示呼吸紊乱指数较训练前降低(P < 0.05)，但是VON LUKOWICZ等[14]发现强化肌功能训练1周，呼吸紊乱指数及SpO2较训练前比较无显著差异(P > 0.05)。因此训练时间是影响疗效的因素之一，鉴于主动训练存在依从性的问题，也可以参考被动肌功能训练方法[15]，通过口腔矫正器来实施训练过程。研究[15]发现被动肌功能训练可以达到改善口呼吸症状，因此在以后的护理中，可以根据儿童自身情况及其家庭情况评估儿童较为适合的训练方式。
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口面肌功能评分表(OMES)由FELÍCIO等[17]首次提出用来进行儿童口面肌功能状态的评估，由临床专业医师进行主观评估，但考虑到检查条目相关较为广泛和全面，不适用于本研究制定的简化版OMT。
PSG虽然是OSA诊断的金标准[18]，但需要通过检测设备进行整夜的睡眠检测，需要一定的花费和时间，且无法反应儿童本身由于睡眠问题带来的情绪性格等方面的改变，因此，本研究采用儿童阻塞性睡眠障碍问卷(OSA-18)来对口面肌功能疗效进行评估，通过对睡眠障碍(鼾声、夜间呼吸暂停、睡眠中有气喘和窒息、睡眠不安或多动觉醒等)，身体症状(张口呼吸、经常感冒、鼻涕较多、吞咽问题)，情绪不佳(情绪多变、多动、攻击性、纪律问题)，白天功能(过多白天睡眠、注意力、起床困难)，对照顾者影响这五个方面进行评估，评估涉及到OSA症状导致的长期影响：夜间睡眠时张口呼吸情况，更适合术后训练的评估。韦飞虎[18]的研究显示儿童OSA-18评分与PSG客观指标具有显著正相关(P < 0.01)，因此OSA-18量表更适合作为儿童OSA术后肌功能训练的评估手段。
研究发现观察组在训练3个月后，睡眠障碍、身体症状和对照顾者影响维度均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)，6个月后除白天功能外，其余维度均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)，可见，OMT能在早期显著改善观察组由于肌功能不良而导致的睡眠和身体相关问题，这与危凯等[12]的研究相一致，但其研究仅对睡眠和张口呼吸情况进行分析，本文较为全面的分析了OSA-18的各个维度。远期对儿童情绪的改善也有一定的作用，这与CHUANG等[19]研究发现OMT在改善儿童情绪不佳维度效果显著相一致。研究发现2组白天功能维度在干预前后差异无统计学意义(P > 0.05)，可能因为孩子一般都在学校，父母观察不了，且注意力的影响受多种因素影响，短期变化较少，需要拉长随访时间。
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本研究采用的OMT每天总时长6 min左右，较GUIMARÃES等[20]提出的口咽运动(每次30 min，每天一次)缩短了5倍，在干预动作上，包括软腭训练、舌训练、唇肌训练和口颌训练，较传统OMT，更为简单实用，依从性更高，简单训练几天后，儿童完全可以进行自我主动性训练。
综述所述，本研究结果显示采用适合儿童操作的简化版OMT，较为适合儿童术后主动性训练，具有一定的推广意义。
简化版口面肌功能训练在儿童腺扁桃体切除术后应用效果分析
Effect analysis of simplified facial muscle function training in children after adenotonsillectomy
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摘要:
目的探讨简化版口面肌功能训练在儿童腺扁桃体切除术后应用效果。 方法随机选取2020年行腺扁桃体切除术的26例患儿为观察组，2019年行腺扁桃体术的30例患儿为对照组。对照组采取常规护理干预，观察组采取简化版口面肌功能训练干预，观察简化版口面肌功能训练依从性，并比较2组儿童干预前后各时间点阻塞性睡眠障碍问卷（OSA-18）总分及各维度得分情况。 结果观察组依从性较差者有8例（26.9%），依从性较好者有18例（73.1%）。2组儿童OSA-18总分及各维度得分在出院后3个月和6个月均高于手术前（P < 0.05~P < 0.01），且观察组在总分、睡眠障碍、身体症状和白天功能维度得分均呈现递减趋势（P < 0.01）；干预前2组OSA-18总分和各维度得分比较差异均无统计学意义（P > 0.05），出院后3个月，睡眠障碍、身体症状和对照顾者影响维度，观察组得分均低于对照组（P < 0.05~P < 0.01），而情绪不佳和白天功能维度，2组差异无统计学意义（P > 0.05）；出院后6个月，除白天功能维度2组比较差异无统计学意义（P > 0.05），其余维度观察组得分均低于对照组（P < 0.05~P < 0.01）。 结论简化版口面肌功能训练能够改善儿童腺扁桃体术切除术后睡眠障碍、身体症状和情绪问题，值得在临床护理干预中推广应用。 -
关键词:
- 简化版口面肌功能训练 /
- 腺扁桃体切除术 /
- 儿童
Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of simplified facial muscle function training in children after adenotonsillectomy. MethodsA total of 26 children treated with adenotonsillectomy in 2020 were randomly selected as the observation group, and 30 children treated with adenotonsillectomy in 2019 were selected as the control group.The control group received the conventional nursing intervention, and the observation group received simplified facial muscle function training intervention.The compliance of simplified facial muscle function training was observed, and the total score and score of each dimension of obstructive sleep disorder questionnaire(OSA-18) before and after the intervention were compared between two groups. ResultsIn the observation group, 8 patients(26.9%) had poor compliance, and 18 patients(73.1%) had good compliance.The total score of OSA-18 and scores of all dimensions in two groups at 3 and 6 months after discharge were higher than those before operation(P < 0.05 to P < 0.01), and there was a decreasing trend in the total score, sleep disturbance, physical symptoms and daytime function in the observation group(P < 0.05).There was no statistical significance in the total score of OSA-18 and scores of each dimension between two groups before intervention(P > 0.05).After 3 months of discharge, the scores of sleep disturbance, physical symptoms and effects on caregivers in observation group were lower than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01), while there was no statistical significance in the dimension scores of depressed mood and daytime function between the two groups(P > 0.05).At 6 months after discharge, there was no statistical significance in other dimension scores between two groups except for daytime function(P > 0.05), and the scores of other dimensions in observation group were lower than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe simplified facial muscle function training can improve sleep disturbance, physical symptoms and emotional problems in children after adenotonsillectomy, which is worthy of popularization and application in clinical nursing intervention. -
Key words:
- simplified facial muscle function training /
- adenotonsillectomy /
- child
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表 1 观察组患儿口面肌功能练习时间频率表
累积时间/d 频率 百分比/% 60 2 7.69 67 3 11.54 70 2 7.69 81 2 7.69 83 2 7.69 86 3 11.54 87 2 7.69 88 4 15.38 89 3 11.54 90 2 7.69 92 1 3.85 合计 26 100.00 
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表 2 2组患儿手术前后各时间点OSA-18总分及各维度得分比较(x±s；分)
分组 n 干预前 干预后3个月 干预后6个月 总分 观察组 26 78.86±15.65 44.27±15.13** 36.10±12.45**# 对照组 30 75.16±15.14 50.40±15.17** 48.13±15.11** t — 0.90 1.51 3.22 P — > 0.05 > 0.05 < 0.01 睡眠障碍 观察组 26 16.12±3.25 7.13±2.23** 4.81±1.71**## 对照组 30 15.87±2.56 9.25±2.12** 7.37±2.14**## t — 0.32 3.64 4.89 P — > 0.05 < 0.01 < 0.01 身体症状 观察组 26 19.45±3.37 10.55±3.89** 7.67±3.69**## 对照组 30 19.11±3.12 12.72±2.68** 12.99±3.42** t — 0.39 2.46 5.60 P — > 0.05 < 0.05 < 0.01 情绪不佳 观察组 26 12.77±3.49 9.17±3.49** 8.01±2.13** 对照组 30 11.56±3.20 9.43±3.73* 9.22±2.16* t — 1.35 0.27 2.10 P — > 0.05 > 0.05 < 0.05 白天功能 观察组 26 11.61±2.19 7.89±2.58** 7.06±2.14**## 对照组 30 10.85±2.11 7.75±2.44** 7.66±2.15** t — 1.32 0.21 1.04 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 对照顾者影响 观察组 26 18.91±3.26 9.53±2.76** 8.55±2.16** 对照组 30 17.77±2.67 11.25±2.36** 10.89±2.18** t — 1.44 2.51 4.02 P — > 0.05 < 0.05 < 0.01 q检验：与手术前比较*P < 0.05，**P < 0.01；与出院后3个月比较#P < 0.05，##P < 0.01
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